Klassificering av njurcystiska sjukdomar

Den genetiska bakgrunden till vissa cystiska sjukdomar är känd, med både barn- och vuxen debut av sjukdomen. Ett allmänt klassificeringssystem är följande:

• Pediatrisk debut

  • Autosomal recessiv polycystisk njursjukdom (ARPKD)

    • Stort. njurar

    • Kortikala cystor

    • PKHD-genen kodar för fibrocystin

  • Nephronophthisis

    • Små njurar

    • Corticomedullära cystor

    • NPHP-genen kodar för nefrocystin

  • Multicystisk njurdysplasi

    • Variabelt stora njurar

    • Variabelt stora cystor, heterologiska vävnader

    • Ingen specifik genfel

• Anfall i vuxen ålder

  • Autosomalt dominerande polycystisk njursjukdom (ADPKD)

    Stora njurar

    • Stora cystor överallt

    • PKD1- och PKD2-gener kodar för polycystin

  • Medullär svampnjure

    • Normal storlek på njurarna

    • Medullär cysta

    • Ingen genetisk defekt identifierad

  • Medullär cystisk sjukdom

    • Små njurar

    • Corticomedullär cystor

    • MCKD-genmutationer

Autosomal recessiv polycystisk njursjukdom (ARPKD)

Detta tillstånd nedärvs i ett autosomalt recessivt mönster, vilket ger en 25-procentig återfallsrisk för föräldrar som får barn. Njurarna påverkas bilateralt, vilket gör att man i livmodern vanligtvis får oligohydramnios på grund av dålig njurfunktion och underlåtenhet att bilda betydande mängder fosterurin. Det mest betydelsefulla resultatet av oligohydramnios är lunghypoplasi, så att nyfödda barn inte har tillräcklig lungkapacitet för att överleva, oavsett försök att behandla njursvikt.

Gross sett är njurarna markant förstorade och tenderar att fylla retroperitoneum och förskjuta bukinnehåll. Njurarna tenderar att vara symmetriskt förstorade. Cystorna är ganska små och enhetliga, kanske 1 till 2 mm i genomsnitt. Mikroskopiskt sett är det karakteristiska fyndet i den senare tredje trimestern cystisk förändring med cystorna långsträckta och radiellt arrangerade. De få kvarvarande glomeruli är inte involverade av cystorna, och det mellanliggande parenkymet är inte förhöjt. I den andra trimestern är cystorna kanske inte lika välutvecklade.

ARPKD beror på mutationer i PKHD1-genen som kodar för ett membranassocierat receptorliknande protein som kallas fibrocystin. Detta protein är involverat i ciliär signalering som krävs för reglering av proliferation och differentiering av epitelceller i njurar och gallvägar. Avvikelser leder till dilatation av njurarnas samlingsgångar. I levern sker en utvidgning av portalgångarna från duktalplattemissbildning med ökat antal dilaterade gallgångar i expanderad fibrös bindväv, så kallad medfödd leverfibros.

I fall av ARPKD där en mutation i fibrocystin-genen leder till mindre allvarliga defekter, kan tillräckligt med njurfunktion finnas kvar för överlevnad. I dessa fall blir de hepatiska avvikelserna med tiden mer framträdande. Det finns mer fibros och dilatation av gallgångarna kan bli synliga vid bildundersökningar. I vuxen ålder är även vissa makroskopiska levercystor möjliga, men då är fibrosen den mest framträdande komponenten.

1. Normala fosternjurar, grovt
2. Normala fosternjurar, lågeffektmikroskopiskt
3. ARPKD in situ, grovt
4. ARPKD, snittyta, grovt
5. ARPKD in situ, grovt
6. ARPKD, cut surface, gross
7. ARPKD, low power microscopic
8. Kongential hepatisk fibros i levern, high power microscopic

Multicystic Renal Dysplasia

Detta tillstånd har ett sporadiskt ärftlighetsmönster. Det är kanske den vanligaste formen av ärftlig cystisk njursjukdom. Det beror på onormal differentiering av den metanefriska parenkymet under den embryologiska utvecklingen av njuren. I många fall kan den dock vara unilateral, vilket gör att den drabbade personen överlever, eftersom en njure är mer än tillräcklig för att upprätthålla livet. Faktum är att vid avsaknad av en funktionell njure från födseln genomgår den andra njuren en kompensatorisk hyperplasi och kan nå en storlek som liknar den kombinerade vikten av två njurar (400 till 500 gram).

Multicystisk njurdysplasi benämndes ”typ II” i Potter-klassifikationen. Det finns två huvudsakliga undergrupper. Om den drabbade njuren är stor benämns den ”typ IIa”. Om den drabbade njuren är ganska liten kan den benämnas ”hypodysplasi” eller ”typ IIb”. Olika kombinationer är möjliga, så att endast en njure eller en del av en njure kan vara drabbad och vara antingen större eller mindre; båda de drabbade njurarna kan vara stora eller båda kan vara små, eller en kan vara större och den andra liten. Det är ganska vanligt att asymmetri förekommer.

Gross sett är cystorna av varierande storlek, från 1 mm till 1 cm, och fyllda med klar vätska. Mikroskopiskt finns det få igenkännbara glomeruli och tubuli, och de återstående glomeruli påverkas inte av den cystiska förändringen. Kännetecknande för njurdysplasi är förekomsten av ”primitiva kanaler” som kantas av kuboidalt till kolonnformigt epitel och omges av ett kollagenskt stroma. Detta ökade stroma kan innehålla små öar av brosk. Levern kommer inte att visa medfödd leverfibros.

Multicystisk njurdysplasi är ofta det enda fyndet, men den kan förekomma i kombination med andra anomalier och vara en del av ett syndrom (t.ex. Meckel-Grubers syndrom), i vilket fall återfallsrisken definieras av syndromet. Om sjukdomen är bilateral finns de problem som är förknippade med oligohydramnios, och lunghypoplasi är det begränsande steget för överlevnad.

1. Multicystisk njurdysplasi, grov
2. Multicystisk njurdysplasi, grov
3. Multicystisk njurdysplasi, grov
4. Multikystisk njurdysplasi, grov
5. Multikystisk njurdysplasi, mikroskopisk
6. Multikystisk njurdysplasi, mikroskopisk
7. Pulmonell hypoplasi, grov
8. Pulmonell hypoplasi, mikroskopisk

Autosomal dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD)

Detta tillstånd nedärvs i ett autosomalt dominant mönster, så risken för återfall i drabbade familjer är 50%. Det är en av de vanligaste genetiska sjukdomarna, med en incidens på 1:400 till 1:1000 personer. Sjukdomen visar sig dock sällan före medelåldern. Den kan börja hos medelålders till äldre vuxna och orsaka progressiv njursvikt när cystorna blir större och den fungerande njurparencymen mindre i volym. Denna form av cystisk sjukdom manifesteras sällan prenatalt eller hos barn.

ADPKD har kopplats till defekter i PKD1-genen, som kodar för polycystin-1, och PKD2-genen, som kodar för polycystin-2. Den förstnämnda är vanligare. Polycystinerna fungerar i Ca2+-kanaler och störningar i den normala intracellulära Ca2+-homeostasen kan ligga till grund för cystbildningen. Det finns många alleler, vilket förklarar variationer i debut och svårighetsgrad av ADPKD.

Gross sett resulterar ADPKD i mycket stora njurar, kanske upp till 3 eller 4 kg eller mer. De drabbade njurarna är bara en massa stora vätskefyllda cystor. Det förekommer ofta blödning i cystorna, så att vissa kan vara fyllda med grumlig brun organiserande blödning. Det kan finnas intervenerande normal njurparenkym tidigare i sjukdomsförloppet eller bara fibrotiskt stroma sent i förloppet. Om ADPKD manifesteras hos foster och spädbarn kan cystorna omfatta gomeruli (så kallade ”glomerulära cystor”). Hos vuxna är det vanligt att hela eller delar av levern också uppvisar polycystisk sjukdom, och det är i vissa fall möjligt att levern är mer allvarligt påverkad, så att leversvikt uppstår. Patienter med ADPKD är också benägna att få bärande aneurysm i hjärnans artärer.

1. ADPKD, in situ, retroperitoneum, grovt
2. ADPKD, med transplanterad njure, grovt
3. ADPKD, gross
4. Polycystisk lever med ADPKD-sjukdom, gross
5. Berry aneurysm i cerebral artär, gross
6. ADPKD hos foster med glomerulära cystor (två vyer), högstyrkemikroskopisk

Cystisk förändring med obstruktion

Hos foster och nyfödda med urinvägsobstruktion är det möjligt att cystisk förändring uppstår i njurarna, utöver hydroureter, hydronefros och blåsvidgning. Beroende på obstruktionspunkten kan en av eller båda njurarna vara involverade. Till exempel kommer bakre urethralventiler hos ett manligt foster eller urethralatresi hos ett manligt eller kvinnligt foster att orsaka obstruktion av urinblåsans utlopp så att båda njurarna är involverade. Vid obstruktion av urinblåsans utlopp kommer det att finnas oligohydramnios och förekomsten av lunghypoplasi.

Grossmässigt kan denna form av cystisk sjukdom inte vara uppenbar. Cystorna kan vara högst 1 mm stora. Mikroskopiskt bildas cystorna i samband med de känsligare utvecklande glomeruli som utvecklas i den nefrogena zonen så att cystorna tenderar att ligga i ett kortikalt läge. ”Kortikala mikrocystor” är således kännetecknande för denna form av cystisk sjukdom, som är ”typ IV” i Potters klassificering. Det finns inga medföljande cystiska förändringar i andra organ i samband med denna sjukdom. Om hindret finns vid blåsans utlopp kan dock oligohydramnios med lunghypoplasi uppstå.

1. Medfödd urinvägsobstruktion med hydronefros, grovt
2. Obstruktion med kortikala mikrocystor, mikroskopiskt
3. Pulmonal hypoplasi, brutto

Diverse cystiska njurförändringar hos vuxna

Den kanske vanligaste cystiska förändringen av alla är uppkomsten av en eller flera ”enkla njurcystor” hos vuxna. Dessa cystor kan vara endast några millimeter stora eller nå 10 cm eller mer. De är sällan tillräckligt många så att den mellanliggande normala parenkymet inte går att känna igen, och det är mycket osannolikt att de är orsaken till njursvikt. Dessa cystor är fodrade av ett tillplattad kuboidal epitel och fyllda med klar vätska. Ibland kan det förekomma blödning i en större cysta, och den kan uppträda som en masslesion som kan vara svår att skilja från ett njurcellscancer (som kan genomgå nekros vid blödning). Om man hittar klara celler i cystan är det dock förenligt med njurcellscancer.

Personer med njursvikt som står på långvarig dialys kan utveckla cystiska förändringar i njurarna. Dessa cystor kan vara många, men aldrig så stora som vid DPKD, och njurarna är fortfarande i allmänhet små, eftersom de flesta sjukdomar som leder till njursvikt ger små, krympta njurar med njursjukdom i slutskedet.

Medullär svampnjure (MSK) är ett medfött tillstånd som oftast uppträder sporadiskt, utan ett definierat ärftlighetsmönster. Det är ofta bilateralt, men är incidentellt och hittas endast vid radiologiska bildundersökningar, med en incidens på 0,5 till 1 % hos vuxna. MSK kan bli symtomatisk hos unga vuxna, med debut av återkommande hematuri och/eller urinvägsinfektion till följd av bildning av stenar, som utvecklas i 60 % av fallen. Njursvikt är osannolikt, men kan uppstå till följd av svår pyelonefrit.

1. Normal vuxennjure med en enda liten enkel njurcysta, brutto
2. Normal vuxennjure med en stor enkel njurcysta och flera mindre cystor, brutto
3. Polykystisk förändring vid dialys, brutto
4. Medullär svampnjure, brutto

.