Symtom

Som man kan förvänta sig är symtomen på pares främst de som beror på glottisk insufficiens, även när båda sidorna av struphuvudet är drabbade. Detta beror på att det är sällsynt att paresen är så tät att den försämrar abduktionen i sådan utsträckning att luftvägarna blir meningsfullt trånga. Å andra sidan påverkas den fonatoriska glottiska funktionen av även milda brister i den neurala inmatningen. Även när den glottiska stängningen verkar grovt sett adekvat kan asymmetrier i stämbandsspänningen påverka tonhöjd, röststyrka och högintensiv eller lågintensiv fonation.

Hosighet är det vanligaste klagomålet hos patienter med stämbandspares. Förutom grov röstkvalitet kan patienterna klaga på andfådd röst, andfåddhet under röstning, ökad fonatorisk ansträngning, svårigheter att tala över bakgrundsljud eller att höras på avstånd samt att rösten bleknar vid användning och tonhöjdsbegränsningar . Symtomen kan förekomma endast i ogynnsamma akustiska miljöer, t.ex. när man undervisar en klass eller när man talar utomhus. Symtomen blir vanligen mer uttalade under dagens lopp när kompensationsmekanismerna tröttnar ut. Liksom vid idiopatisk stämbandsförlamning är det inte ovanligt att symtomen börjar efter en infektion i de övre luftvägarna. Även om vi i denna artikel främst behandlar pareser i larynxmotoriska nerver, finns det ingen anledning att anta att sensoriska pareser inte också kan förekomma, med tydliga symtom, antingen separat eller parallellt. Metoder för sensorisk testning av larynx, särskilt med avseende på överkänslighet eller dysestesi, är fortfarande rudimentära eller saknas, vilket gör det svårt att beskriva dem. Globuskänsla, kronisk hosta och laryngospasm har alla tillskrivits laryngeal sensorisk neuropati . Åtminstone när det gäller hosta har viss framgång uppnåtts genom empirisk behandling med neuromodulerande läkemedel, vilket ger trovärdighet åt sådana spekulationer. Laryngeal neuropati har också antagits bidra till ett helt spektrum av rörelseavvikelser i struphuvudet, inklusive paradoxala stämbandsrörelser, paroxysmal stämbandsdysfunktion och det så kallade irritabla larynxsyndromet. Att sortera bland denna dåligt definierade samling av diagnoser och beskrivningar har blivit en utmaning på grund av viktiga tvetydigheter och motsägelser i den nuvarande terminologin, och ligger utanför ramen för den här översynen.

Signaler: Laryngoskopi

Det är ingen större överdrift att säga att en bestämd observatör kan hitta tecken på pares i praktiskt taget varje larynx. Till skillnad från system som t.ex. de extraokulära musklerna hos människor, där diskoordination medför en funktionell nackdel, är det troligt att det finns en viss evolutionär tolerans för asymmetri i stämbandsrörelsen. Så länge som den glottiska stängningen är adekvat och snabb, har abduktions- eller adduktionsförskjutningar förmodligen ingen inverkan på skyddet av luftvägarna. Mycket asymmetri i stämbandsrörelsen är därför troligen utan klinisk betydelse. Ändå kan den också vara det enda kliniska tecknet på pares.

Området diskuteras vanligen på grundval av expertutlåtanden; det är först på senare tid som det har blivit föremål för en kritisk undersökning. Som ofta sker i avsaknad av bevis är åsikterna starkt förankrade. I allmänhet anses stämbandshypomobilitet och glottisk insufficiens vanligen vara de vanligaste tecknen på motorisk pares. I praktiken kan sådana tecken vara svåra att urskilja på grund av sin subtilitet, och ännu svårare för praktiker att komma överens om. Höjdmissanpassning är kanske det främsta exemplet på ett sådant tecken, som ofta åberopas men sällan är samstämmigt. ”Böjning” är en särskilt oprecis, i huvudsak beskrivande term som hänvisar till en konkavitet i det membranösa stämlocket som kan bero på hypotoni eller atrofi, det sistnämnda inte nödvändigtvis neurogent. Det används ibland till och med som en diagnos, men är förmodligen bäst att undvika helt och hållet på grund av dess tvetydighet.

Fleischer et al. har påpekat att observation av arytenoidrörelse kan vara vilseledande och har betonat vikten av att observera vokalprocessen och det membranösa stämlocket i sig självt. Däremot har Sufyan et al. presenterat ett välgrundat argument för att observera arytenoidrotation som ett tecken på lateral cricoarytenoidpares särskilt. Genom att använda ett systematiskt tillvägagångssätt för utvärdering visade sig deras observationer ha hög tillförlitlighet mellan bedömare. Rubin et al. har beskrivit användningen av repetitiva fonatoriska uppgifter under undersökningen för att trötta ut otillräckligt innerverad muskulatur för att accentuera stämbandshypomobilitet. Carroll et al. har formellt beskrivit en metod som används av många för att uppskatta glottisk insufficiens med hjälp av en analys bild för bild av den glottala cykeln som registreras vid stroboskopi. Belafsky et al. har påpekat att supraglottisk hyperfunktion är ett tecken på underliggande glottisk insufficiens och bör i sig självt väcka frågan om pares, särskilt när den är asymmetrisk. Denna funktion är särskilt användbar i klinisk praxis eftersom den är tydligare än många andra.

Strobovideolaryngoskopi erbjuder ett sätt att bedöma egenskaperna hos stämbandsvibrationer utöver grova rörelser. Eftersom dessa återspeglar skillnader i den underliggande stämbandsspänningen förväntas de vara mer känsliga för förekomsten av lindrig pares. En fallrapport tyder på en liknande potential för höghastighetsavbildning . Vibrationsasymmetri – inklusive skillnader i fas och amplitud – har visat sig korrelera väl med förekomsten av elektromyografiska avvikelser, men expertdomare hade dåliga resultat i sina försök att identifiera paresens sida på grundval av asymmetrin .

Superior laryngeal nerv paresis och paralys diskuteras ofta som en separat undergrupp, förmodligen med liten motivering med tanke på den etablerade variabiliteten i laryngeal neuropati, utom vid kirurgisk skada. Den har varit föremål för den enda experimentella in vivo-studien på detta område. Roy et al. delade ut undersökningar av personer med lidokaininducerad och elektromyografiskt verifierad palpation av den övre larynxnerven till blinda observatörer. Det enda tillförlitliga tecknet visade sig vara avvikelse av epiglottis petiole till paresens sida under hög fonation, ett tecken som aldrig tidigare förespråkats av ens den mest övertygade praktiker, och som definitivt inte används kliniskt. Dess kliniska användbarhet väntar på ytterligare studier, och Roy et al:s arbete påminner oss om att vara försiktiga i våra antaganden, och kanske framför allt att förbli ödmjuka.

Innan vi lämnar ämnet laryngoskopi är det värt att komma ihåg att pares kan vara orsaken till andra patologiska fynd i struphuvudet. Två grupper har pekat på sambandet mellan kontaktlesioner och underliggande glottisk insufficiens från pares . Koufman och Belafsky har föreslagit att pseudocystor – diffusformiga, genomskinliga lesioner i vibrationsgränsen – alltid är en följd av underliggande pares. Den antagna mekanismen är ett ökat skjuvningsskador till följd av ansträngande stängning av glotten. Även om denna förklaring är intressant är den problematisk, eftersom den inte på ett enkelt sätt förklarar varför dessa lesioner är så vanligt förekommande hos kvinnor, inte heller varför lesionen är så gott som universell och ensidig (trauma vid ansträngande stängning av glotten antas ske bilateralt) och inte heller det faktum att de flesta av dessa lesioner inte återkommer efter kirurgiskt avlägsnande. Dessutom avslöjar även en tillfällig reflektion att sådana lesioner nästan aldrig ses i fall av ren förlamning, även när den glottiska stängningen är adekvat, som efter spontan förbättring eller medialisering. Trots dessa problem kan den uppmärksamme undersökaren ändå använda närvaron av sådana lesioner för att rikta sin uppmärksamhet mot möjligheten av en underliggande pares.

Elektromyografi

Nästan alla författare som har behandlat ämnet pares har anmärkt på diskrepansen mellan kliniska observationer och elektromyografiska fynd . I en serie hade ungefär en av fyra patienter elektromyografiska fynd som inte förutsågs av den endoskopiska undersökaren; i en annan serie var förekomsten av oväntade fynd ännu högre – ungefär 40 % . Förekomsten av oskyldiga asymmetrier i larynxrörelsen, som jag tidigare nämnt, är utan tvekan en störande faktor även här.

Ofta avfärdas larynxelektromyografi som subjektiv, men den kan vara mindre subjektiv än laryngoskopi och stroboskopi när det gäller neuralkompromiss. Fynd av fibrilleringar, positiva skarpa vågor eller polyfasiska aktionspotentialer för motoriska enheter är klara och otvetydiga tecken på neurologisk nedsättning, antingen ny eller gammal. Vid pares är sådana klart onormala fynd tyvärr inte alltid närvarande eller urskiljbara mot signalen av bevarad muskelaktivitet. Det kan bara förekomma minskad rekrytering av i övrigt normalt verkande aktionspotentialer från motoriska enheter. Eftersom denna relativa förändring kan vara liten och efterliknas av ofullständig muskelaktivering eller suboptimal nålplacering, måste läkaren göra en bedömning och – oundvikligen – begå misstag. En annan egenskap är kanske av ännu större betydelse: det maximala störningsmönstret i strimmig muskel är vanligtvis närvarande vid endast 30 % av den maximala isometriska kontraktionen, vilket gör det möjligt att även ganska omfattande pareser helt kan förbises av elektromyografin. Även om dess specificitet för stämbandspares är troligen hög, är dess känslighet säkerligen mindre, och potentiellt mycket lägre än vad vi misstänker. Även om elektromyografi kan ge information som laryngoskopi inte kan ge, är det inte uppenbart att det är ett mer exakt verktyg än laryngoskopi eller stroboskopi, och det finns kanske inte mycket grund för att betrakta det som den gyllene standarden för att diagnostisera stämbandspareser, vilket väldigt många studier gör.

Behandling

I publicerade rapporter har patienter med stämbandsparesis rapporterats svara på steroider och antivirala medel, röstterapi, injektionsförstärkning och unilateral eller bilateral medialization laryngoplasty. Eftersom stämlocket behåller en betydande rörelse är förfaranden som kräver immobilisering av arytenoid, såsom arytenoidadduktion, inte användbara. Av liknande skäl är reinnervation dåligt lämpad för diagnosen, eftersom reinnervation inte ens i fall av fullständig förlamning kan återställa rörelsen utöver den nivå till vilken den vanligen är bevarad vid pares till att börja med.

Med tanke på de diagnostiska svårigheter som undersökts här är det värt att belysa användningen av behandling för diagnosen. Den förnyade tillgången till injektionsaugmentation med låg morbiditet på mottagningen, som möjliggjorts genom tillkomsten av förbättrad synlighet från distal-chip-endoskop och mer förlåtande injicerbara material, har gjort det möjligt att överväga ett behandlingsförsök även hos patienter där diagnosen inte är säker . Symtomatisk förbättring efter injektionsförstärkning bekräftar diagnosen mer direkt än vare sig laryngoskopi eller elektromyografi. Även om det kanske är mindre elegant än diagnos genom dessa två metoder, ger det också ett direkt svar på den mycket praktiska frågan: ”Kommer augmentation att hjälpa den här patientens symtom?” Därför kan försök med injektionsförstärkning vara det mest tillförlitliga och praktiska sättet att utreda diagnosen vokalveckspares idag.