EEG neonatal
El EEG neonatal tiene algunas consideraciones clínicas muy diferentes para su registro e interpretación. La comprensión de ciertos detalles clínicos, como la edad conceptual (AC) y el estado clínico del paciente registrado, es esencial para la interpretación del EEG neonatal.
Las indicaciones del EEG neonatal convencional incluyen la evaluación de la edad y la madurez; la identificación de las convulsiones neonatales y el estado epiléptico neonatal; la evaluación de la encefalopatía neonatal y las anomalías focales; y la evaluación de la respuesta al tratamiento o para ayudar al pronóstico neurológico. El EEG neonatal convencional es el estándar de oro para el diagnóstico y la confirmación de las convulsiones neonatales y la encefalopatía neonatal.
También hay varias consideraciones técnicas específicas para el EEG neonatal, empezando por el montaje y la colocación de los electrodos. El montaje neonatal se utiliza desde el momento del nacimiento hasta que el bebé llega a término. En algunos centros, el montaje neonatal se utiliza hasta que el bebé tiene entre 46 y 48 semanas de edad gestacional (EG) o hasta que se observan husos de sueño en el registro (alrededor de las 46-48 semanas) (véase la figura 19).
Figura 19.
La colocación de los electrodos del Sistema 10-20 modificada para los neonatos. La mayor parte de la actividad del EEG neonatal se encuentra en las regiones centrales del cerebro, por lo que el montaje neonatal debe tener una cobertura suficiente de las regiones centro-temporales. Figura de cortesía (más…)
Un estudio de Tekgul y sus colegas comparó la sensibilidad y especificidad del montaje reducido (neonatal) frente a un montaje completo de 10-20 en neonatos (4). Descubrieron que el montaje neonatal tenía una sensibilidad del 96,8% y una especificidad del 100%. El tapón de electrodos se utiliza en algunas instituciones en las que no hay cobertura de tecnólogos de EEG las 24 horas del día, ya que el tapón puede ser colocado por enfermeras, residentes o becarios. Los tapones de electrodos están codificados por colores y pueden ajustarse a diferentes tamaños de cabeza. Otros parámetros poligráficos o canales extracerebrales que se incluyen en el EEG neonatal convencional son el electrooculograma (EOC), el electromiograma (EMG), el electrocardiograma (ECG), el neumograma y el vídeo. Para el EOC, se colocan dos electrodos de EOC cerca del canto externo de los ojos, uno por encima del ojo y el otro por debajo del ojo. El EOC permite identificar las diferentes etapas de comportamiento, en particular las etapas de vigilia y de sueño activo, en las que se observan los movimientos oculares. Para los registros de EMG, el electrodo de EMG se coloca debajo de la barbilla. El EMG permite la identificación de diferentes etapas de comportamiento (despierto y sueño activo), ya que el sueño activo se asocia a menudo con una atonía muscular relativa.
Las derivaciones de ECG se sitúan en el pecho para registrar las variaciones de la frecuencia cardíaca y permitir la distinción del artefacto de ECG en el EEG. Un neumógrafo o cinturón respiratorio también permite identificar los estadios de comportamiento. También debe utilizarse la grabación de vídeo sincronizada cuando sea posible, aunque un técnico o enfermero de EEG bien entrenado que anote el registro de EEG puede ayudar a sustituir el seguimiento de las conductas del paciente o de los aspectos ambientales que puedan generar artefactos de EEG, como las palmaditas o la manipulación por parte de la enfermera; esto es crucial, ya que a veces este tipo de movimientos pueden generar artefactos que imitan casi con precisión los patrones de convulsiones en el EEG neonatal.
Los recién nacidos, en particular los prematuros, tienen una piel muy fina y sensible. Incluso cuando la recomendación es mantener la impedancia de la piel (una medida de la calidad de la conexión entre la piel y el electrodo de registro) en torno a 5 kΩ, una impedancia de aproximadamente 10 kΩ también puede producir un registro técnicamente adecuado, al tiempo que se evitan abrasiones graves en la piel. El filtro de baja frecuencia se ajusta más bajo en los registros neonatales que en los registros de EEG en niños mayores y adultos para permitir el registro de frecuencias más lentas a 0,005 a 0,01 Hz o 0,5 Hz, y el ajuste del filtro de alta frecuencia es similar al de los registros de adultos a 35 a 70 Hz.
El registro de EEG neonatal debe durar al menos 2 o 3 horas para capturar la vigilia y todas las etapas del sueño. El EEG neonatal suele mostrarse con un intervalo de tiempo más largo en la pantalla (una «velocidad de papel» más rápida de 15 mm/s), lo que produce una grabación de apariencia más comprimida. Esta pantalla comprimida permite una mejor visualización de la actividad muy lenta, las asimetrías y las asincronías que son cruciales para evaluar en los registros neonatales.
Los montajes neonatales tienen algunas variaciones entre instituciones. Las principales variaciones consisten en la ubicación de los diferentes canales en los montajes de grabación y en la forma en que se muestran en la pantalla o en la página (véase en la figura 20 la visualización de un montaje neonatal típico).
Figura 20.
Montaje neonatal típico. Los montajes neonatales tienen algunas variaciones de una institución a otra. Las principales variaciones son la ubicación de los diferentes canales. En esta muestra, los electrodos de vértice están en el centro del trazado del EEG, y los (más…)
Para proporcionar una interpretación precisa del EEG neonatal, es importante conocer la edad de concepción (también conocida como edad conceptual) (AC) del bebé, los medicamentos que está tomando en el momento de la grabación, los diferentes estados de comportamiento del bebé y cualquier cambio ambiental pertinente. La AC se calcula sumando la EG estimada y la edad legal o cronológica del paciente tras el nacimiento. Un ejemplo es que un bebé de 4 semanas nacido con 30 semanas de EG tendría una AC de 34 semanas. Teniendo en cuenta la CA, un neonato es un recién nacido con una edad <4 semanas. También es importante familiarizarse con las definiciones de prematuro, casi a término y a término para la interpretación del EEG neonatal. Un neonato es un recién nacido de menos de 4 semanas de edad. Un bebé prematuro tiene una AC entre 24 y 34 semanas. Los bebés casi a término tienen una AC entre 34 y 36 semanas, mientras que un bebé a término tiene una AC de 37 semanas o más.
Algunos medicamentos y la terapia de enfriamiento disminuyen el voltaje del EEG neonatal, por lo que es muy importante saber qué medicamentos y terapias se están administrando al bebé en el momento del registro del EEG. La morfina, los barbitúricos, las benzodiacepinas y otros fármacos antiepilépticos disminuyen el voltaje del EEG neonatal. El enfriamiento de la cabeza y el enfriamiento total del cuerpo también reducen el voltaje del EEG neonatal.
Las anotaciones del técnico respecto a los diferentes estados de comportamiento ayudan significativamente a la interpretación del EEG neonatal. Los registros del EEG neonatal presentan claras diferencias durante los estados de vigilia y sueño, y dentro de las etapas del sueño. En general, los neonatos cuando están despiertos tienen los ojos abiertos, mientras que cuando duermen, tienen los ojos cerrados. La regularidad de las respiraciones y los movimientos oculares ayudan a diferenciar entre el sueño activo (REM y respiraciones irregulares) y el sueño tranquilo (sin REM y respiraciones regulares).
El tecnólogo también debe tener en cuenta las fuentes de artefactos. Las fuentes de artefactos en el EEG neonatal son los ventiladores, las incubadoras, las líneas y los goteos, y la alimentación. Los ruidos fuertes, los destellos de luz y el cuidado de los padres o la lactancia también pueden ser fuentes de artefactos y deben anotarse. Todos estos factores producen una atenuación transitoria del fondo del EEG neonatal, tal como se observa en los despertares. Pueden producirse algunos artefactos en el trazado del EEG cuando los técnicos de EEG están fijando los electrodos (Figura 21). Estos artefactos pueden confundirse con ondas agudas o incluso con convulsiones. Lo mismo ocurre con el artefacto de palmaditas, que suele tener una frecuencia variable de principio a fin y puede parecerse a un patrón ictal (Figura 22).
Figura 21.
Artefactos de EEG neonatal del técnico que fija los electrodos. Esta muestra muestra algunos artefactos (canales 3, 4, 7, 8, 11 y 12) producidos por la fijación de los electrodos. Figura cortesía de Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 22.
Artefacto de palmeo. Esta muestra muestra un artefacto rítmico generalizado producido por las palmaditas al bebé. Figura por cortesía de Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
De forma similar al EEG de adultos, es necesario un enfoque ordenado del análisis visual para interpretar eficazmente el EEG neonatal. La organización básica del ritmo de fondo debe incluir una inspección de la continuidad y discontinuidad del EEG, la simetría, la sincronía, la amplitud, la reactividad y la morfología y composición de los grafoelementos.
La continuidad en el EEG neonatal se refiere a un trazado del EEG con una amplitud relativamente constante y consistente (Figuras 23, 24). La discontinuidad en el EEG neonatal se refiere a períodos de ráfagas de amplitud relativamente más alta que se alternan con períodos de amplitud más baja, o ráfagas intermedias (Figuras 23, 25). El fondo evoluciona a través de diferentes estados en neonatos con CA entre 24 y 46 semanas, como se muestra en la Tabla 2. Entre la AC de 24 y 29 semanas, el EEG parece muy similar en los diferentes estados, y no hay reactividad a la estimulación. El EEG es discontinuo pero sincrónico, y los intervalos entre brotes (IBI) están entre 6 y 12 segundos con una amplitud inferior a 2 μV. Entre las semanas CA 30 y 34, el EEG tiene períodos más largos de continuidad pero sigue siendo relativamente discontinuo y se vuelve algo reactivo a la estimulación. El EEG tiene un aspecto similar durante los estados de vigilia y de sueño activo. El sueño tranquilo se caracteriza por periodos de discontinuidad que se conocen como tracé discontinu. El EEG es sincrónico en aproximadamente el 70-80% del registro. A partir de esta edad, los intervalos del IBI se acortan progresivamente, y la amplitud del IBI aumenta progresivamente hasta que el EEG se vuelve completamente continuo alrededor de las 44 semanas de edad. Entre las semanas 35 y 36 de vida, existe una clara distinción entre los estados de vigilia y de sueño activo. El EEG es más continuo en ambos estados (activité moyenne), pero sigue siendo discontinuo durante el sueño tranquilo (conocido como tracé alternant, debido a la alternancia de períodos de intervalos de ráfagas de alto voltaje e IBI de baja amplitud). El EEG es claramente reactivo con aplanamiento de voltaje, y se produce una mayor continuidad durante la estimulación en el sueño tranquilo. El EEG es más sincrónico, durante aproximadamente el 85% del registro.
Figura 23.
Continuidad del EEG neonatal. La continuidad en el EEG neonatal se refiere a un trazado con una amplitud relativamente estable. La discontinuidad en el EEG neonatal se refiere a períodos de amplitud relativamente más alta o ráfagas que se alternan con períodos de amplitud más baja o ráfagas intermedias. (más…)
Figura 24.
EEG neonatal continuo. La continuidad en el EEG neonatal se refiere a un trazado con una amplitud estable. Este ejemplo muestra un EEG continuo. Figura cortesía de Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 25.
EEG neonatal discontinuo. La discontinuidad en el EEG neonatal se refiere a períodos de amplitud relativamente más alta o ráfagas que se alternan con períodos de amplitud más baja o ráfagas intermedias. Este ejemplo muestra un bebé normal de 27 semanas de AC con un EEG discontinuo, (más…)
Tabla 2.
Evolución del fondo del EEG neonatal en diferentes estados de comportamiento
Entre las semanas 37 y 40 de AC, el EEG se vuelve continuo y parece similar durante los estados de vigilia y sueño activo. Durante el sueño tranquilo, hay tracé alternante (Figura 26) con algunos períodos de SWS continuo. El EEG es completamente sincrónico y reactivo a los estímulos internos o externos. Entre las 40 y 44 semanas de AC, el EEG es continuo durante la vigilia, el sueño activo y la porción de SWS continuo del sueño tranquilo. El EEG es reactivo en todos los estados y sincrónico. Entre las semanas 44 y 46 de la AC, el EEG es continuo en todos los estados. Hay un SWS continuo que sustituye al tracé alternante. Aparecen husos en las regiones centrales con una frecuencia de 12 a 14 Hz. La estimulación durante el SWS continuo produce una atenuación relativa del EEG.
Figura 26.
Alternancia Tracé. Esta es una muestra de EEG neonatal de una niña de 25 días nacida a las 39 semanas de EG. La muestra muestra un segmento de sueño tranquilo con alternancia de tracé. Figura cortesía de Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Estos patrones de continuidad y discontinuidad se definen clínico-electrográficamente como tracé discontinu, alrededor de las 30 a 34 o 35 semanas, con períodos tranquilos de voltaje <25 μV (a menudo <10 μV); tracé alternante, que se produce entre las semanas 34 y 35 hasta el término durante el sueño tranquilo, con períodos tranquilos de voltaje >25 μV, que se alternan con ráfagas de 100 a 200 μV; y tracé continuo, a partir de las 40 semanas CA, con delta y theta continuos e irregulares de 50 a 100 μV durante la vigilia y el sueño activo.
La simetría en el EEG neonatal se refiere a la simetría de la actividad que surge de ambos hemisferios o regiones cerebrales homólogas. Los elementos a considerar para la evaluación de la simetría son la amplitud, la frecuencia y los elementos de la forma de onda. Se sospecha que existe asimetría cuando la amplitud de dos regiones cerebrales homólogas supera una proporción de 2:1 (Figura 27). Al analizar un patrón asimétrico, si la asimetría es sólo de amplitud, hay que considerar la colocación incorrecta del EEG, el edema del cuero cabelludo y las colecciones subdurales. Si la asimetría es de frecuencia, amplitud y grafismo, hay que pensar en un accidente cerebrovascular o en lesiones estructurales.
Figura 27.
Fondo asimétrico. Esta muestra de EEG neonatal se registró en un niño de 2 días de edad a término que tuvo un accidente cerebrovascular izquierdo. Nótese la asimetría en amplitud y frecuencia que se observa en los electrodos que cubren el hemisferio izquierdo (óvalo). Se trataba de una intermitencia (más…)
La sincronía tiene varios significados en la interpretación del EEG, pero en este caso se refiere a la sincronización interhemisférica de los grafoelementos, principalmente durante las porciones discontinuas del EEG neonatal. Se considera que las ráfagas de EEG están sincronizadas cuando hay menos de 1,5 segundos de separación entre el inicio de la ráfaga en los dos hemisferios. Los grafoelementos que son siempre sincrónicos son los encoches frontales y la disritmia frontal anterior, que se observan en todos los estados de comportamiento pero especialmente durante el sueño tranquilo en la transición del sueño activo al tranquilo (Figura 28), y el delta occipital monorrítmico. La cantidad de sincronización varía durante la maduración del EEG neonatal. Antes de las 29 a 30 semanas de AC, las ráfagas son 100% sincrónicas. La sincronía disminuye hasta aproximadamente el 70% entre las semanas 31 y 36 de vida y aumenta progresivamente hasta alcanzar de nuevo el 100% a las 37 semanas de vida. Los estallidos son asíncronos si más de 1,5 segundos separan el inicio de los estallidos entre los hemisferios derecho e izquierdo (Figura 29). La asincronía puede observarse en cualquier condición que cause encefalopatía difusa, y en la disgenesia cerebral con agenesia callosa.
Figura 28.
Sincronía del EEG neonatal: ejemplo de encoches frontales y disritmia frontal anterior. Esta es una muestra de sueño tranquilo en una niña de 25 días nacida a las 39 semanas de EG. En esta muestra hay dos grafoelementos sincrónicos: disritmia frontal anterior, (más…)
Figura 29.
EEG neonatal: asincronía. Esta es una muestra de un EEG neonatal anormal de un bebé de 2 semanas nacido a las 37 semanas que tiene convulsiones neonatales como resultado de una encefalopatía hipóxico-isquémica y sepsis. Obsérvese la asincronía de las ráfagas. El EEG también es significativo (más…)
La amplitud del EEG se mide en voltaje. El valor del voltaje se mide de pico a pico de la forma de onda. En el EEG neonatal, la amplitud de los grafoelementos disminuye desde las 24 semanas de AC hasta el término. Las anomalías de amplitud incluyen un EEG isoeléctrico, un EEG deprimido o indiferenciado con un voltaje inferior a 10 μV, o un EEG con un bajo voltaje persistente por debajo de 5 a 10 μV cuando está despierto, por debajo de 10 a 25μV durante el sueño tranquilo, o un bajo voltaje persistente más allá de las 43 semanas de AC (Figura 30a y b).
Figura 30.
EEG neonatal de baja amplitud en la encefalopatía hipóxico-isquémica. (a) EEG neonatal de baja amplitud, sueño, recién nacido con hipoxia; (b) EEG neonatal de baja amplitud: despertar, sin cambio de fase. (a) y (b) corresponden a una muestra de EEG de un niño a término con hipoxia-isquemia grave (más…)
La reactividad es la respuesta clínica o del EEG a la estimulación externa o a la excitación interna. Hay cambios clínicos y cambios en el EEG que indican reactividad. La respuesta clínica incluye movimientos activos y cambios en el patrón respiratorio. La respuesta del EEG incluye cambios de frecuencia, aumento de la continuidad, disminución de la amplitud y cambio de un patrón de sueño a uno de vigilia (Figura 31). La estimulación fótica no produce conducción fótica en el neonato a término. La ausencia de reactividad es normal en los bebés prematuros de menos de 30 semanas de edad. En caso contrario, la ausencia de reactividad indica una alteración tálamo-cortical patológica.
Figura 31.
Reactividad durante el despertar. Esta muestra corresponde a un EEG neonatal de un bebé a término. Nótese la reactividad del EEG al despertar con una relativa atenuación del voltaje (segundos 9-14) seguida de una actividad continua (segundo 15 hasta el final de la página). (más…)
La tabla 3 muestra el desarrollo de los diferentes grafismos en diferentes AC. Al interpretar los EEG neonatales, es importante aprender a diferenciar los transitorios de ondas agudas normales de las ondas agudas que pueden ser indicativas de disfunción del SNC neonatal. Las ondas agudas esporádicas están presentes en todos los registros de prematuros y a término. Algunos ejemplos son los encoches frontales (Figuras 28, 32) y los transitorios agudos localizados en las regiones centro-temporales (Figuras 33 y 34). Muchos transitorios agudos en los EEG neonatales pueden considerarse artefactos hasta que se demuestre lo contrario (Figura 35). Al igual que en los EEG de adultos, las ondas agudas anormales son, en la mayoría de los casos, ondas agudas de polaridad negativa con una morfología clásica, que incluye un campo eléctrico cerebral y una onda lenta posterior que perturba el fondo. La relación de las ondas agudas neonatales con las convulsiones neonatales y el riesgo posterior de epilepsia no suele estar clara. Las ondas agudas observadas en la región occipital y en la línea media suelen ser anormales. Las ondas agudas positivas no suelen tener relación con las convulsiones, sino que se relacionan con anomalías estructurales del cerebro; sin embargo, aunque es raro, las ondas agudas positivas pueden ser epileptógenas (Figura 36). Cuando las ondas agudas positivas se localizan en las áreas rolándicas, se asocian con mayor frecuencia a lesiones de la sustancia blanca.
Tabla 3.
Desarrollo de los grafoelementos
Figura 32.
Encoches frontales. Esta muestra de EEG muestra un transitorio agudo normal, encoches frontales. Figura por cortesía de Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 33.
Transitorios agudos normales, región central. Esta muestra de EEG muestra transitorios agudos normales en la región central. Figura por cortesía de Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 34.
Cepillos delta centrales, theta temporal rítmico derecho. Esta es una muestra de EEG de un bebé de 32 semanas de CA durante el sueño. Nótese los cepillos delta centralmente localizados (onda delta con actividad alfa beta superpuesta de 8 a 20 Hz) y el theta temporal derecho (breve (más…)
Figura 35.
EEG neonatal: artefacto. Transitorios agudos en forma de onda debido a un artefacto en T7. Figura cortesía de Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 36.
Onda aguda temporal positiva. Esta muestra de EEG es de un bebé de 2 semanas, nacido a las 37 semanas, que tuvo convulsiones neonatales. La muestra muestra ondas agudas temporales positivas. Figura cortesía de Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Los ciclos de sueño/vigilia sólo pueden diferenciarse mediante EEG después de las 31 semanas de AC. La vigilia y el sueño activo tienen algunas similitudes clínicas y de EEG, incluyendo respiraciones irregulares y frecuencias mixtas en el fondo del EEG. A diferencia de los niños mayores y los adultos, el sueño activo sigue a la vigilia en los neonatos. El sueño activo representa hasta la mitad del tiempo de sueño en los neonatos. Clínicamente, el sueño tranquilo se caracteriza por la ausencia de movimientos oculares en el EOG, la respiración regular y la ausencia de artefactos de movimiento. En el EEG, la alternancia de trazos se caracteriza por períodos tranquilos de voltaje superior a 25 μV, que se alternan con ráfagas de amplitud de 100 a 200 μV. El sueño tranquilo lento muestra una actividad delta continua de gran amplitud en todas las regiones del cerebro. Encoches frontales se observa durante el sueño tranquilo. El sueño transicional o indeterminado no puede clasificarse en sueño activo o tranquilo y se observa principalmente entre las semanas 37 y 40 de la AC, durante las transiciones entre los diferentes estados conductuales.
En conclusión, el análisis del fondo del EEG neonatal comienza con el conocimiento de la edad de concepción (conceptual) y el estado clínico del neonato registrado. La interpretación posterior debe incluir una evaluación de la continuidad del fondo del EEG, la simetría, la sincronía, los patrones normales y anormales, el ciclo de sueño/vigilia y las convulsiones.