Denna genomgång syftar inte till att göra en uttömmande sökning, men en kort sammanfattning av resultaten av sökprotokollet ges för att ge en allmän förståelse för sökprocessen. Figur 1 visar flödesdiagrammet som beskriver processen för sökning av studier.

De inledande elektroniska sökningarna gav 2 110 poster, vilket reducerades till 759 efter eliminering av dubbletter och orelaterade poster. Ytterligare 43 artiklar lades till efter granskning av referenslistor. Det återstod 177 poster efter att 625 irrelevanta material hade eliminerats. Endast artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna ingick i den slutliga granskningen (n = 61).

Översikt över artiklar

Identifierade publikationer är daterade från 1961 till 2012. Data extraherades från 61 artiklar från elva västerländska industriländer (Australien, Kanada, Frankrike, Tyskland, Italien, Irland, Nederländerna, Sverige, Schweiz, Storbritannien och USA).

Fyra huvudteman identifierades. Graden av hur dessa teman har behandlats och specificerats i litteraturen varierar avsevärt. De tycks vara begreppsmässigt distinkta men också i viss mån sammanlänkade. De fyra vägledande principer som ligger till grund för begreppen institutionalisering är: a) vårdinstitutionernas tegelstenar och murbruk, b) politiska och rättsliga ramar som reglerar vården, c) kliniskt ansvar och paternalism i relationen mellan läkare och patient samt d) patientens anpassningsbeteende till institutionaliserad vård. Karaktäristika för dessa artiklar sammanfattas i tabell 1. Varje publikation tog ibland upp mer än ett tema.

Fynden visade på egenskaper och erfarenheter av institutionalisering och hur begreppet utvecklades och olika teman framträdde kronologiskt (se figur 2). De flesta av artiklarna från vår genomgång, dvs. 43 av 61, härrörde från de senaste tjugo åren. Artiklar från den tidigare perioden fokuserar på att erkänna institutionalisering som patienternas svar på institutionell vård och den inverkan institutionell vård har på patienternas självuppfattning, medan de senare artiklarna lägger tonvikten på politiska och rättsliga ramar som reglerar vården samt kliniskt ansvar och paternalism i relationen mellan kliniker och patient. Sammanfattningsvis blir temat kliniskt ansvar och paternalism i kliniker-patientrelationer synligt först i de senaste debatterna om psykiatriska institutioner, medan begreppet institutionalisering som vårdinstitutioners tegelstenar har varit en del av konceptualiseringen av institutionalisering från dess begynnelse och fram till i dag.

Vårdinstitutionernas murverk

Goffman betonade hur psykiatriska sjukhus kännetecknades ”av den barriär för socialt umgänge med omvärlden och för avresor som ofta är inbyggd direkt i den fysiska anläggningen, till exempel låsta dörrar, höga murar, taggtråd, klippor, vatten, skogar eller hedar” . Sådana fysiska element av ”tegel och murbruk” definieras fortfarande i litteraturen som en viktig egenskap hos många konventionella institutioner, t.ex. sjukhus och vårdboenden. Å andra sidan är barriären mellan moderna psykiatriska slutenvårdsmiljöer och resten av världen mindre tydlig, vilket innebär att man avviker från det historiska sammanhanget. Forskning visar att utbyggnaden av samhällsbaserad mentalvård har minskat den fysiska gränsen och isoleringen mellan psykiatriska institutioner och omvärlden . Man fann till exempel att stängsel var det material som föredrogs för gårdarna för rekreation utomhus i stället för solida väggar på en rättspsykiatrisk enhet vid Colorado Mental Health Institute .

Som liknar Goffmans begrepp är ett jämförbart men något annorlunda sätt att förstå begreppet psykiatrisk institution byggnadens arkitektoniska utformning . Den strukturella utformningen av psykiatriska sjukhus kan spela en roll för behandlingsprocessen men också för läkarnas säkerhet . Sedan början av 1800-talet har den arkitektoniska utformningen av anstalter sitt ursprung i en övertygelse om att det inte går att bota psykiatriska patienter om de inte isoleras från sin välbekanta hemmiljö och placeras i ett lämpligt ”terapeutiskt rum”. I samband med detta används för närvarande termen ”arkitektonisk paternalism”, och den kliniska etiken för den arkitektoniska utformningen av psykiatriska slutenvårdsinrättningar har undersökts . Grunden för paternalismens etik i utformningen av psykiatriska inrättningar har också granskats mot bakgrund av det moderna tänkandet om psykiatriska sjukhus. Sine hävdade att den begränsning av patienternas rättigheter och autonomi som orsakas av den arkitektoniska utformningen av slutenvårdsinrättningar är legitim och etisk när den används för att förebygga skada och fara .

Förutom förståelsen av de fysiska aspekterna av psykiatriska sjukhus som en nyckelaspekt av institutionalisering, har institutionernas geografiska placering, dvs. avståndet till lokalsamhället och städerna, identifierats som ett annat kännetecken för institutionell psykiatrisk vård. I Frankrike analyserade Coldefy och Curtis den geografiska placeringen av specialiserade psykiatriska sjukhus från 1800-2000 med ett starkare fokus på den tidigare perioden. Begränsningar i de klassiska modellerna för rumslig spridning, processer för bevarande och omvandling av geografiska rumsliga strukturer, konstaterades, även om de inte stämde överens med alla de olika utvecklingsfaserna för psykiatriska institutioner. Utvecklingsprocessen för dessa psykiatriska sjukhus tycks vara förknippad med nationell politik, sociala representationer och medikalisering av vården av psykiska sjukdomar, urbanisering och ekonomisk tillväxt. Författarna föreslog därför att ett politiskt ekologiskt tillvägagångssätt, en modell som tar hänsyn till förhållandet mellan politiska, ekonomiska och sociala faktorer med miljöfrågor och miljöförändringar, skulle kunna vara mer lämpligt för att förstå den omfattande utvecklingen av den franska psykiatriska vården .

Som figur 2 avslöjar har temat tegelstenar och murbruk ständigt delvis diskuterats i litteraturen under den tidsperiod som omfattas av denna granskning. Det är dock relativt få artiklar som har fokuserat på detta tema på ett framträdande sätt jämfört med andra. Det smala fokuset kan ha utlösts av avinstitutionaliseringsrörelsen och den negativa uppfattningen om institutionerna som avhumaniserande och skadliga för de psykiskt sjuka. Trots den negativa konnotation som människor har bildat om institutioner verkar det som om mentalvårdspersonal alltid har varit bekymrade över denna aspekt av mentalvården eftersom det är en underliggande princip för moralisk terapi – den definierar den fysiska platsen där vård tillhandahålls och där behandling ges till patienterna och har därför alltid varit en del av debatten.

Politiska och rättsliga ramar som reglerar vården

För den radikala förskjutningen från stora psykiatriska sjukhus till samhällsbaserade tjänster definierade den fysiska byggnationen av stora mentalsjukhus den institutionella vården . Men efter avinstitutionaliseringsrörelsen har institutionell vård också konceptualiserats i termer av de berörda institutionernas politik och rättsliga ramar och nationell lagstiftning som begränsar patienternas autonomi. Även om det har funnits en tendens att öppna upp avdelningarna och tillåta patienterna att röra sig fritt, fungerar många psykiatriska sjukhus fortfarande i viss mån som ett skyddssystem, och en betydande del av vården ges fortfarande bakom låsta dörrar . Till exempel är ett stort antal svenska psykiatriska slutenvårdsavdelningar låsta och 22 av 87 akuta avdelningar i London var permanent låsta enligt en studie från 2002 . Detta sker trots att en tysk studie visat att en stängd entrédörr till en akutpsykiatrisk avdelning inte minskade antalet avvikelser. I en etnografisk studie av tre akutvårdsavdelningar i London fann Quirk och medarbetare att entrédörrar också kan låsas tillfälligt för att förhindra att patienterna flyr, samtidigt som vissa patienter kan behöva förflyttas till en låst intensivvårdsavdelning . På avdelningar som är mer genomsläppliga har man i stället för att låsa in patienterna använt en alternativ metod för att hantera risken för att patienterna rymmer eller skadar sig själva – en anställd utses för att observera patienten noga hela tiden. Förutom att placera en patient på en låst vårdavdelning identifieras även isolering, fasthållning och sedering som interventioner för att övervaka och kontrollera högriskbeteenden och potentiellt farliga beteenden hos en patient som upplever en allvarlig psykotisk episod .

Frihetsinskränkningar är fortfarande ofta förknippade med psykiatrisk institutionalisering och sjukhusvård, även om moderna psykiatriska avdelningar och sjukhus har befunnits vara ”genomsläppliga” . I likhet med Goffmans tolkning av psykiatriska sjukhus karaktäriserar McNown Johnson & Rhodes psykiatriska institutioner som inrättningar där invånarna har få eller inga valmöjligheter när det gäller deras deltagande i aktiviteter och har lite att säga till om när det gäller hur de behandlas . Intagna invånare får inte lämna den psykiatriska institutionen utan att ha blivit officiellt frigivna eller utskrivna. Ur detta perspektiv är patienternas rörelsefrihet begränsad och de psykiatriska institutionernas funktioner liknar en säkerhetsvakt.

Förutom att utforska låsta inrättningar som en typ av psykiatrisk behandlingsmodell har det också inrättats lagstiftning för utövandet av ofrivillig placering eller behandling av personer med psykisk ohälsa. Lagen om psykisk hälsa och den rättsliga ramen för ofrivillig placering eller behandling varierar i Europa. Ett betydande antal patienter i Europa är ofrivilligt intagna på psykiatriska sjukhusenheter . Frekvensen av tvångsintagningar har visat sig variera inom Europeiska unionen . Lagstiftning och praxis stämmer dock inte alltid överens. Katsakou och Priebe fann att många patienter i efterhand anser att den ofrivilliga intagningen var berättigad, medan en annan studie visade att en betydande andel av de formellt frivilliga patienterna känner sig tvingade . Variationen mellan länderna kan bero på skillnader i lagstiftningen mellan länderna . Skillnaderna mellan lagstiftningen och patienternas syn på tvångsbehandling leder ofta till att man ifrågasätter om intagningen var rätt eller inte. Därför är det viktigt att reglera all psykiatrisk praxis som begränsar individens autonomi.

Inskränkningar av valfriheten och den sociala integrationen av patienter med psykisk ohälsa kan också förekomma i kommunala psykiatriska behandlingsmiljöer. I England och Wales tillåter lagen om psykisk hälsa från 1983 (Mental Health Act 1983), som ändrades avsevärt 2007, att personer med en psykisk störning tas in på sjukhus, hålls kvar eller behandlas mot sin vilja både för sin egen hälsa och säkerhet eller för att skydda allmänheten. Tvångsbehandling i samhället infördes som en av ändringarna av Mental Health Act 1983. Molodynki, Rugkåsa och Burns menar att Mental Health Act har ökat kapaciteten för tvångsvård i samhället och att detta återspeglas i de senaste förändringarna i tillhandahållandet av tjänster, även om bevismaterialet är relativt litet. I Tyskland diskuterades nyligen fördelarna och nackdelarna med slutna psykiatriska hem i Berlin i ett debattinlägg . Reumschuseel-Wienert argumenterade för slutna psykiatriska hem eftersom kommunala psykiatriska inrättningar inte klarar av att ge tillräcklig vård till patienter med allvarliga begränsningar, t.ex. bristande insikt om sin sjukdom, oförmåga att reglera eller kontrollera sina känslor eller att strukturera sin tid och organiseringen av sin egenvård. Crefeld å andra sidan menade att det inte är okänt att patienter med allvarliga psykiska funktionsnedsättningar ofta behöver hjälp för att klara av vardagen. Han hävdade att det är svårt att tillhandahålla personcentrerad behandling på slutna psykiatriska hem eftersom denna vårdform i allmänhet erbjuder alla boende samma konsekventa vårdpaket oavsett om de enskilda boende behöver det eller inte.

Som siffrorna i figur 2 visar, uppstod uppmärksamheten på temat politik och rättsliga ramar efter år 2000. Innan dess ägnades liten uppmärksamhet åt denna aspekt av institutionalisering. Detta kan bero på att de flesta psykiskt sjuka inte längre behandlas på stora mentalsjukhus i avlägsna områden som ett resultat av det förändrade mönstret inom mentalvården – stängningen av stora mentalsjukhus, minskningen av antalet bäddar på psykiatriska sjukhus, korttidsinläggningar och utvecklingen av vård i samhället. Därför har tonvikten då förskjutits mot mer på den juridiska aspekten, såsom ökningen av tvångsbehandlingar .

Kliniskt ansvar och paternalism i relationen mellan läkare och patient

Institutionell vård kan också kännetecknas av tjänstens organisation och det ansvar som mentalvårdspersonal har för patienterna. Förutom att patienterna är säkra, tillhandahålls också många behandlings- och vårdinslag som t.ex. skydd och skydd på moderna slutenvårdsavdelningar . Slutenvård erbjuder till exempel kroniskt psykiskt sjuka patienter, vars symtom inte kan kontrolleras i ett öppenvårdsprogram, en struktur där behandlingen effektivt kan kontrollera deras symtom. Till exempel har antipsykotisk medicinering ansetts vara en primär behandlingsmetod för slutenvård. Det har setts som användbart och effektivt för att undertrycka psykotiska symtom på sjukhuset, men också som ett potentiellt hinder för anpassning till samhället vid utskrivning. Av denna anledning hävdar Talbott och Glick att det är viktigt att minska medicineringen någon gång efter utskrivningen .

Men medan många som arbetar med psykisk hälsa uppfattar psykiatriska institutioner som en behandlingsmodell som isolerar de psykiskt sjuka, har den behandlingsmiljö som tillhandahålls av slutenvårdsavdelningar i slutet av 1990-talet ansetts vara potentiellt fördelaktig för patienterna . Kopplat till detta har psykiatrisk institutionalisering ansetts ge skydd och vård till patienter som är kroniskt psykiskt sjuka . Det har framhållits att inte ens den bästa samhällsvården erbjuder tillräcklig vård och skydd för de många kroniskt psykiskt sjuka och att behovet av en fristad och asyl endast kan tillgodoses i form av en institution av något slag . Wasow hävdade att institutionalisering inte nödvändigtvis orsakar beroende; Den erbjuder snarare ett permanent, strukturerat och övervakat boende för kroniskt psykiskt sjuka . Dessutom skyddar institutionell vård denna sårbara grupp från de fördomar och den fientlighet som de kan uppleva i samhället i stort. Samuel, ett typiskt fall av en enskild patient som tillbringade 36 år på ett stort mentalsjukhus i Nordirland, rapporterades som ett exempel på en patient som använde sjukhuset som ett logi. Under tiden utförde han småjobb som trädgårdsarbete åt sina kyrkokamrater och gick regelbundet till kyrkan under sina sista tio år . Han hade varit en ofrivillig patient under de första 25 åren av sin vistelse och vägrade sedan att skrivas ut från institutionen eftersom han var nöjd med sitt liv vid den tidpunkten.

Trots det faktum att huvudsyftet med psykiatriska institutioner är att tillhandahålla en stabil miljö som underlättar behandlingsprocessen så att patienternas psykotiska symtom kan minskas, hotas patienternas säkerhet och välbefinnande av våld från patienter på psykiatriska slutenvårdsavdelningar. Nijman och hans medarbetare hävdade att sjukhusmiljön oundvikligen medför stressfaktorer för patienten. Det våldsamma beteendet hos patienter med psykotiska störningar på avdelningarna förvärras av vissa negativa former av miljömässig och interpersonell stimulans, såsom desorganisationen på en överfull psykiatrisk avdelning, buller , bristen på intressanta aktiviteter och/eller problematisk kommunikation med personalen.

Ett nyare sätt att förstå institutionalisering inom psykiatrin är i termer av förhållandet mellan personal och patienter. I dagens läge är den psykiatriska vården inte enbart beroende av sjukhusanläggningar. Som ett resultat av den stora minskningen av antalet bäddar på psykiatriska sjukhus och omläggningen av den institutionaliserade vården till samhällsbehandling behandlas fler personer med allvarliga psykiska sjukdomar i samhällsbaserade miljöer . Det finns flera boendealternativ även om de inte kan betraktas som ett optimalt alternativ för alla patienter som behöver akut psykiatrisk slutenvård.

Att konceptualisera institutionalisering enbart baserat på längden på sjukhusvistelsen i tegelstenar och murbruk, låsta sjukhus, eller att basera det på förändringen av patienternas identitet och sociala position före/efter intagningen, återspeglar kanske inte institutionaliseringens praktik i dagens psykiatriska institutioner. Institutioner kan till exempel förstås som en väv av människor, idéer och praktisk/potentiell makt i vårt moderna samhälle . Dessutom erkänns förhållandet mellan patient och sjuksköterska som en väsentlig aspekt av terapeutisk psykiatrisk slutenvård . I en tvärsnittsstudie av Sheehan och Burns om sambandet mellan upplevt tvång och terapeutisk relation drogs slutsatsen att ”sjukhusvistelse, även om den var frivillig, betraktades som mer tvingande när patienterna bedömde sin relation med den intagande klinikern negativt”. Dessutom har patienternas uppfattning om sitt behandlingsengagemang betydelse. Priebe och hans team fann i en observationell prospektiv studie att ofrivilligt intagna patienter som inledningsvis var nöjda med behandlingen var förknippade med mer positiva resultat på lång sikt . De drog slutsatsen att det är viktigt för kliniker att betrakta patienternas första åsikter som en relevant indikator för deras långsiktiga prognos för ofrivilligt intagna patienter. Dessutom har ”institutioner inte nödvändigtvis murar”. Personal och patienter i samhällsbehandlingsteam, t.ex. assertive outreach, har ett obligatoriskt nära förhållande, eftersom syftet med samhällstjänsterna är att ge behandling till personer som inte själva söker den. Oavsett om tjänsterna tillhandahålls på avdelningar eller i samhället kan dessa intensiva relationer mellan personal och patienter också definiera institutionaliserad vård, särskilt om det sociala samspelet mellan institutionens medlemmar är obligatoriskt till följd av ofrivillig intagning.

Relationerna mellan den kliniska personalen och patienterna samt mellan patienterna själva är ojämlika när det gäller social makt. På avdelningarna är det till exempel mycket få intagna patienter som har ”privilegier” när det gäller tilldelning av ett föredraget boende, tillgång till sociala faciliteter, aktiviteter eller extra mat . Personalen måste regelbundet hålla ett öga på de intagna patienterna för att se till att de inte är i fara. Den kliniska personalen, särskilt psykiatrikerna, har befogenheter men också ansvar för patienternas säkerhet. Patienternas rätt till autonomi begränsas dock vanligtvis av personalen på psykiatriska slutenvårdsavdelningar för deras välbefinnande. Det har visat sig att personalen uppträder mer paternalistiskt mot patienterna på starkt formaliserade institutioner, men att de är mer överens med patienterna i mindre formella avdelningsmiljöer . Beroende på kulturen på avdelningarna eller mentalsjukhusen kan patienterna dessutom antingen motiveras att tala eller tystas av personalen .

Det paternalistiska förhållandet mellan personal och patienter visar sig också genom användning av tvång. Olika former av tvång (informellt eller formellt) utövas ofta av klinisk personal för att säkerställa att patienterna följer sin medicinering . Öppenheten mellan en kliniker och hans eller hennes patient/klient kan förändras beroende på institutionens sociala kultur, t.ex. behandlingens utformning och den psykiska hälsan samt patientens rättsliga status (dvs. frivillig kontra ofrivillig). I en studie med blandade metoder identifierade Katsakou och medarbetare att ungefär en tredjedel av de frivilliga patienterna kände sig tvingade till intagning och att hälften av dem fortsatte att känna sig tvingade till behandling en månad senare. Patienterna kände sig mindre tvingade om deras tillfredsställelse med sjukhusbehandlingen i slutenvården också ökade. Ändå rättfärdigas användningen av tvång ofta inom den psykiska hälsovården genom att patientens hälsotillstånd hindrar hans eller hennes förmåga att fatta ett välgrundat beslut . Formell tvångsbehandling utanför sjukhusen, t.ex. samhällsbehandling, är också allmänt accepterad och praktiserad.

Temat kliniskt ansvar och paternalism uppstod på 1970-talet, men som siffrorna i figur 2 antyder ökade uppmärksamheten på detta tema avsevärt under 1990-talet. Under detta årtionde innehöll majoriteten av de identifierade artiklarna detta tema. Detta kan förklaras av den allmänna debatten under denna tidsperiod om hur man bäst tar hand om patienterna eller betjänar de tjänsteanvändare som är i störst behov – lagen om att balansera patienternas rättigheter och de kliniska yrkesutövarnas ansvar.

Patienternas anpassningsbeteende till institutionaliserad vård

Institutionalisering inom psykiatrin kan också karaktäriseras av symtom som patienterna uppvisar som svar på att de behandlas på en institution, det vill säga patienternas anpassningsbeteende till vården. Institutionalism var en term som Wing använde för att beskriva en tendens som observerades under en studie av manliga långtidspatienter vid två stora sjukhus på 1950-talet i England, som han senare också kallade ”social tillbakadragning” . Ursprungligen erkändes den som ett syndrom på psykiatriska slutenvårdsinrättningar och används nu för att beskriva en uppsättning missanpassade beteenden som framkallas av de spänningar som uppstår när man bor på en institution. Wing och Brown definierade institutionalism som sambandet mellan fattigdomen i den fysiska miljön och svårighetsgraden av primära symtom på sjukdomen och sekundära handikapp som inte är en del av själva sjukdomen, och identifierade tre variabler som ökar den skadliga effekten: det sociala trycket som härrör från en institution, den tid som den boende var utsatt för dessa påtryckningar, och nivån på de predispositioner som den boende förde med sig .

Wing & Brown studerade effekten av institutionaliserad vård på patienter med allvarliga psykiska sjukdomar. Syftet var att testa uppfattningen att det finns ett samband mellan de sociala förhållandena på psykiatriska sjukhus och patienternas kliniska tillstånd. Wing och Brown fann att patienter med schizofreni hade färre negativa symtom när de behandlades på sjukhus med rikare sociala miljöer och möjligheter. Dessutom uppvisade dessa patienter klart färre störningar i det verbala och sociala beteendet. Däremot mådde patienterna med minst social interaktion, få aktiviteter att delta i och minst tillgång till omvärlden sämst.

Patienter som vistas i någon institutionell miljö såsom psykiatriska sjukhus eller fängelser är ofta socialt isolerade eller har begränsad tillgång till omvärlden. Med andra ord kan personer på institutioner förlora självständighet och ansvar, till den grad att när de väl återvänder till livet utanför institutionen är de ofta oförmögna att hantera vardagliga krav. Ett antal författare föredrog termen ”institutionalism” för detta fenomen , medan Barton hävdade att termen ”institutionsneuros” är mer adekvat för att hänvisa till funktionshinder i sociala färdigheter och livskunskaper som ett resultat av anpassningen till kraven i en institution. Han hävdade också att termen ”institutionell” inte anger att institutionerna är den enda orsaken till ett sådant handikapp och att beteendet först upptäcktes på institutioner. Institutionalism, som definieras som ”utarmning av känslor, tankar, initiativ och social aktivitet”, kan förekomma bland patienter på internat och vissa premorbida egenskaper hos patienterna, dvs. låg intelligens, dålig utbildning och handikapp i fråga om hörsel, tal, rörelseförmåga och manuell skicklighet, kan göra dem mer mottagliga för institutionalism än andra .

Alternativt har depersonalisering och förlusten av den egna identiteten föreslagits som viktiga kännetecken för institutionalism . Institutionella miljöer kan uppfattas som förödmjukande, och intagningar på akutpsykiatriska avdelningar kan vara stigmatiserande och icke-terapeutiska . Många inlagda patienter anpassar sig vid intagningen till sin miljö på ett naturligt sätt, särskilt de som lever under längre perioder i begränsade miljöer. De blir beroende av att få vård från tjänster, förlorar sitt självförtroende att fatta beslut och blir följaktligen institutionaliserade.

Samma sak, Gruenberg kopplade institutionalisering till ”social breakdown syndrome” (SBS) . SBS kan karakteriseras som förlusten av normal rollfunktion med en varierande grad av uteslutning från typiska familje- eller samhällsroller. Funktionerna liknar de negativa symtomen vid schizofreni. SBS kan vara en biprodukt av någon behandling som avlägsnar patienten från hans eller hennes vanliga sociala miljö (dvs. långvarig sjukhusvistelse eller ”överbeskydd” överdrivet från den kliniska personalens och/eller familjemedlemmarnas sida). Författaren hävdade att det finns sju stadier av SBS och jämförde det sista stadiet, ”identifiering med den sjuke”, med Goffmans sista stadium ”konvertering”. Han hävdade att i ett sådant stadium accepterar patienten statusen i den kroniskt sjuka rollen och identifierar sig med de andra sjuka patienterna runt omkring honom.

Å andra sidan påverkas inte alla långtidssjukskrivna patienter negativt av psykiatriska institutioner. Ingen skillnad när det gäller kognitiva brister konstaterades i en studie där man jämförde schizofrena patienter på sluten och öppenvårdspatienter, när man tog hänsyn till ålder och sjukdomstid . Pine och Levinson hävdade att patientens relation till ett mentalsjukhus kan beskrivas som ”patientskap” och hävdade att de patienter som frivilligt blir bosatta på ett mentalsjukhus är som collegestudenter. Även om att vara patient på ett mentalsjukhus består av bestraffning och stigmatisering som liknar fängelsevistelse, kan intagningen också ses som en möjlighet till personlig utveckling och socialt framåtskridande som att åka iväg till universitetet, särskilt när patienterna kan anpassa sig och anpassa sig till sin fysiska miljö, personalen och andra intagna patienter.

Temat patientens anpassningsbara beteende har funnits med i litteraturen under hela den period som omfattas av den här granskningen. Efter 1960-talet är det dock endast en liten andel av de identifierade artiklarna som täcker detta tema. Den betydligt minskade tonvikten på patientens adaptiva beteende som tema över tid kan ha införts genom förändringen av modellen för mentalvård, från vård på institutioner i avlägset belägna områden till vård i samhället. Patienterna lever och vårdas nu i nya miljöer i samhället.