Discuție

Tratamentul chirurgical al fracturilor intraarticulare deplasate ale calcaneului permite reducerea anatomică și restabilește forma, înălțimea și alinierea. De asemenea, urmărește reducerea articulațiilor subtalară și calcaneocuboidiană pentru a obține o reducere a peretelui lateral și a tendoanelor peroneale și, de asemenea, o scădere a unghiului de declinare talară. Pacienții ar trebui să poată purta încălțăminte obișnuită, să aibă un mers normal și să rămână fără dureri pentru o perioadă de timp îndelungată.9-12 Cu peste șase decenii în urmă, Palmer și Essex-Lopresti au subliniat necesitatea reducerii acestor fracturi, fiind raportate rezultate slabe în cazul reducerii incomplete.13,14 Restabilirea articulației subtalare este, de asemenea, crucială, deoarece s-a demonstrat că raportul unghiului Bohler dintre partea lezată și partea normală este mai mic la pacienții cu rezultate nesatisfăcătoare.15

La pacienții cu leziuni facetale posterioare extinse, care ar putea avea nevoie mai târziu de o fuziune subtalară pentru osteoartrita simptomatică, reducerea primară deschisă și fixarea internă vor restabili forma și biomecanica calcaneului. Radnay și colab. au arătat rezultate funcționale mai bune și mai puține complicații ale plăgii după fuziunea subtalară în urma reducerii deschise și fixării interne, în comparație cu fuziunea pentru malunion după un tratament neoperator.16 Prin urmare, tratamentul operativ restabilește anatomia în ceea ce privește corectarea deformării varus a călcâiului, a suflării peretelui lateral și a congruenței articulației subtalare. În consecință, chiar dacă un subgrup mic de pacienți va avea nevoie de fuziune subtalară, aceștia vor avea un rezultat mai bun decât cei la care există o lățime crescută a călcâiului sau o deformare varus a călcâiului. Credem că acest lucru în sine oferă un argument puternic pentru tratamentul operator în cazurile adecvate.

În acest context, merită remarcat faptul că nu toți cei care suportă aceste fracturi intraarticulare vor dezvolta neapărat osteoartrită. Amploarea daunelor mecanice care duc la osteoartrită posttraumatică este în funcție de intensitatea impactului.17 Un impact cu energie mai mare determină o deteriorare mai mare a țesuturilor locale.18,19 În mod similar, fracturile cu energie mică au un risc mic sau chiar deloc de osteoartrită în decurs de doi ani.17 Osteoartrita posttraumatică este, de asemenea, consecința eliberării de radicali liberi din condrocite, precum și a citokinelor proinflamatorii.18,20 Studiile pe animale au arătat că acestea sunt controlate de factori genetici, care decid ce pacienți dezvoltă osteoartrită și care nu.17,21

Incidența complicațiilor țesuturilor moi, a infecției plăgii și a procedurilor de revizuire ulterioare a fost citată ca fiind unul dintre motivele pentru care tratamentul operator a căzut în dizgrație.12,22-24 Deși tratamentul conservator elimină riscurile asociate cu intervenția chirurgicală, pierderea înălțimii și a alinierii duce la malunia simptomatică.25 Extinderea peretelui lateral determină lărgirea călcâiului și impingementul subfibular al tendoanelor peroneale. Alte constatări patologice includ pierderea înălțimii care duce la reducerea dorsiflexiei gleznei și deplasarea tuberozității calcaneale care duce la malalinierea varus a piciorului posterior.25-29

Am urmat protocolul standard de mai sus timp de peste un deceniu. Planificarea noastră preoperatorie implică stabilirea unui obiectiv clar pentru fixarea operatorie, de obicei restabilirea articulației subtaliene posterioare, corectarea varusului călcâiului sau reducerea suflării peretelui lateral, sau o combinație a acestora.

În populația studiată de noi, a existat doar o singură infecție și o singură reoperație pentru metalurgia proeminentă. Aceste cifre sunt destul de scăzute în comparație cu rezultatele raportate în literatura de specialitate.6 Incidența crescută a complicațiilor țesuturilor moi la fumători, pacienți diabetici și neuropatici a fost clar demonstrată în diverse studii.30-34 Criteriile noastre de selecție stricte de excludere a fumătorilor și a pacienților cu neuropatie sau vasculopatie au jucat un rol major în reducerea riscului unor astfel de complicații. În cazul în care a existat o preocupare cu privire la piele sau la țesuturile moi, pacientul a fost ținut în spital cu ordine stricte de ridicare și împachetări cu gheață.

Rata noastră scăzută de complicații la nivelul țesuturilor moi capătă o importanță deosebită având în vedere că, în 2014, studiul britanic privind fracturile de călcâi a raportat o rată de infecție de 19 % și o intervenție chirurgicală secundară de 11 %.6 Acest studiu a fost un studiu pragmatic multicentric randomizat și controlat. S-a concluzionat că tratamentul operator nu a conferit niciun avantaj față de tratamentul neoperator pentru aceste leziuni. Mai mult decât atât, riscul de complicații ale țesuturilor moi și de reoperare a fost prea mare.

Critica majoră adusă studiului a fost reprezentată de prejudecata de selecție semnificativă.7 Dintre cei 502 pacienți considerați eligibili pentru includere, doar 30% și-au dat consimțământul de a participa. Peste jumătate (58%) din cohortă a avut o preferință pentru o formă de tratament sau alta, în funcție de natura leziunii. În total, doar 7,5% din cei 2 006 pacienți care s-au prezentat la centrele de recrutare în momentul studiului au fost înrolați. În plus, studiul a avut o durată de urmărire de numai doi ani.6 O urmărire pe termen mai lung ar putea dezvălui diferențe între grupurile operatorii și cele neoperatorii. Există dovezi că simptomele acestor fracturi ar putea dura până la doi ani sau chiar mai mult pentru a se rezolva.23

Toate fracturile de calcaneu din seria noastră au fost operate și gestionate pre și postoperator în unitatea de picior și gleznă, mai degrabă decât de către chirurgii traumatologi generaliști. Autorul principal a subliniat importanța reducerii anatomice a articulației subtalare și a suflării peretelui lateral, precum și a fixării cu plăci cu profil redus. Evoluția postoperatorie a fost, de asemenea, monitorizată îndeaproape, cu o revizuire după o săptămână pentru a verifica dacă există semne timpurii de probleme ale țesuturilor moi.

Deoarece acesta a fost un studiu de cohortă retrospectiv, acesta rămâne în urmă din punct de vedere al nivelului de dovezi. Cu toate acestea, rata noastră de complicații ale țesuturilor moi de 1,3% (1/80) și rata de reoperare timpurie de 1,3% (1/80) nu pot fi ignorate. Atribuim aceste cifre scăzute protocolului strict urmat pentru îngrijirea totală a pacienților cu aceste leziuni. Trebuie remarcat faptul că cohorta de pacienți care se prezintă cu aceste fracturi provin, în general, din clasa muncitoare tânără și sunt susținătorii familiilor lor. Ca urmare, cea mai bună îngrijire generală pentru a asigura o revenire rapidă la locul de muncă este imperativă.

.