Definiție
Proceduri care utilizează trocare
Descriere a utilizării trocarelor
Descriere a modelelor de trocare
Riscuri
Ratele de morbiditate și mortalitate

Definiție

Un trocar este un instrument chirurgical. Este un cilindru gol în care se potrivește o altă piesă numită obturator cu un capăt ascuțit sau bont. Este utilizat pentru a introduce diverse instrumente chirurgicale într-un vas de sânge sau într-o cavitate a corpului. Trocarele au fost inițial instrumente ascuțite cu trei fețe, dar acum sunt fabricate în mai multe modele cu diferite grade de ascuțire. Uneori, doar porțiunea obturatoare este denumită trocar, iar întregul aparat este denumit trocar și canulă.

Proceduri care utilizează trocarele

Trocarele pot fi utilizate pentru a introduce instrumente chirurgicale în timpul unei laparoscopii, o procedură care permite examinarea cavității peritoneale cu o tăiere minimă a peretelui corpului. Procedurile laparoscopice în care se utilizează trocarele includ histerectomia, ablația endometriozei și salpingectomia. Trocarele pot fi utilizate pentru a ajuta la introducerea unei canule intravenoase (tub flexibil) într-un vas de sânge pentru a permite administrarea de lichide sau medicamente. Trocarele pot fi, de asemenea, utilizate pe cadavrele umane în timpul procedurii de îmbălsămare pentru a ajuta la drenarea fluidelor corporale într-un proces cunoscut sub numele de aspirație.

Descriere a utilizării trocarului

Laparoscopie

Primul trocar utilizat într-o procedură laparoscopică se numește trocar primar. Un trocar primar este introdus în cavitatea peritoneală, iar porțiunea obturatoare este retrasă. Introducerea trocarului primar în cavitatea peritoneală necesită o forță suficientă pentru a penetra peretele corpului cu obturatorul, evitând în același timp deteriorarea structurilor subiacente. Este necesară o pregătire și o îndemânare corespunzătoare pentru a introduce corect trocarul primar cu o forță ghidată, cunoscută sub numele de „lovitură controlată”. Canula rămâne în locul de inserție și este utilizată ca un port de acces prin care se introduc alte instrumente. Prin intermediul canulei, un laparoscop (cameră de luat vederi) sau un alt instrument chirurgical poate fi introdus în cavitatea corporală. Odată ce laparoscopul este introdus, chirurgul poate vedea structurile interne ale corpului. Cu toate acestea, atunci când se introduce trocarul primar, de obicei se face fără a putea vedea structurile aflate chiar sub el. Prin urmare, inserția trocarului primar este uneori denumită „lovitură oarbă” Potențialul de deteriorare a organelor interne este diminuat prin umflarea cavității abdominale cu dioxid de carbon înainte de introducerea trocarului, pentru a ține peretele corpului departe de organe. Pentru fiecare procedură pot fi utilizate mai multe trocare. Laparoscopiile necesită în mod obișnuit între două și cinci trocare pentru finalizare. Introducerea fiecărui trocar comportă riscul unei leziuni care să pună în pericol viața.

Embalsamare

Trocarele sunt folosite în timpul îmbălsămării cadavrelor umane pentru a introduce tuburi pentru drenarea fluidelor corporale. După ce sângele a fost înlocuit cu substanțe chimice de îmbălsămare, trocarul este introdus și atașat la un furtun de aspirație pentru aspirare. Introducerea se face în apropierea ombilicului pentru a aspira principalele cavități ale corpului. Odată ce lichidul este drenat, trocarul este detașat de furtunul de aspirare și atașat la o sticlă de lichid de îmbălsămare a cavităților. Trocarul este apoi folosit pentru a umple

cavitățile corpului cu lichidul. Puncția trocarului este sigilată cu un dop de plastic numit buton de trocar.

Descrierea modelelor de trocare

Trocarele au evoluat de la unul sau două modele de bază la mai multe. Conform ultimei revizuiri a trocarului făcută de FDA, în 2003 existau mai mult de 100 de mărci diferite produse de mai mult de 20 de producători diferiți. Trocarele pot fi ascuțite, cu o lamă de tăiere la vârf, contondente și fără lamă, prevăzute cu un scut de protecție sau conțin o cameră minusculă pentru intrarea optică și ghidată în corp.

Trocare de tăiere

Trocarele de tăiere au fost proiectate cu vârfuri ascuțite pentru a crea o incizie în peretele corpului și pentru a facilita introducerea canulei în cavitatea peritoneală. Capetele ascuțite ale trocarului pot fi cu trei laturi și piramidale sau conice. Există mai multe tipuri de trocare tăietoare, dintre care majoritatea necesită intrarea oarbă în cavitatea peritoneală. Trocarele tăietoare necesită cea mai mică cantitate de forță pentru a fi introduse în cavitatea corporală. Cu toate acestea, ele provoacă cea mai mare cantitate de durere postchirurgicală la locul de inserție, cicatrici și, uneori, formarea de hernii. Trocarele tăietoare prezintă cel mai mare risc de deteriorare a unui vas de sânge important sau de perforare a organelor interne, cum ar fi intestinele. Trocarele tăietoare sunt asociate cu cel mai mare număr de leziuni care pun viața în pericol, în special la pacienții la care inserția trocarului este dificil de realizat.

Trocarele tăietoare cu scut

Trocarele au fost proiectate cu un scut protector retractabil care acoperă vârful ascuțit înainte și după inserția în cavitatea peritoneală. Scutul a fost adăugat la modelele de trocare în 1984, în încercarea de a proteja vasele de sânge și organele abdominale și pelviene de perforarea accidentală cu vârful trocarului. Din acest motiv, vârfurile ecranate au fost denumite inițial „trocare de siguranță”. Cu toate acestea, dacă vârful ecranat justifică sau nu termenul de „trocar de siguranță” este controversat. Atât rănile grave, cât și decesele au fost asociate cu trocarele ecranate. Conform analizelor de siguranță a trocarelor efectuate de FDA, trocarele ecranate pot avea un profil de siguranță oarecum îmbunătățit dacă sunt utilizate corespunzător. Cu toate acestea, o preocupare generală în ceea ce privește utilizarea trocarelor protejate este un sentiment greșit de siguranță din partea chirurgului, ceea ce duce la rănirea involuntară în ciuda protecției. S-a demonstrat că scutul în sine deteriorează vasele de sânge, iar trocarii protejați pot provoca totuși leziuni care pun viața în pericol. Din cauza lipsei de date care să dovedească faptul că trocarele cu scut sunt „sigure” și a îngrijorării legate de problemele descrise anterior, în 1996, FDA a cerut producătorilor să nu mai folosească termenul „trocare de siguranță” atunci când descriu un trocar cu scut.

Trocare fără lamă

Trocarele au fost, de asemenea, proiectate în diferite grade de ascuțire pentru a ajuta la prevenirea deteriorării accidentale a vaselor de sânge sau a organelor interne atunci când sunt introduse în cavitatea peritoneală. Un trocar Hasson este foarte contondent și împinge prin straturile peretelui abdominal în loc să le taie. Fibrele de țesut sunt doar separate în loc să fie tăiate și se pot repoziționa în mod natural după ce trocarul este îndepărtat. În comparație cu trocarele tăietoare, trocarele contondente necesită mai multă forță pentru a fi introduse în cavitatea peritoneală. Cu toate acestea, ele creează defecte tisulare de inserție a trocarului mai mici, care necesită mai puțin timp pentru a se vindeca, reduc incidența formării herniei, provoacă mai puține cicatrici și mai puține dureri postoperatorii la locul de inserție a trocarului. Trocarele fără lamă au fost concepute în încercarea de a minimiza leziunile legate de trocar sau perforarea structurilor interne.

Un trocar Hasson este implementat folosind tehnica Hasson „cut-down” sau „deschisă”. Trocarele Hasson au un capăt atât de bont încât pot fi introduse în cavitatea peritoneală numai după ce chirurgul face o mică incizie de 2 până la 3 cm prin care să împingă trocarul (de aici și termenul de tehnică „cut-down”). Chirurgul poate vedea zona prin care pătrunde trocarul și, astfel, procedura nu necesită o inserție oarbă (de aici și termenul de tehnică „deschisă”). Trocarul Hasson poate fi apoi utilizat împreună cu retractoarele pentru a introduce alte instrumente, cum ar fi un laparoscop, în cavitatea corporală. Tehnica Hasson oferă avantajul față de trocarele tăietoare tradiționale de a fi o tehnică deschisă (spre deosebire de cea oarbă) și, astfel, poate minimiza și mai mult riscul pentru vasele de sânge și organele interne. Dacă tehnica Hasson a reușit sau nu ca atare este o chestiune controversată, studiile fiind în special divergente cu privire la existența unui avantaj real în ceea ce privește lezarea organelor. Unele tipuri de trocari contondenți au expansiune radială la intrarea în cavitatea abdominală pentru a ridica peretele abdominal și a-l îndepărta de structurile interne. Este, de asemenea, controversat dacă acest design de trocar conferă marje de siguranță mai mari și reduce riscul de rănire.

Trocare optice

Care dintre trocarele discutate până acum oferă doar acces orb în cavitatea peritoneală, ceea ce poate duce la leziuni involuntare, care pun viața în pericol. În 1994, au fost dezvoltate trocare care au o mică „fereastră” de vizualizare poziționată la vârful lor pentru un laparoscop. Acest model de trocar permite chirurgului să observe introducerea primară a trocarului prin laparoscop și elimină necesitatea unei puncții inițiale oarbe. Chirurgul poate vedea efectiv fiecare strat de țesut care este penetrat de dispozitivul trocar, precum și cavitatea abdominală și structurile interne subiacente. Deși acest design reprezintă o îmbunătățire față de trocarele cu inserție oarbă, încă sunt raportate leziuni cu trocarele optice.

Riscuri

Utilizarea trocarului este asociată cu riscul de leziuni care mă amenință. Leziunile apar cel mai frecvent în timpul inserției inițiale a trocarului primar, adesea o inserție oarbă a trocarului înainte ca laparoscopul să poată fi introdus. Riscul este ca forța aplicată pentru a penetra peretele abdominal să propulseze accidental trocarul într-un vas de sânge sau să înțepe un organ intern, cum ar fi intestinul gros. Se pot produce hemoragii ale vaselor de sânge sau infecții bacteriene care pun viața în pericol. Fiecare pacient și circumstanță necesită o cantitate diferită de forță care trebuie aplicată pentru introducerea trocarului. Este nevoie de îndemânare și experiență din partea chirurgului pentru a introduce trocarul cu suficientă forță pentru a pătrunde în cavitatea abdominală, menținând în același timp un control suficient pentru a opri mișcarea trocarului odată ce peretele abdominal a fost traversat. Marja de siguranță între forța necesară pentru introducerea trocarului și rănirea trocarului este foarte mică, în special în cazul copiilor și al adulților mici și subțiri. Trocarele contondente necesită mai multă forță pentru inserție decât trocarele tăietoare. În ciuda marginilor contondente ale acestor trocare, forța suplimentară necesară pentru penetrare contribuie la riscul de propulsare a trocarului în intestine și de rănire a acestora. În plus, cu cât un trocar este mai mare, cu atât mai mare este riscul de rănire a pacientului. Pentru fiecare pacient, chirurgii folosesc cel mai mic trocar posibil.

Pacienții care au suferit anterior o intervenție chirurgicală abdominală au un risc mai mare de rănire a trocarului. După o intervenție chirurgicală abdominală, organele interne și alte structuri ale cavității abdominale dezvoltă uneori țesut cicatricial care le face să adere la peretele abdominal. Dacă structurile interne sunt atașate de locul de intrare a trocarului, chiar și umplerea abdomenului cu dioxid de carbon gazos nu este suficientă pentru a le ține departe de calea de rănire la introducerea primară a trocarului. Din acest motiv, trocarele cu inserție oarbă nu trebuie utilizate la pacienții cu antecedente de chirurgie abdominală. Dacă intervenția chirurgicală la nivelul abdomenului inferior este inclusă în istoricul pacientului, există o locație care poate fi utilizată în siguranță pentru introducerea trocarului, cunoscută sub numele de Palmer’s Point. Palmer’s Point este situat în cadranul superior stâng al abdomenului și, de obicei, nu conține structuri interne care pot fi lezate la introducerea trocarului.

Ratele de morbiditate și mortalitate

Cele mai frecvente tipuri de leziuni ale trocarului sunt leziunile vaselor de sânge care duc la hemoragie și leziunile intestinale care duc la infecție peritoneală. Morbiditatea și mortalitatea leziunilor legate de trocar crește atunci când nu sunt depistate la timp. O întârziere în recunoașterea sau tratarea leziunilor de trocar poate fi fatală pentru pacient. Leziunile apar cel mai frecvent la introducerea trocarului primar, care poate fi etapa din laparoscopie asociată cu cel mai mare risc.

Utilizarea trocarului necesită o pregătire amplă, experiență, îndemânare manuală, forță musculară, control și cunoașterea riscurilor asociate pentru fiecare tip de pacient. Morbiditatea și mortalitatea se datorează unei combinații între nivelul de îndemânare al chirurgului, tipul de trocar și factorii de risc bazați pe pacient. Fie din partea pacientului, fie din partea medicului, nerecunoașterea în timp util a simptomelor de leziune contribuie în mare măsură la morbiditatea și mortalitatea cauzate de utilizarea trocarului.

Factori de risc pe bază de pacient pentru rănire la inserția oarbă a trocarului

• Chirurgie abdominală anterioară
• Copii
• Copii mici, tip de corp subțire
• Alterații ale pielii abdomenului datorate sarcinilor multiple
• Musculatura abdominală atrofiată

Alternative la procedurile cu inserție oarbă a trocarului

• Laparotomie
• Tehnica deschisă a lui Hasson
• Radio-cu expansiune radială și trocare cu acces optic

TERMENI CHEIE

Atrofie- Depășirea țesuturilor corpului.

Cadavru- Un cadavru.

Canulă- Un tub introdus într-o cavitate a corpului.

Ablația endometriozei- Procedeu de îndepărtare a țesutului endometrial din depunerea pe structurile din cavitatea abdominală.

Embalsamare- Procedeu de tratare a unui cadavru cu substanțe chimice pentru a-l proteja de descompunere.

Hemoragie- Pierdere excesivă de sânge prin pereții vaselor de sânge.

Hernia- Proeminența unei structuri prin țesuturile care o conțin în mod normal.

Histerectomie- Îndepărtarea uterului.

Laparoscop- Cameră minusculă introdusă în corp și utilizată în proceduri chirurgicale numite laparoscopii.

Laparoscopie- Un tip de intervenție chirurgicală minim invazivă efectuată în cavitatea peritoneală.

Laparotomie- Incizie în zona lombară.

Morbiditate- O stare de boală sau de suferință.

Obturator- Orice structură care astupă o deschidere. Un obturator de trocar are un vârf folosit pentru a penetra peretele corpului în timp ce este ținut în canula aparatului trocar.

Cavitate peritoneală- Parte a cavității abdominale care conține multe organe.

Retractor- Unealtă chirurgicală folosită pentru a ține structurile la distanță de câmpul chirurgical.

Salpingectomie- Îndepărtarea trompei uterine.

• Utilizarea punctului Palmer pentru introducerea trocarului (pentru pacientele cu antecedente de chirurgie abdominală anterioară)

Semne și simptome potențiale de hemoragie internă în cavitatea abdominală

• Anemie, oboseală, și paloare
• Subțire.febră de grad scăzut
• Frecvență cardiacă crescută
• Presiune arterială scăzută
• Dureri de umăr
• Vârtej
• Senzație de leșin
• Nevacuare
• Lipsă de poftă de mâncare

Semne și simptome potențiale ale unei leziuni intestinale netratate

• Adomeniul sensibil
• Dureri
• Febră și frisoane
• Pierderea poftei de mâncare
• Nausee și vărsături
• Răsuflarea crescută
• Răsuflarea crescută
• Răsuflarea crescută
• Răsuflarea scăzută a tensiunii arteriale
• Diminuarea producției de urină
• Incapacitatea de a elimina gaze sau fecale

.