SPECIÁLNÍ ČLÁNEK

Chronická prostatitida: a critical review of its current nozologic definitions, classification and potential carcinogenesis

Chronic prostatitis: critical review of its current nozologic definitions, classification and potential carcinogenesis

Remigio Vela Navarrete, Carmen González Enguita, Juan Vicente García Cardoso,G. Manzarbeitia a F. Soriano García

Katedra urologie na Autonomní univerzitě v Madridu. Urologická služba Fundación Jiménez Díaz. Oddělení patologické anatomie a mikrobiologie Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Španělsko.

Adresa pro korespondenci

ABSTRACT

Aktualizovaný kritický přehled chronické prostatitidy jako nozologické, anatomicko-klinické jednotky, údajně mikrobiologického nebo zánětlivého původu. Vědecká argumentace ve světle nových poznatků o úloze amikrobiálního zánětu, a to jak na úrovni kraniální, tak i kaudální prostaty, s cílem přehodnotit výhodnost zachování současné klasifikace chronické prostatitidy, a zejména části týkající se „histologické prostatitidy“. Analýza důkazů týkajících se prostatitidy „s pánevní bolestí“, dominantního syndromu u mnoha pacientů a základu současného terminologického návrhu; prostatitida-pánevní bolest. Úloha zánětu v genezi BPH a karcinomu prostaty. Zdůvodnění a vhodnost nového terminologického konsenzu o prostatitidě obecně

Klíčová slova: Chronická prostatitida. Zánět prostaty. Pánevní bolest.

SUMMARY

Aktualizovaný kritický přehled chronické prostatitidy jako nozologické, anatomicko-klinické jednotky předpokládaného mikrobiologického nebo zánětlivého původu. Vědecká úvaha o roli amikrobiálního zánětu v kaudální i kraniální prostatě, po nových pokrocích přehodnotit výhodnost zachování současné klasifikace chronické prostatitidy, především v části uvedené „histologická prostatitida“. Analýza vědeckých důkazů vztahujících se k prostatitidě a „pánevní bolesti“, dominantnímu syndromu u mnoha pacientů, a podklad současného terminologického návrhu: prostatitida-pánevní bolest. Úloha zánětu v genezi BPH a karcinomu prostaty. Zdůvodnění a vhodnost nového termínu v logickém konsenzu o prostatitidě.

Klíčová slova: Chronická prostatitida. Zánět prostaty. Pánevní bolest.

Úvod

Při nezaměnitelném klinickém obrazu akutní prostatitidy, při důsledném dodržování postulátů požadovaných anatomicko-klinickou medicínou u procesů bakteriální etiologie, při zjevných příznacích a symptomech fokality, spolu s nápadným febrilním syndromem, analytickým a mikrobiologickým průkazem infekce a uspokojivou odpovědí na léčbu antimikrobiálními látkami, se vzhledem k nezaměnitelnému klinickému obrazu jedná o chronickou prostatitidu, na druhé straně chronická prostatitida se od zavedení tohoto termínu do klinické praxe jeví jako proces s nejasnými nozologickými hranicemi, neurčité etiologie, zahrnující pod svou definici pacienty s velmi rozmanitým klinickým profilem, u nichž nepříjemný a bolestivý charakter procesu, který se v zásadě týká perineální oblasti, obvykle dominuje nad skutečně infekčními příznaky a symptomy. A to i přes obrovské úsilí, které bylo v posledních letech vynaloženo na odhalení mikrobiologických záhad a anatomicko-klinických zákonitostí skrytých za tímto mimořádně nejednoznačným pojmem.

V následujícím komentáři chceme kriticky zhodnotit nejnovější koncepční pokroky v této problematice, které vedly k nové klasifikaci prostatitidy, s terapeutickými novinkami, jejichž účinnost je stále pochybná, včetně analýzy podezření a důkazů týkajících se potenciálního karcinogenního účinku zánětu prostaty nebo jeho vztahu k hyperplazii prostaty. Možná by tomuto přehledu mělo předcházet nesporné klinické pozorování; zřídkakdy mají pacienti s diagnózou chronické nebakteriální prostatitidy v anamnéze předchozí emfatickou epizodu akutní prostatitidy.

Klinický profil a klasifikace chronické prostatitidy

Stameyho práce z konce 60. let, publikovaná v roce 1972 (1), je povinným odkazem pro objasnění důvodů, které vedly urology při určování patogeneze chronické prostatitidy, z více než důvodného podezření, že ne všechny mají bakteriální etiologický základ. Prvotním cílem tedy bylo ověřit, u kolika pacientů se objevily argumenty a důkazy infekčního procesu a u kolika z nich se při absenci prokazatelné infekce objevil zánětlivý proces, který se projevil rozpoznatelnými změnami v prostatické sekreci po intenzivní masáži, jež umožnila pod mikroskopem, zejména mikroskopem s fázovým kontrastem, identifikovat větší počet leukocytů než u normálních jedinců. Diskutované problémy lze shrnout do těchto dvou otázek: jsou všechny chronické prostatitidy infekční nebo způsobené zánětlivým procesem jiné povahy; je doprovodná pánevní bolest a někdy nejvýznamnější příznak těchto procesů prostatického původu?

Stamey a Meares (2) se pokusili odpovědět na první otázku diferenciálním počítáním bakterií a leukocytů v postupných vzorcích, z nichž každý reprezentoval jednu oblast dolních močových cest, a to následujícím způsobem: počáteční vzorky (M1 a M2) odpovídají několika kubickým centimetrům moči získaným v počáteční fázi močení; další vzorek (M3) představuje sekret získaný po intenzivní masáži prostaty; následující vzorek (M4) je získán z močení provedeného po masáži. Výsledek těchto diferencovaných studií po sobě jdoucích vzorků byl založen spíše než na absolutních hodnotách počtu bakterií nebo leukocytů na kvantitativních rozdílech pozorovaných v různých vzorcích, přičemž se předpokládalo, že vyšší počet bakterií nebo leukocytů v těchto vzorcích naznačuje infekční proces, prostě zánět nebo nepřítomnost jakéhokoli zánětu.

Na základě těchto vyšetření DRACH (3) zavedl v roce 1978 klasifikaci prostatitidy (tabulka I), která oficiálně platila až do roku 1995, kdy byla nahrazena klasifikací sponzorovanou NIH (konkrétně sekcí Národního zdravotního ústavu zabývající se diabetem a nemocemi trávicího ústrojí a ledvin) (4-6). V klasifikaci DRACH je chronická prostatitida klasifikována jako bakteriální nebo nebakteriální a je přidán termín prostatodynie, který zahrnuje různorodou skupinu pacientů, u nichž dominuje perineální diskomfort, nepříjemné pocity a bolest (7), ať už jsou spojeny s poruchami vyprazdňování, nebo ne, u nichž jsou analytické nálezy většinou irelevantní a pochybně motivované specificky prostatickou patologií. Nová klasifikace zavádí pojmové variace, které se z kritického hlediska nemusí jevit jako relevantní. Termíny akutní, chronická bakteriální nebo zánětlivá prostatitida, které odpovídají předchozí terminologii, zůstávají zachovány, ale zvláštní důraz je kladen na pánevní bolest, ať už je její původ a motivace jakákoli (syndrom chronické prostatitidy a pánevní bolesti), a zavádí se čtvrtý termín, který odpovídá histologické, nikoli anatomicko-klinické definici a který můžeme s jistotou označit jako „histologickou prostatitidu“ a který je třeba brát s největšími výhradami.

Význam, který se přikládá pánevní bolesti, jež je dominantním příznakem u významné skupiny těchto pacientů (7), zařadil terminologii chronické prostatitidy do ještě nepřehlednější oblasti s mnohem nepřesnějšími hranicemi než u prostatodynie (8). Na druhou stranu symptomatický význam bolesti odůvodnil kromě přísnějšího požadavku v klinické anamnéze těchto pacientů i novou symptomatickou škálu, která byla obecně schválena a dokonce validována ve španělštině (portorikánštině) (9). Několik studií ukázalo, že nejčastější lokalizace bolesti u pacientů se syndromem prostatitidy a pánevní bolesti se týká následujících oblastí: prostata a perineální oblast (46 %), šourek a varlata (39 %), penis (6 %), močový měchýř (6 %), dolní bederní oblast (2 %) (Zermann et al. 1999) (10). Nejčastějšími močovými příznaky doprovázejícími bolest jsou: zvýšená frekvence močení, obtížné zahájení močení, slabý proud, přerušované močení s námahou nebo bolest v oblasti močové trubice při močení či píchání (Alexander et al. 1996) (11).

Nový termín navržený v oddíle IV, asymptomatická zánětlivá prostatitida, je vzdálen klinickému pozorování a snaží se do této pestré klasifikace prostatitidy zavést histologické pozorování charakterizované přítomností mononukleárních buněk (nikoli polymorfů!) v biopsiích, které obvykle provádíme u pacientů s podezřením na rakovinu prostaty nebo z jiných důvodů. To je nejdůležitější skupina populace, která podporuje tuto novou terminologii.

Prostatická dualita a chronická prostatitida

Je zajímavé, že jen zřídkakdy byl učiněn pokus určit, která část prostaty, kraniální nebo kaudální, je tou, která nejčastěji trpí infekčními nebo jen zánětlivými epizodami. Existují důkazy pro podezření, že akutní prostatitida u dospělé populace mladší 50 let, před vznikem benigní hyperplazie prostaty (BPH), je onemocněním kaudální prostaty (12). Ve prospěch této hypotézy hovoří následující argumenty: z anatomického hlediska je drenáž kaudální prostaty mnohem přímější než drenáž kraniální prostaty, což umožňuje snadnější reflux, pokud tento proces usnadňuje infekci; při akutní flegmonózní prostatitidě je tvrdost kaudální prostaty snadno rozpoznatelná pohmatem, a pokud proces přejde v absces, dochází obvykle k perforaci rekta, což by bylo méně časté, pokud by se onemocnění nacházelo v kraniální prostatě se snadnější drenáží do močové trubice; konečně kaudální prostata je selektivním místem litiázy prostaty, která často souvisí s chronickými žlázovými infekčními procesy (12-13).

Nejdůležitější otázkou dneška je: je chronická prostatitida onemocněním specifickým pro kaudální prostatu? Důsledky této otázky nejsou triviální, protože chronický zánět je spojován s benigní hyperplazií prostaty a karcinomem prostaty. V souvislosti s benigní hyperplazií prostaty je poměrně častým nálezem nález mononukleárních buněk ve tkáni získané transuretrální resekcí nebo retropubickou adenomectomií (14). Ve skutečnosti je tento nález téměř univerzálním histologickým jevem. Histologická identifikace této buněčné populace potvrdila, že se skládá především z lymfocytů se specifickými topografickými doménami ve prospěch T lymfocytů (zánětlivé uzlíky) nebo B lymfocytů (intersticiální infiltrace). Další výzkum ukázal, že lymfocyty obohacují buněčné prostředí o četné zánětlivé markery (prostaglandiny, leukotrieny, růstové faktory atd.) (14-15), což naznačuje, že tato buněčná populace hraje aktivní roli v mechanismech progrese hyperplazie, nepochybně v synergickém souběhu s hormonálními faktory. Jedná se však o velmi složitý proces, v němž stále chybí podstatné souvislosti a důkazy, které by tuto mofogenní hypotézu BPH podpořily.

Vzájemný vztah mezi zánětem prostaty a karcinomem prostaty navrhla a obhajovala skupina De Marzo (16), která dokonce předložila patogenetickou sekvenci, v níž jsou naznačeny specifické histologické nálezy, jako je léze popsaná jako PIA (postinflamatorní atrofie), která by měla předcházet PIN v jeho vývoji ke karcinomu prostaty. Koncepčně lze předpokládat, že se tato léze bude vyskytovat především v kaudální části prostaty, tedy v oblasti, kde vzniká více než 80 % karcinomů prostaty, ale tento aspekt není v literatuře jasně rozpoznán. Naproti tomu jsme tuto lézi hledali ve tkáni patřící k adenomu, ve vzorcích získaných RT nebo retropubickou adenomectomií, a ani v jednom případě se nám ji nepodařilo identifikovat (Manzarbeitia et al. 2005) (16).

Diagnostika chronické prostatitidy

Diagnóza chronické prostatitidy vyžaduje patogenní podporu přítomnosti bakterií nebo zánětlivých buněk v prostatě. Nástroje použité pro tuto nezbytnou demonstraci nejsou početné a týkají se především testu navrženého STAMEY-MEARES, který byl popsán dříve. Za předpokladu, že je test proveden s maximální důkladností a získá se značný objem prostatického sekretu, ani v tomto případě nevíme, odkud tento sekret pochází, zda z kaudální či kraniální prostaty, nebo z obou, i když předpokládáme, že většina z něj musí pocházet z kaudální prostaty, tedy z části žlázy, která je nejpříměji v kontaktu s prstem vyšetřujícího. Ze získaných vzorků, odebraných kultur a mikroskopických pozorování s odpovídajícím počtem bakterií a leukocytů není interpretace výsledků snadná. Pokud je počet bakterií v těchto vzorcích alespoň desetkrát vyšší než v počátečních vzorcích moči (M1-M2) před masáží prostaty, považuje se infekce za lokalizovanou v prostatě. Pokud je ve vzorcích po masáži zřetelně vyšší počet leukocytů (10/15 na jedno pole) spolu s dalšími nálezy svědčícími pro zánět (snížené množství lipidových kapének, amylotická tělíska nebo hojné leukocyty atd.) (18), je podezření na zánět prostaty.

Neexistují žádné typické nebo specifické bakterie vyvolávající chronickou prostatitidu, alespoň v současné době (19-20). Bakterie nejčastěji nalézané v prostatickém sekretu jsou enterobakterie s nízkou specifitou (tabulka II). Často se objevují spory o jejich skutečném patogenním charakteru a jejich podílu na procesu, kterým pacient trpí. Nepotvrdilo se ani podezření na specifičtější, ale obtížněji identifikovatelné mikroorganismy, jak bylo v posledních letech navrhováno (21).

Pokud jde o zánětlivou buněčnou populaci rozpoznanou v prostatickém sekretu, která charakterizuje chronickou prostatitidu, rovněž nejsou k dispozici údaje o specifičnosti nebo korelaci se symptomy (22). Větší specifičnost byla hledána u některých proteinů přítomných v prostatickém sekretu získaném po masáži; byla zkoumána přítomnost IL-1, TNFα a mnoha dalších markerů s orientačními, nikoli definitivními výsledky (23-25) (tabulka II). K těmto účelům lze využít i plazmatickou hladinu PSA, která se zvyšuje současně s infekčními procesy, někdy ve velmi vysokých hodnotách (25).

Stručně řečeno, testy, které tvoří diagnostický základ chronické prostatitidy, postrádají specifičnost, stejně jako klinický profil těchto pacientů. Diagnóza chronické prostatitidy je ve skutečnosti často diagnózou vyloučení. Více než 30 % pacientů, které klasifikujeme jako chronickou prostatitidu, zůstává bez jednoznačné etiopatogenetické podpory (25-26). Současným trendem je zjednodušení diagnostických postupů tak, že STAMEY-MEARESŮV test je omezen pouze na dva vzorky: vzorek moči získaný bezprostředně před masáží a vzorek získaný po masáži prostaty, ačkoli diagnostický algoritmus navržený EAU (26) stále zahrnuje původní Mearesův a Stameyho test. Transrektální ultrazvuk je od doby, kdy se stal dostupným a rozšířeným, častým zdrojem pro studium u těchto pacientů a přináší obtížně systematizovatelné nálezy, které se týkají periprostatické žilní komplexity nebo samotného hrdla močového měchýře (di Trapani et al. 1988, Dellabella et al. 2006) (27-28). Nejvíce informací o zánětlivé situaci v prostatě by jistě poskytla perineální biopsie prostaty, která se prozatím zdá být indikována pouze u pacientů, u nichž je podezření na koincidenci s karcinomem prostaty kvůli zvýšenému PSA nebo nálezu podezřelé indurbace při digitálním rektálním vyšetření. Je třeba mít na paměti, že granulomatózní prostatitida je sice vzácná, ale dobře definovaná anatomicko-klinická jednotka, u níž je biopsie prostaty nezpochybnitelná; zde je nová absence v klasifikaci prostatitidy.

Chronická prostatitida a pánevní bolest

Bolest je nepochybně dominantním příznakem u mnoha pacientů s diagnózou chronické prostatitidy (7,25). Jak bylo uvedeno, bolest se týká především pánevní oblasti, perineální oblasti a oblasti prostaty. Symptomová škála používaná a doporučovaná NIH obsahuje nejméně tři otázky týkající se bolesti, protože uznává význam bolesti v přirozeném průběhu tzv. chronické prostatitidy. Syndrom bolesti je obvykle doprovázen obrovskou zátěží úzkosti, která není v této škále zkoumána. (Tabulka III)

Zcela transcendentální aspekt, v němž bylo v posledních měsících dosaženo značného pokroku, se týká původu a interpretace pánevní bolesti. Odborníci na patologii bolesti uznávají, že tento typ bolesti může být motivován čtyřmi různými faktory, které se dělí na nociceptivní, zánětlivé, neuropatické a dysfunkční (29). Každý z těchto mechanismů má jiné spouštěcí faktory a jinou patogenezi, které byly nedávno zkoumány s cílem nalézt nové léčebné strategie. U některých z těchto pacientů překonává nesnesitelná a nepoddajná bolest všechny myslitelné terapeutické iniciativy. Podle našich zkušeností musíme upozornit na psychopatii, ať už otevřenou nebo skrytou, která existuje u mnoha těchto pacientů, z nichž někteří psychiatři popisují bipolární syndrom a další příbuzná onemocnění.

Důkladná analýza pánevní bolesti stále více naznačuje, že prostata není tak důležitá a že ji mohou motivovat jiné faktory. Z tohoto důvodu se v současné době zkoumá spíše možnost léčby analgetiky a opioidy než klasickou terapeutickou triádou tří a: antimikrobiálními látkami, protizánětlivými léky a alfa-blokátory, k nimž je třeba přidat antidepresiva a anxiolytika, protože v některých případech se považují za velmi užitečné (25,26,29).

Úlohu pánevní bolesti u chronické prostatitidy lze zkoumat na základě klinického profilu pacientů zařazených do klinických studií, které byly doposud provedeny s určitou přísností, včetně placeba nebo dvojitě zaslepených srovnání (25-26). Je vidět, že klinický profil těchto pacientů není příliš homogenní, ani co se týče věku. Je proto obtížné dospět k přesvědčivým závěrům o terapeutické účinnosti různých navrhovaných programů, protože jejich výsledky do značné míry závisí na typu pacienta, který byl do výzkumu zahrnut. Nejzřejmějším závěrem těchto studií je, že existuje významné procento pacientů se syndromem chronické prostatitidy a pánevní bolesti, které se vymyká jakékoli tradiční terapeutické iniciativě a více než ospravedlňuje hledání nových terapeutických strategií.

Histologická prostatitida a její zařazení do klasifikace prostatitidy

Přítomnost mononukleárních elementů v prostatické tkáni (adenomu) ve vzorcích získaných nejrůznějšími metodami, především však ve vzorcích z transuretrální resekce a retropubické adenomektomie, je univerzální nález větší či menší intenzity, který je uznáván již řadu let. V konkrétním případě BPH se již řada studií zabývala patologickým významem tohoto zánětu a jeho možným podílem na vzniku BPH. Tomuto tématu se věnuje zvýšená pozornost od doby, kdy se zánět podílí na vzniku rakoviny prostaty. Novější studie potvrzují, že u jedinců, u nichž byla provedena biopsie prostaty pro podezření na karcinom prostaty a kteří mají zánět, je pravděpodobnost výskytu karcinomu prostaty po pěti letech statisticky vyšší než u jedinců bez zánětu (McLennan et al. 2006) (30).

Celá tato problematika je nesmírně zajímavá jak z biologického, tak z patologického hlediska, ale nezdá se, že by z anatomicko-klinického hlediska, nikoli výhradně histologického, existoval důvod, který by ospravedlňoval zařazení těchto případů do nové skupiny „chronické prostatitidy2 , jak je navrženo v klasifikaci NIH. Kromě toho, bez ohledu na to, zda zánět může postihnout přechodovou zónu nebo kaudální prostatu, rozhodně pokud postihuje „adenom“, přísně vzato bychom museli hovořit o „adenomitidě“.

Závěry

Mimořádné úsilí vynaložené v posledních letech na identifikaci etiologie, patogeneze a klinického profilu pacientů s „chronickou prostatitidou“, a tím dosažení klasifikace anatomicko-klinického a mikrobiologického nozologického obsahu, přísně použitelné v klinické praxi, umožňuje kritický pohled na současnou klasifikaci „chronické prostatitidy“; Syndrom chronické prostatitidy a pánevní bolesti, zařazený do oddílu III klasifikace NIH, stále více zdůrazňuje pánevní bolest a získává více argumentů ve prospěch bolesti, která nemusí být nutně prostatického původu, což odůvodňuje nové terapeutické možnosti týkající se přímo pánevní bolesti, a nikoliv prostaty nebo jejího zánětu. Na druhé straně by měl být z této klasifikace vyřazen pojem „histologická prostatitida“, zařazený do oddílu IV NIH, a měl by být označen novým, výstižnějším názvem v souladu s nejnovějšími poznatky týkajícími se role chronického zánětu s karcinogenezí prostaty nebo s multinodulární hyperplazií prostaty (MPH).

Bibliografie a doporučená literatura (*zajímavá literatura a **zásadní literatura)

**1. STAMEY, T.: „Močové infekce“. William and Wilkins, Baltimore, 1972.

**2. MEARES, E.M.; STAMEY, T.A.: „Bakteriologické lokalizační vzorce u bakteriální prostatitidy a uretritidy“. Investovat. Urol., 5: 492, 1968.

**3. DRACH, G.W.; FAIR, W.R.; MEARES, E.M. et al.: „Classification of benign diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia?“ J. Urol., 120: 266, 1978.

**4. Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN): 10. verze. Ženeva, Kdo, 1989.

**5. WORKSHOP COMMITTEE OF THE NATIONAL INSTITUTE OF DIABETES AND DIGESTIVE AND KIDNEY DISEASE (NIDDK): „Chronic prostatitis workshop“. Bethesda, Maryland, 7.-8. prosince 1995.

6. KRIEGER, J.N.; NYBERG, L. JR.; NICKEL, J.C.: „NIH consensus definition and classification of prostatitis“. JAMA, 282: 236, 1999.

7. KRIEGER, J.N.; EGAN, K.J.; ROSS, S.O. a kol: „Chronické pánevní bolesti představují nejvýznamnější urologické příznaky „chronické prostatitidy“. Urologie, 48: 715, 1996.

8. KRIEGER, J.N.; JACOBS, R.R.; ROSS, S.O.: „Liší se syndrom chronické prostatitidy/ pánevní bolesti od nebakteriální prostatitidy a prostatodynie?“ J. Urol., 164: 1554, 2000.

9. LITWIN, M.S.; McNAUGHTON-COLLINS, M.; FOWLER, F.J. JR. y cols.: „The National Institute of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of new outcome measure“. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network“. J. Urol., 162: 369, 1999.

10. ZERMANN, D.H.; ISHIGOOKA, M.; DOGGWEILER, R. y cols.: „Neurourological insights into the etiology of genitourinary pain in men“. J. Urol., 161: 903, 1999.

11. ALEXANDER, R.B.; TRISSEL, D.: „Chronická prostatitida: Výsledky internetového průzkumu“. Urology, 48: 568, 1996.

*12. GIL VERNET, S.: „Enfermedades de la prostate“. Tomo II, Vol II Editorial Paz Montalvo Madrid, 1955.

*13. CIFUENTES DELATTE, L.: „Cirugía Urológica Endoscópica“. Ed. Paz Montalvo (2º edición) Madrid, 1981.

14. VELA NAVARRETE, R.; GARCÍA CARDOSO, J.V.; BARAT, A. a kol: „BPH a zánět: farmakologické účinky permixonu na histologické a molekulární markery zánětu. Výsledky dvojitě zaslepeného pilotního klinického testu“. Eur. Urol., 44: 549, 2003.

15. VELA NAVARRETE, R.; ESCRIBANO BURGOS, M.; FARRE, A.L. y cols.: „Serenoa Repens treatment modifies bax-bcl-2 index expresión and caspase-3 activity in prostatic tissue from patients with benign prostatic hyperplasia“. J. Urol., 173: 507, 2005.

*16. DE MARZO, A.M.; MARCHI, V.L.; EPSTEIN, J.I. y cols.: „Proliferative inflammatory atrophy of the prostate: implications for prostatic carcinogenesis“. Am. J. Pathol., 155: 1985, 1999.

17. MANZARBEITIA, F.; VELA NAVARRETE, R.; SARASA, J.L. y cols.: „BPH: Histological aspects of adenoma mononuclear cell infiltration“. Eur. Urol. Suppl., 5: 123, 2006.

18. CIFUENTES DELATTE, L.: „El laboratorio del urólogo“. Salvat, Barcelona, 1974.

19. SCHAEFFER, A.J.: „Prostatitis: US perspectiva“. Int. J. Antimicrob. Agents, 11: 205, 1999.

20. SCHNEIDER, H.; LUDWIG, M.; HOSSAIN, H.M. a kol: „The 2001 Giessen Cohort Study on patients with prostatitis syndrome an evaluation of inflammatory status and search formicroorganisms 10 years after a first analysis“. Andrologia, 35: 258, 2003.

21. BADALYAN, R.R.; FANARJYAN, S.V.; AGHAJANYAN, I.G.: „Chlamydiové a ureaplasmové infekce u pacientů s nebakteriální chronickou prostatitidou“. Andrologia, 35: 263, 2003.

22. SCHAEFFER, A.J.; KNAUSS, J.S.; LANDIS, J.R. a kol: „Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group. Leucocyte and bacterial counts do not correlate with severity of symptoms in men with chronic prostatitis: the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Cohort Study“. J. Urol., 168: 1048, 2002.

*23. ALEXANDER, R.B.; PONNIAH, S.; HASDAY, J. a kol: „Zvýšené hladiny prozánětlivých cytokinů ve spermatu pacientů s chronickou prostatitidou/syndromem chronické pánevní bolesti“. Urologie, 52: 744, 1998.

*24. NADLER, R.B.; KOCH, A.E.; CALHOUN, E.A. y cols: „IL-1beta and TNF-alpha in prostatic secretions are indicators in the evaluation of men with chronic prostatitis“. J. Urol., 164: 214, 2000.

25. McCONNELL, J.; ABRAMS, P.; KHOURY, S. y cols.: „Male lower urinary tract dysfunction“. Vydání 2006.

**26. EAU.: „Prostatitida a syndrom chronické pánevní bolesti“. Guidelines, pag 89-95, 2006.

27. DI TRAPANI, D.; PAVONEC, C.; SERRETA, V. y cols.: „Chronická prostatitida a prostatodynie: uretrasonografické změny semenných váčků hrdla močového měchýře a periprostatického žilního plexu“. Eur. Urol., 15: 230, 1988.

28. DELLABELLA, M.; MILANESE, G.; MUZZONIFRO, G.: „Correlation between ultrasounds alterations of the preprostatic sphincter and symptoms in patients with chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome“. J. Urol., 176: 112, 2006.

**29. NICKEL, J.C.: „Opiods for chronic prostatitis and intersticial cystitis: lessons learned from the 11th World Congress on pain“. Urologie, 68: 697, 2006.

30. MACLENNAN, G.T.; EISENBERG, R.; FLESHMAN, R.L. y cols: „Does chronic inflammation influence prostate carcinogenesis? Pětiletá sledovací studie“. J. Urol., 175: 35, 2006.