Diskussion
Kirurgisk behandling av förskjutna intraartikulära calcaneusfrakturer möjliggör anatomisk reducering och återställer form, höjd och inriktning. Den syftar också till att reducera de subtalära och calcaneocuboida lederna för att uppnå en reducerad lateralvägg och peroneussener, och även en minskning av den talariska deklinationsvinkeln. Patienterna ska kunna bära vanliga skor, ha en normal gång och vara smärtfria under en längre tid.9-12 För över sex decennier sedan hade Palmer och Essex-Lopresti betonat behovet av reducering av dessa frakturer med dåliga resultat rapporterade vid ofullständig reducering.13,14 Återställande av subtalarleden är också avgörande eftersom det har visats att Bohlers vinkelförhållande mellan den skadade och den normala sidan är lägre hos patienter med otillfredsställande resultat.15
I patienter med omfattande posteriora facettskador som kan komma att behöva subtalarfusion för symtomatisk artros, kommer primär öppen reduktion och intern fixering att återställa calcaneus form och biomekanik. Radnay et al visade bättre funktionellt resultat och färre sårkomplikationer efter subtalarfusion efter öppen reduktion och intern fixering jämfört med fusion för malunion efter icke-operativ behandling.16 Operativ behandling återställer därför anatomin när det gäller att korrigera hälens varusdeformitet, lateralväggens utblåsning och kongruens i subtalarleden. Även om en liten undergrupp av patienterna behöver en subtalär fusion, kommer de därför att få ett bättre resultat än de patienter som har en ökad hälbredd eller varusdeformitet i hälen. Vi anser att detta i sig är ett starkt argument för operativ behandling i lämpliga fall.
I detta sammanhang är det värt att notera att alla som drabbas av dessa intraartikulära frakturer inte nödvändigtvis kommer att utveckla artros. Omfattningen av den mekaniska skadan som leder till posttraumatisk artros är en funktion av intensiteten i stöten.17 Stötar med högre energi orsakar större lokala vävnadsskador.18,19 På samma sätt har frakturer med låg energi liten eller ingen risk för artros inom två år.17 Posttraumatisk artros är också en följd av frisättning av fria radikaler från kondrocyter samt proinflammatoriska cytokiner.18,20 Djurstudier har visat att dessa styrs av genetiska faktorer som avgör vilka patienter som utvecklar artros och vilka som inte gör det.17,21
Förekomsten av mjukdelskomplikationer, sårinfektion och efterföljande revisionsprocedurer har anförts som en orsak till att operativ behandling har fallit i glömska.12,22-24 Även om konservativ behandling eliminerar de risker som är förknippade med kirurgi, leder förlust av höjd och anpassning till symtomatisk malunion.25 Den laterala väggutvidgningen orsakar en breddning av hälen och subfibulärt impingement av de peroneala senorna. Andra patologiska fynd är höjdförlust som leder till minskad fotled dorsalflexion och förskjutning av calcaneal tuberosity som leder till varusmalalignering av bakfoten.25-29
Vi har följt ovanstående standardprotokoll i över ett decennium. Vår preoperativa planering innebär att vi sätter upp ett tydligt mål för den operativa fixeringen, vanligtvis att återställa den bakre subtalarleden, korrigera hälvarus eller minska utblåsningen av sidoväggen, eller en kombination av dessa.
I vår studiepopulation förekom endast en infektion och en reoperation på grund av framträdande metallarbete. Dessa siffror är ganska låga jämfört med de resultat som rapporterats i litteraturen.6 Den ökade förekomsten av mjukdelskomplikationer hos rökare, diabetiker och neuropatiska patienter har tydligt visats i olika studier.30-34 Våra strikta urvalskriterier för att utesluta rökare och patienter med neuropati eller vaskulopati spelade en viktig roll för att minska risken för sådana komplikationer. Om det fanns en oro för hud eller mjukvävnad hölls patienten kvar på sjukhuset med strikta order om elevation och ispackningar.
Vår låga komplikationsfrekvens för mjukvävnad antar särskild betydelse med tanke på att den brittiska studien om hälfrakturer 2014 rapporterade en infektionsfrekvens på 19 % och en sekundärkirurgi på 11 %.6 Denna studie var en pragmatisk multicenter randomiserad och kontrollerad studie. Slutsatsen var att operativ behandling inte gav någon fördel jämfört med icke-operativ behandling för dessa skador. Dessutom var risken för mjukdelskomplikationer och återoperation för hög.
Den största kritiken som riktades mot studien var den betydande selektionsbias som förelåg.7 Av de 502 patienter som ansågs kunna ingå i studien var det endast 30 % som gav sitt samtycke till att delta. Över hälften (58 %) av kohorten hade en preferens för den ena eller andra behandlingsformen beroende på skadans karaktär. Totalt sett deltog endast 7,5 % av de 2 006 patienter som presenterades för de rekryterande centren vid tidpunkten för studien. Dessutom hade studien endast en uppföljningstid på två år.6 Längre uppföljning skulle kunna avslöja skillnader mellan de operativa och icke-operativa grupperna. Det finns belägg för att symtom från dessa frakturer kan ta upp till två år eller till och med längre tid innan de försvinner.23
Alla calcaneusfrakturer i vår serie opererades och hanterades pre- och postoperativt på fot- och ankelavdelningen snarare än av allmänna traumakirurger. Den förste författaren betonade vikten av den anatomiska reduktionen av subtalarleden och utblåsningen av den laterala väggen samt fixering med lågprofilplattor. Det postoperativa förloppet övervakades också noga med en genomgång efter en vecka för att kontrollera eventuella tidiga tecken på mjukdelsproblem.
Då detta var en retrospektiv kohortstudie hamnar den på efterkälken när det gäller bevisnivå. Man kan dock inte bortse från vår komplikationsfrekvens för mjukvävnadskomplikationer på 1,3 % (1/80) och vår tidiga reoperationsfrekvens på 1,3 % (1/80). Vi tillskriver dessa låga siffror det strikta protokoll som följdes för den totala vården av patienter med dessa skador. Det måste noteras att den patientgrupp som presenterar dessa frakturer i allmänhet tillhör den unga arbetarklassen och är familjeförsörjare. Därför är det absolut nödvändigt med bästa möjliga helhetsvård för att säkerställa en tidig återgång till arbetet.