Definition
Procedurer där trokars används
Beskrivning av trokars användning
Beskrivning av trokars utformning
Risker
Morbiditet och dödlighet

Definition

En trokar är ett kirurgiskt instrument. Det är en ihålig cylinder i vilken det passar en annan bit som kallas obturator med en spetsig eller trubbig ände. Den används för att föra in olika kirurgiska redskap i ett blodkärl eller en kroppshåla. Trokars var ursprungligen tresidiga spetsiga instrument, men tillverkas nu i flera olika utföranden med olika grader av skärpa. Ibland kallas endast den obturatoriska delen för trokar och hela apparaten för trokar och kanyl.

Förfaranden som använder trokar

Trokar kan användas för att föra in kirurgiska instrument under en laparoskopi, ett förfarande som gör det möjligt att undersöka bukhålan med minimal skärning av kroppsväggen. Laparoskopiska ingrepp där trokars används är bland annat hysterektomi, ablation av endometrios och salpingektomi. Trokars kan användas för att föra in en intravenös kanyl (flexibel slang) i ett blodkärl för att möjliggöra administrering av vätska eller läkemedel. Trokars kan också användas på människokadaver under balsameringen för att hjälpa till att dränera kroppsvätskor i en process som kallas aspiration.

Beskrivning av trokars användning

Laparoskopi

Den första trokarn som används vid ett laparoskopiskt ingrepp kallas primärtrokarn. En primär trokar förs in i peritonealhålan och den obturatoriska delen dras ut. Införandet av den primära trokaren i peritonealhålan kräver tillräcklig kraft för att penetrera kroppsväggen med obturatorn, samtidigt som skador på de underliggande strukturerna undviks. Lämplig utbildning och skicklighet krävs för att korrekt föra in den primära trokaren med styrd kraft som kallas ”controlled jab”. Kanylen stannar kvar på insticksstället och används som en åtkomstport genom vilken andra instrument kan sättas på plats. Genom kanylen kan ett laparoskop (kamera) eller ett annat kirurgiskt verktyg föras in i kroppshålan. När laparoskopet har förts in kan kirurgen se kroppens inre strukturer. När den primära trokären förs in görs det dock vanligtvis utan att man kan se de strukturer som ligger precis under den. Därför kallas införandet av den primära trokarn ibland för en ”blind jab”. Risken för skador på inre organ minskas genom att man blåser upp bukhålan med koldioxidgas innan trokarn sätts in, för att hålla kroppsväggen borta från organen. Flera trokars kan användas för varje ingrepp. Laparoskopier kräver vanligen två till fem trokars för att slutföras. Införandet av varje trokar innebär en risk för en livshotande skada.

Embalmering

Trokar används under balsameringen av mänskliga kadaver för att föra in rör för dränering av kroppsvätskor. När blodet har ersatts med balsameringskemikalier sätts trokarn in och ansluts till en sugslang för aspiration. Införandet sker nära naveln för att suga upp de viktigaste kroppshåligheterna. När vätskan har dränerats lossas trokarn från sugslangen och sätts fast på en flaska med vätska för att balsamera håligheter. Trokaret används sedan för att fylla

kroppshålorna med vätskan. Trokarstickan förseglas med en plastplugg som kallas trokarknapp.

Beskrivning av trokarkonstruktioner

Trokar har utvecklats från en eller två grundkonstruktioner till många. Enligt den senaste trokargranskningen som gjordes av FDA fanns det 2003 mer än 100 olika märken som tillverkades av mer än 20 olika tillverkare. Trokars kan vara spetsiga med ett skärande blad i spetsen, trubbiga och bladlösa, försedda med en skyddande sköld, eller innehålla en liten kamera för guidad, optisk inmatning i kroppen.

Skärande trokars

Skärande trokars har utformats med vassa spetsar för att skapa ett snitt i kroppsväggen och underlätta insättning av kanylen i peritonealhålan. Skarpa trokarändar kan vara tresidiga och pyramidala eller koniska. Det finns flera olika typer av skärande trokar, varav de flesta kräver blint inträde i peritonealhålan. Skärande trokars kräver minst kraft för att föras in i kroppshålan. De orsakar dock störst smärta på insättningsstället efter operationen, ärrbildning och ibland bråckbildning. Skärande trokars utgör den största risken för skada på ett större blodkärl eller punktering av inre organ som t.ex. tarmarna. Skärande trokrar är förknippade med det största antalet livshotande skador, särskilt hos patienter för vilka det är svårt att föra in trokrar.

Skyddade skärande trokrar

Trokrar har utformats med en infällbar, skyddande sköld som täcker den spetsiga spetsen före och efter införandet i peritonealhålan. Skölden lades till trokars konstruktioner 1984 i ett försök att skydda buk- och bäckenblodkärl och organ från oavsiktlig punktering med trokerspetsen. Av denna anledning kallades ursprungligen skyddade spetsar för ”säkerhetstrojkar”. Det är dock kontroversiellt om den skyddade spetsen verkligen motiverar termen ”säkerhetstrokar” eller inte. Både allvarliga skador och dödsfall har förknippats med skyddade trokars. Enligt FDA:s säkerhetsgranskningar av trokars kan skyddade trokars ha en något förbättrad säkerhetsprofil om de används på rätt sätt. Ett allmänt problem med användningen av skyddade trokrar är dock att kirurgen får en felaktig känsla av säkerhet, vilket kan leda till oavsiktliga skador trots skyddet. Skölden i sig har visat sig skada blodkärlen, och skyddade trokars kan fortfarande orsaka livshotande skador. På grund av bristen på data som bevisar att skyddade trokars är ”säkra” och på grund av oro för de problem som tidigare beskrivits bad FDA 1996 tillverkarna att sluta använda termen ”säkerhetstrokars” när de beskriver skyddade trokars.

Bladeless Trocars

Trokars har också utformats med olika grader av trubbighet för att hjälpa till att förhindra oavsiktliga skador på blodkärl eller inre organ när de förs in i peritonealhålan. En Hasson-trokar är mycket trubbig och trycker igenom bukväggens lager i stället för att skära dem. Vävnadsfibrerna separeras bara i stället för att skäras, och kan återgå till sitt naturliga läge efter att trokarn avlägsnats. Jämfört med skärande trokars kräver de trubbiga trokars mer kraft för att föras in i peritonealhålan. De skapar dock mindre vävnadsdefekter vid insättning av trokar som tar kortare tid att läka, minskar förekomsten av bråckbildning, orsakar mindre ärrbildning och mindre smärta vid platsen för insättning av trokar efter operationen. Knivlösa trokars utformades i ett försök att minimera trokarrelaterade skador eller punktering av inre strukturer.

En Hasson-trokar implementeras med hjälp av Hasson-tekniken ”cut-down” eller ”open”. Hasson-trokar är så trubbiga att de endast kan föras in i peritonealhålan efter att kirurgen gjort ett litet snitt på 2-3 cm genom vilket trokarn kan skjutas in (därav uttrycket ”cut-dow”-teknik). Kirurgen kan se det område genom vilket trokarn tränger in och därför krävs ingen blindinföring (därav benämningen ”öppen” teknik). Hasson-trokaret kan sedan användas tillsammans med retraktorer för att föra in andra verktyg, t.ex. ett laparoskop, i kroppshålan. Hasson-tekniken har fördelen jämfört med traditionella skärande trokars att den är en öppen teknik (i motsats till blindteknik) och kan därför ytterligare minimera risken för blodkärl och inre organ. Huruvida Hasson-tekniken har lyckats som sådan är en kontroversiell fråga, och studierna skiljer sig särskilt åt när det gäller huruvida det finns någon verklig fördel när det gäller organskador. Vissa typer av stumma trokars är radiellt expanderande vid inträdet i bukhålan för att lyfta bukväggen uppåt och bort från de inre strukturerna. Huruvida denna utformning av trokars ger större säkerhetsmarginaler och minskar skaderisken är också kontroversiellt.

Optiska trokars

Varje trokars som diskuterats hittills erbjuder endast blind tillgång till bukhålan, vilket potentiellt kan resultera i oavsiktliga, livshotande skador. År 1994 utvecklades trokars med ett litet ”fönster” i spetsen för ett laparoskop. Denna trokars utformning gör det möjligt för kirurgen att observera den primära insättningen av trokarn genom laparoskopet och gör det inte längre nödvändigt att göra en första blindpunktion. Kirurgen kan faktiskt se varje vävnadslager som penetreras av trokarapparaten, liksom den underliggande bukhålan och de inre strukturerna. Även om denna konstruktion är en förbättring jämfört med trokars med blind insättning rapporteras fortfarande skador med optiska trokars.

Risker

Trokaranvändning är förknippad med risk för me- hotande skador. Skador inträffar oftast under den första insättningen av den primära trokarn, ofta en blind insättning av trokarn innan laparoskopet kan sättas in. Risken är att den kraft som används för att penetrera bukväggen oavsiktligt kan driva trokarn in i ett blodkärl eller punktera ett inre organ, t.ex. grovtarmen. Blödning från blodkärl eller livshotande bakterieinfektioner kan bli följden. Varje patient och omständighet kräver olika mycket kraft för att införa en trokar. Det krävs skicklighet och erfarenhet av kirurgen för att föra in trokarn med tillräcklig kraft för att penetrera bukhålan, samtidigt som han/hon behåller tillräcklig kontroll för att stoppa trokarns rörelse när bukväggen har genomträngts. Säkerhetsmarginalen mellan den kraft som krävs för att föra in trokaten och trokärskador är mycket liten, särskilt för barn och små, smala vuxna. Stumma trokrar kräver mer kraft för att föras in än skärande trokrar. Trots dessa trokars trubbiga kanter bidrar den extra kraft som krävs för penetrering till risken för att trokaren skjuts in i och skadar tarmarna. Dessutom ökar risken för skador på patienten ju större en trokar är. För varje patient använder kirurgerna minsta möjliga trokar.

Patienter som tidigare har genomgått bukoperationer har en högre risk för trokarskador. Efter bukkirurgi utvecklar de inre organen och andra strukturer i bukhålan ibland ärrvävnad som gör att de fäster vid bukväggen. Om de inre strukturerna är fästade vid platsen för trokarsättningen räcker det inte ens med att fylla buken med koldioxidgas för att hålla dem borta från skaderisken vid primärt införande av trokarsättningen. Av denna anledning bör trokrar med blind insättning inte användas på patienter som tidigare har genomgått bukkirurgi. Om kirurgi i nedre delen av buken finns med i patientens anamnes finns det en plats som säkert kan användas för insättning av trokar, Palmer’s Point. Palmers punkt ligger i övre vänstra kvadranten av buken och innehåller vanligen inga inre strukturer som kan skadas vid insättning av trokar.

Morbiditet och mortalitet

De vanligaste typerna av trokarskador är skador på blodkärl som leder till blödning och tarmskador som leder till peritonealinfektion. Morbiditeten och mortaliteten för trokarrelaterade skador ökar om de inte upptäcks i ett tidigt skede. En fördröjd upptäckt eller behandling av trokärskador kan vara dödlig för patienten. Skador inträffar oftast vid insättning av den primära trokarn, vilket kan vara det steg i laparoskopier som är förknippat med störst risk.

Trokaranvändning kräver omfattande utbildning, erfarenhet, manuell skicklighet, muskelstyrka, kontroll och kunskap om de associerade riskerna för varje typ av patient. Morbiditet och mortalitet beror på en kombination av kirurgens färdighetsnivå, trokartypen och patientbaserade riskfaktorer. Oavsett om det är patienten eller läkaren som är inblandad, bidrar underlåtenhet att i god tid känna igen skadessymtomen i hög grad till morbiditet och mortalitet i samband med användning av trokar.

Patientbaserade riskfaktorer för skada vid blind trokarinsättning

• Preciserande bukkirurgi
• Barn
• Små, tunn kroppstyp
• Förändringar i bukhinnan på grund av flera graviditeter
• Atrofierad bukmuskulatur

Alternativ till ingrepp med blind trokarinsättning

• Laparotomi
• Hasson öppen teknik
• Radiellt-expanderande och optiskt tillgängliga trokars

KEY TERMS

Atrofi- Förlust av kroppsvävnader.

Kadaver- En död kropp.

Cannula- Ett rör som förs in i en kroppshåla.

Endometriosis Ablation- Förfarande för att avlägsna endometrial vävnad från avsättning på strukturer i bukhålan.

Embalmering- Process för att behandla en död kropp med kemikalier för att bevara den från förruttnelse.

Blödning- Överdriven blodförlust genom blodkärlens väggar.

Hernia- Utskjutning av en struktur genom de vävnader som normalt innehåller den.

Hysterektomi- Borttagning av livmodern.

Laparoskopi- Liten kamera som förs in i kroppen och används vid kirurgiska ingrepp som kallas laparoskopi.

Laparoskopi- En typ av minimalt invasiv kirurgi som utförs i bukhålan.

Laparotomi- Insnitt i länden.

Morbiditet- Ett sjukdomstillstånd.

Obturator- Varje struktur som täpper till en öppning. En trokarobturator har en spets som används för att penetrera kroppsväggen samtidigt som den hålls i trokarapparatens kanyl.

Peritonealhåla- Del av bukhålan som innehåller många organ.

Retraktor- Kirurgiskt verktyg som används för att hålla strukturer borta från operationsfältet.

Salpingektomi- Avlägsnande av livmoderslemhinnan.

• Användning av Palmers punkt för införande av trokar (för patienter med tidigare bukkirurgi i anamnesen)

Potentiella tecken och symtom på inre blödning i bukhålan

• Anemi, trötthet, och blekhet
• Låg-feber
• Hög hjärtfrekvens
• Lågt blodtryck
• Skuldersmärta
• Svindel
• Svårigheter
• Svårigheter
• Skräkningar
• Appetitlöshet

Potentiella tecken och symtom på obehandlad tarmskada

• Svårt i buken
• Smärta
• Fiber och frossa
• Förlust av aptit
• Missbruk och kräkningar
• Ökat andningsfrekvens
• Ökad hjärtfrekvens
• Lågt blodtryck
• Minskad urinproduktion
• Omöjlighet att avge gaser eller avföring