Mätning av psykisk hälsa har ofta ansetts vara svårare än mätning av andra typer av hälsa. Detta beror delvis på psykiatrins begränsade tillgång till objektiva biologiska tester och varierande diagnostiska riktlinjer, tillsammans med interkulturella skillnader i upplevelsen av psykisk hälsa och komplexa sociala och psykologiska störfaktorer. Det är dock möjligt – och önskvärt – att mäta psykisk hälsa inom forskningen om byggd miljö. Det är på detta sätt som stadsplaneringens och stadsbyggnadens inverkan på den psykiska hälsan kan påvisas och förstås.
MÖJLIGHETER FÖR ATT MÄTA MENTAL HÄLSA
Samla in befintliga uppgifter:
Många resultat inom forskningen om mental hälsa behöver inte nödvändigtvis verktyg för att bedömas. Allt större datamängder och data kopplade till sjukhusjournaler eller sociala medier innebär att andra indikatorer på psykisk hälsa, t.ex. diagnoser, demografiska uppgifter, hälsohistoria, receptinformation, remisser, psykologbesök eller polisjournaler, kan användas och kan vara användbara för platsspecifika studier. Dessutom används regelbundet deltagarnas självrapportering av eventuella egna psykiatriska diagnoser eller psykiatriska mediciner i stället för specifika bedömningsverktyg. Det är viktigt att bedöma om den information man behöver redan finns, eller om det är viktigt att anstränga sig och tänka på att samla in nya uppgifter.
Biologiska mätningar:
Vidare vissa ”biologiska” tester finns tillgängliga och används ganska ofta inom psykiatrisk forskning, framför allt EEG-övervakning av hjärnvågor eller salivkortisol som proxymått för stressnivåer, men de är mindre användbara för att studera de flesta psykiska sjukdomstillstånd.
Diagnostisk intervju:
Guldstandarden, den diagnostiska, definitiva bedömningen av en persons psykiska hälsa kommer från en rigorös psykiatrisk intervju av utbildade kliniker, i de flesta länder en psykiater eller klinisk psykolog. Dessa diagnostiska intervjuer kan ta upp till ett par timmar att genomföra och inbegriper flera lager av frågor och tester för vitt skilda symtom på psykisk hälsa. Forskning om stadsplanering lämpar sig dock till största delen för att undersöka effekterna av miljöexponering på stora befolkningsgrupper. Det är därför troligen omöjligt att en studie skulle kunna anställa psykiatriker eller psykologer för att bedöma väldigt många människor på detta sätt.
Varumärken för bedömning av screening:
I ljuset av de utmaningar såsom skala, tid och resurser som är förknippade med att genomföra rigorösa psykiatriska intervjuer för stora populationer har screeningverktyg utvecklats i syfte att på ett mycket effektivare sätt bedöma specifika komponenter av människors psykiska hälsa med nästan lika stor noggrannhet som diagnostiska intervjuer. Dessa verktyg har ofta formen av mycket kortare intervjuer, som kan genomföras av vem som helst på ett kompetent sätt efter bara några få sessioner med särskild utbildning. I allt större utsträckning levereras även frågeformulär som fylls i själv till personer i ett visst geografiskt område eller i en viss demografisk grupp av intresse, som sedan returneras till intervjuarna per post eller samlas in. Dessa verktyg kan också bidra till att generera en kontinuerlig variabel i stället för diskreta kliniska diagnoser.
Detta dokument sammanställer ett antal allmänt använda och validerade psykiatriska screeningverktyg, grupperade efter typ av resultat. Dessa mått har särskilt valts ut på grund av:
- Potentiell tillämpbarhet för skalbar forskning om psykisk hälsa på befolkningsnivå
- Hur vanligt de används inom aktuell psykiatrisk litteratur
- Lämplighet för att producera översättbara resultat mellan populationer.
I slutet presenterar vi några fallstudier som beskriver tillämpningen av några av dessa verktyg i byggda miljöer.
Hur man ska börja med att mäta resultat av psykisk hälsa
1. Identifiera de resultat du behöver mäta för att bevisa din hypotes
Det är viktigt att identifiera det lämpligaste resultatet för en hypotes, och det bör alltid föregå valet av ett tillhörande bedömningsverktyg. Det avsedda utfallet av intresse kan vara kliniskt: fall av depression, ångest, schizofreni i ett område. Det kan också vara ett socialt fenomen: rapporterar personer som bor i grönare områden större socialt stöd?
2. Använd internationella standarder för att definiera psykiska sjukdomar
Mental hälsa är komplexa begrepp att mäta. Två internationella standarder för att vägleda diagnosen av psykiska sjukdomar har dock fastställts: av WHO, International Classification of Disease version 10 (ICD-10), och separat av APA, Diagnostic Statistical Manual version 5 (DSM-V). För att ta depression som exempel fokuserar båda systemen alltid på liknande symtom: lågt humör, brist på intresse, aptit, sömn eller beteendeförändringar bland annat. Men en större betoning av vissa egenskaper eller subtila skillnader mellan symtomen i dessa system visar på svårigheten med att mäta psykisk hälsa. Det finns en lätt oenighet mellan vad som utgör psykisk sjukdom, eftersom psykologiska och beteendemässiga egenskaper är svåra att begreppsliggöra och mäta.
3. Åta sig att använda ett redan befintligt screeningverktyg
Det krävs mycket arbete för att utforma ett enda verktyg för bedömning av psykisk hälsa.
Det krävs stor noggrannhet när man skapar ett verktyg som syftar till att replikera psykiatrisk bedömning så nära som möjligt. Det är alltid lättare att använda ett redan befintligt och validerat bedömningsverktyg än att utforma ett eget, och det möjliggör jämförelser av resultat och därmed den jämförande effekten av olika projekt.
Denna kunskapsöversikt innehåller en förteckning över allmänt använda verktyg som har validerats i stor utsträckning i olika sammanhang och som rimligen kan användas inom forskningen för att bedöma psykisk hälsa och dess associerade faktorer mot byggda miljöfaktorer. Detta är inte på något sätt en slutgiltig förteckning över verktyg: vissa uppdateras, nya verktyg utvecklas för att möta de mest aktuella forskningstrenderna och andra anpassas eller valideras för ett nytt ändamål.
Anmärkningar: Ett antal av dessa verktyg är upphovsrättsligt skyddade och det är viktigt att man i dessa fall kontaktar verktygsutvecklarna innan de används. Ofta avstår man från upphovsrättsavgifter om konstruktören så önskar.
Men även om det finns mer subtila skillnader mellan de olika bedömningsverktygen syftar den här korta vägledningen endast till att styra forskarna mot rätt område för ytterligare självstudier av dessa bedömningsverktyg och att belysa några lämpliga frågor som man bör ställa sig själv innan man väljer lämplig mätning för sitt arbete.
Utmaningar vid utformning av screeningverktyg
Det finns ofta en frestelse att utforma screeningverktyg för att passa enskilda projekt.Detta var verkligen fallet med social isolering. År 2017 identifierades i en systematisk genomgång 109 olika mätverktyg för social isolering som används i hälsolitteraturen (Cordier, 2017). Den största variationen mellan dessa mått var vad utformarna av varje mått ansåg vara en beståndsdel av social isolering. Faktorer som deltagande, samhörighet och medborgarskap kan rimligen alla bedömas inom ramen för en bedömning av social isolering, men utformare av olika verktyg kan ställa frågor på olika sätt, eller hoppa över faktorer, i enlighet med sin speciella tolkning av hur social isolering ska mätas. Vi kan därför se hur olika mått kan ge varierande – om än relativt likartade i vid bemärkelse – bedömningar av en psykosocial konstruktion. I rimlig utsträckning gäller detta även för psykisk hälsa, även om de flesta länder och institutioner numera bara erkänner ett begränsat antal diagnostiska standarder.
Svårigheten med att utforma ett användbart screeningverktyg är att komma så nära en diagnos som möjligt, genom att identifiera symtom och avlägsna andra diagnoser, med så få frågor som möjligt, på ett sätt som är lättast att administrera, med minsta möjliga etiska implikationer, för en så demografiskt eller kulturellt varierad publik som möjligt. Olika verktyg klarar av att göra alla dessa saker i olika grad, och här, tillsammans med praktiska och administrativa konsekvenser, ligger styrkorna hos vissa verktyg jämfört med andra. Williams och medarbetare granskade de 16 vanligaste verktygen för identifiering av depression i primärvården i sin artikel från 2002 och framhöll att frågeformulären varierade mellan 1 och 30 frågor och att handläggningstiderna varade från några sekunder till 10 minuter.
VÄLJA ETT VERKTYG FÖR ATT MÄTA UTFALLET AV VAL
Att välja ett lämpligt verktyg för en viss situation kan vara en komplicerad process. Även om det på ytan kan tyckas att de båda verktygen är ganska lika varandra har de alla mycket mer subtila styrkor och svagheter i sig själva och när de tillämpas i olika situationer. Nedan följer en sammanställd lista över de vanligaste screeningverktygen tillsammans med några enkla överväganden. Denna resurs är inte avsedd att vara fullständig och inte heller att gå in på specifika detaljerade psykometriska styrkor och svagheter hos ett visst mått jämfört med ett annat, även om ytterligare läsning och referenser har angetts för att underlätta detta.
Fråga dig själv:
Vad försöker du mäta?
G GHQ-9-verktyget, till exempel, som fångar upp ”psykologisk nöd” kommer att vara känsligt för en deltagare med depression, men ett mer specifikt verktyg för depressionsscreening kan ge större specificitet, tillförlitlighet och validitet. Har ni för avsikt att identifiera fall, screena för dem som riskerar att utveckla sjukdomen eller övervaka utvecklingen av ett känt fall? Diagnostiska verktyg bedömer kliniska symtom och används vanligtvis av kliniker för att ställa en diagnos. Screeningverktyg kan å andra sidan inte användas för att identifiera ett fall från ett icke-fall, men genom att identifiera proxyindikatorer för det psykiska hälsotillståndet skapas en kontinuerlig variabel för sannolikheten för eller svårighetsgraden av en psykisk störning. Slutligen används bedömningar av allvarlighetsgraden ofta för att spåra förändringar i en sjukdom eller svar på behandling när en diagnos har ställts.
Varför försöker ni mäta detta?
Om syftet med studien är att tillhandahålla jämförelser mellan fall eller över tid kan det helt klart vara värt att använda samma verktyg. På samma sätt är dålig homogenitet mellan mätverktygen ett problem för metaanalyser på området, att välja ett verktyg som tidigare har använts i liknande studier kan vara till fördel.
Vilka resurser har du?
Vilka kompetenser kan ni använda er av, vilka medel har ni för att administrera intervjuer, skicka ut enkäter, betala för ett verktygs upphovsrätt, transkribera intervjuer eller digitalisera enkäter och utbilda verktygsadministratörer.
Population
Studier av populationer på tusentals personer som är spridda över flera platser kan lämpar sig bättre för ett screeningverktyg som använder sig av självutfyllda postenkäter. Omvänt kan kvalitativt arbete med en liten delpopulation lämpar sig för djupintervjuer. Interkulturella variationer inom psykiatrin är också viktiga: Vilket språk talar din befolkning och vilka uppfattningar har de om psykisk hälsa? Sådana metoder har metodologiska för- och nackdelar; svarsfrekvensen för postenkäter överstiger till exempel ofta inte 10 %, och den befolkning som fyller i dessa enkäter representerar sannolikt oproportionerligt ofta de minst utsatta och mest välutbildade i samhället. Många av verktygen kan verka mycket likartade – ett viktigt skäl för att välja ett verktyg framför ett annat är att verktyget, och eventuella gränsvärden för poäng som det kan rekommendera, har validerats i din undersökningspopulation. Har verktyget validerats på det språket och för den här kulturen, har det visat sig vara fördomsfritt mot kulturspecifika tendenser i symptomatologin?
Etiska överväganden
Vissa åtgärder kräver en anamnes från en släkting, andra kan ställa frågor som kan vara upprörande för vissa deltagare och som kräver att de minns upprörande händelser.
Praktiska utmaningar
Har din population kognitiva funktionsnedsättningar eller annan psykisk eller fysisk samsjuklighet som skulle begränsa möjligheten att använda en datainsamlingsmetod framför en annan? Finns det någonstans där man kan genomföra intervjuer i avskildhet? Krävs det i din studie att den person som administrerar verktyget är blindad?