SPECIAL ARTICLE

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego: a critical review of its current nosologic definitions, classification and potential carcinogenesis

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego: krytyczny przegląd jego aktualnych definicji nosologicznych, klasyfikacji i potencjalnej kancerogenezy

Remigio Vela Navarrete, Carmen González Enguita, Juan Vicente García Cardoso,G. Manzarbeitia i F. Soriano García

Kierownik Katedry Urologii na Uniwersytecie Autonomicznym w Madrycie. Klinika Urologii Fundación Jiménez Díaz. Wydziały Anatomii Patologicznej i Mikrobiologii Fundación Jiménez Díaz. Madryt. Hiszpania.

Adres do korespondencji

ABSTRACT

Updated critical review of chronic prostatitis, as a nosological, anatomoclinical entity, supposedly of microbiological or inflammatory origin. Argumentacja naukowa, w świetle nowych osiągnięć, na temat roli zapalenia amikrobowego, zarówno na poziomie czaszki, jak i ogona gruczołu krokowego, aby ponownie rozważyć wygodę utrzymania obecnej klasyfikacji przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, a zwłaszcza części odnoszącej się do „histologicznego zapalenia gruczołu krokowego”. Analiza dowodów dotyczących zapalenia gruczołu krokowego „z bólem miednicy”, zespołu dominującego u wielu pacjentów i podstawy obecnej propozycji terminologicznej; prostatitis-pelvic pain. Rola stanu zapalnego w genezie BPH i raka gruczołu krokowego. Justification and desirability of a new terminological consensus on prostatitis, in general.

Keywords: Chronic prostatitis. Zapalenie gruczołu krokowego. Ból miednicy.

SUMMARY

Uaktualniony krytyczny przegląd przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego jako jednostki nozologicznej, anatomiczno-klinicznej o przypuszczalnym pochodzeniu mikrobiologicznym lub zapalnym. Naukowe uzasadnienie roli zapalenia amikrobowego zarówno w gruczole krokowym ogonowym, jak i czaszkowym, po nowych postępach, w celu ponownego rozważenia dogodności utrzymania dotychczasowej klasyfikacji przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, głównie w części odnoszącej się do „histologicznego zapalenia gruczołu krokowego”. Analiza dowodów naukowych dotyczących zapalenia gruczołu krokowego i „bólu miednicy”, zespołu dominującego u wielu chorych oraz podstawy obecnej propozycji terminologicznej: prostatitis-pelvic pain. Rola stanu zapalnego w genezie BPH i raka gruczołu krokowego. Uzasadnienie i wygoda nowego terminu w konsensusie logicznym dotyczącym zapalenia gruczołu krokowego.

Słowa kluczowe: Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego. Zapalenie gruczołu krokowego. Pelvic pain.

Wstęp

W obliczu jednoznacznego obrazu klinicznego ostrego zapalenia gruczołu krokowego, przy rygorystycznym przestrzeganiu postulatów wymaganych przez medycynę anatomokliniczną w procesach o etiologii bakteryjnej, z ewidentnymi oznakami i objawami ogniskowymi, wraz z uderzającym zespołem gorączkowym, analitycznymi i mikrobiologicznymi dowodami zakażenia oraz zadowalającą odpowiedzią na leczenie środkami przeciwbakteryjnymi, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, ze względu na swój jednoznaczny obraz kliniczny, jest przypadkiem przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, Z kolei przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, od czasu wprowadzenia tego terminu do praktyki klinicznej, jawi się jako proces o niejasnych granicach nozologicznych, o nieokreślonej etiologii, obejmujący swoją definicją pacjentów o bardzo zróżnicowanym profilu klinicznym, u których nieprzyjemny i bolesny charakter procesu, zasadniczo odnoszący się do okolicy krocza, zwykle dominuje nad objawami prawdziwie infekcyjnymi. Dzieje się tak pomimo ogromnych wysiłków podjętych w ostatnich latach w celu rozwikłania mikrobiologicznych tajemnic i anatomoklinicznych wzorców kryjących się za tym niezwykle wieloznacznym terminem.

W poniższych komentarzach zamierzamy krytycznie ocenić najnowsze osiągnięcia koncepcyjne w tym schorzeniu, które doprowadziły do powstania nowej klasyfikacji zapalenia gruczołu krokowego, z innowacjami terapeutycznymi o nadal wątpliwej skuteczności, w tym analizę podejrzeń i dowodów związanych z potencjalnym kancerogennym działaniem zapalenia gruczołu krokowego lub jego związku z przerostem gruczołu krokowego. Być może nad tym przeglądem powinna przeważyć niepodważalna obserwacja kliniczna: rzadko u pacjentów, u których rozpoznaje się przewlekłe, niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego, w historii choroby występuje wcześniejszy, wyraźny epizod ostrego zapalenia gruczołu krokowego.

Profil kliniczny i klasyfikacje przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Praca Stameya z końca lat sześćdziesiątych, opublikowana w 1972 roku (1), jest obowiązkowym punktem odniesienia, aby wyjaśnić powody, którymi kierowali się urolodzy w określaniu patogenezy przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, od bardziej niż uzasadnionego podejrzenia, że nie wszystkie z nich miały bakteryjne podłoże etiologiczne. Tak więc, początkowym celem było sprawdzenie, u ilu pacjentów istniały argumenty i dowody na proces infekcyjny, a u ilu z nich, przy braku widocznej infekcji, istniał proces zapalny, ujawniający się poprzez rozpoznawalne zmiany w wydzielinie gruczołu krokowego, po intensywnym masażu, co pozwalało na identyfikację pod mikroskopem, zwłaszcza mikroskopem kontrastu fazowego, większej liczby leukocytów niż u osób zdrowych. Omawiane zagadnienia można sprowadzić do dwóch pytań: czy wszystkie przewlekłe zapalenia gruczołu krokowego mają charakter infekcyjny, czy też są spowodowane procesem zapalnym o innym podłożu; czy towarzyszący im ból miednicy, a niekiedy najistotniejszy objaw tych procesów, jest pochodzenia prostatowego?

Stamey i Meares (2) próbował odpowiedzieć na pierwsze pytanie przez różnicowe liczenie bakterii i leukocytów w sekwencyjnych próbek, z których każda jest reprezentatywna dla obszaru dolnych dróg moczowych, jak poniżej: początkowe próbki (M1 i M2) odpowiadają kilku centymetrom sześciennym moczu uzyskanego w początkowej fazie oddawania moczu; kolejna próbka (M3) przedstawia wydzielinę uzyskaną po intensywnym masażu gruczołu krokowego; następna próbka (M4) jest uzyskana z moczu oddanego po masażu. Wynik tych zróżnicowanych badań próbek sekwencyjnych był oparty, zamiast na bezwzględnych wartościach liczby bakterii lub leukocytów, na różnicach ilościowych obserwowanych w różnych próbkach, z założeniem, że wyższa liczba bakterii lub leukocytów w tych ostatnich próbkach sugerowała proces infekcyjny, po prostu zapalenie lub brak jakiegokolwiek zapalenia.

Na podstawie tych badań DRACH (3) ustalił w 1978 roku klasyfikację zapalenia gruczołu krokowego (tabela I), która oficjalnie obowiązywała do 1995 roku, kiedy to została zastąpiona przez klasyfikację sponsorowaną przez NIH (a dokładniej przez sekcję National Institute of Health zajmującą się cukrzycą oraz chorobami układu pokarmowego i nerek) (4-6). W klasyfikacji DRACH przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego klasyfikuje się jako bakteryjne lub niebakteryjne oraz dodaje się termin prostatodynia, który obejmuje zróżnicowaną grupę pacjentów, u których dominuje dyskomfort, dyskomfort i ból w okolicy krocza (7), związany lub nie z zaburzeniami oddawania moczu, u których wyniki badań analitycznych są w większości przypadków nieistotne i wątpliwe, aby były umotywowane specyficzną patologią gruczołu krokowego. Nowa klasyfikacja wprowadza warianty pojęciowe, które niekoniecznie wydają się istotne z krytycznego punktu widzenia. Utrzymano terminy ostre, przewlekłe bakteryjne lub zapalne zapalenie gruczołu krokowego, które odpowiadają dotychczasowej terminologii, ale szczególne znaczenie nadano bólowi miednicy, niezależnie od jego pochodzenia i motywacji (chronic prostatitis-pelvic pain syndrome) i wprowadzono czwarty termin, który odpowiada definicji histologicznej, a nie anatomoklinicznej, który z pewnością możemy określić jako „histologiczne zapalenie gruczołu krokowego”, a który musi być rozpatrywany z największymi zastrzeżeniami.

Znaczenie przypisywane bólowi miednicy, który jest dominującym objawem u znacznej grupy tych chorych (7), sprawiło, że terminologia przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego znalazła się w jeszcze bardziej zagmatwanym polu, o znacznie bardziej nieprecyzyjnych granicach niż terminologia prostatodynii (8). Z drugiej strony, znaczenie objawowe bólu uzasadniło, oprócz bardziej rygorystycznych wymagań w wywiadzie klinicznym tych pacjentów, nową skalę objawową, która również została ogólnie zaakceptowana, a nawet zwalidowana w języku hiszpańskim (portorykańskim) (9). W wielu badaniach wykazano, że najczęstsza lokalizacja bólu u pacjentów z zapaleniem gruczołu krokowego i zespołem bólowym miednicy dotyczy następujących obszarów: prostaty i okolicy krocza (46%), moszny i jąder (39%), prącia (6%), pęcherza moczowego (6%), dolnej okolicy lędźwiowej (2%) (Zermann i wsp. 1999) (10). Najczęstszymi objawami towarzyszącymi bólowi są: zwiększona częstotliwość oddawania moczu, trudności w inicjowaniu oddawania moczu, słaby strumień, przerywane oddawanie moczu z wysiłkiem lub ból w okolicy cewki moczowej przy oddawaniu moczu lub kłucie (Alexander i wsp. 1996) (11).

Nowy termin zaproponowany w części IV, bezobjawowe zapalenie gruczołu krokowego, jest odległy od obserwacji klinicznej i próbuje wprowadzić do tej zróżnicowanej klasyfikacji zapalenia gruczołu krokowego obserwację histologiczną charakteryzującą się obecnością komórek jednojądrzastych (nie polimorficznych!) w biopsjach, które zwykle wykonujemy u chorych z podejrzeniem raka gruczołu krokowego lub z innych powodów. Jest to najważniejsza grupa populacyjna, która wspiera tę nową terminologię.

Dwoistość gruczołu krokowego i przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego

Interesujące jest to, że rzadko podejmowano próby określenia, która część gruczołu krokowego, czaszkowa czy ogonowa, jest tą, która najczęściej cierpi z powodu epizodów infekcyjnych lub po prostu zapalnych. Istnieją dowody pozwalające podejrzewać, że ostre zapalenie gruczołu krokowego w populacji dorosłych poniżej 50 roku życia, przed rozwojem łagodnego przerostu gruczołu krokowego (BPH), jest chorobą gruczołu krokowego w części ogonowej (12). Argumenty przemawiające za tą hipotezą są następujące: z anatomicznego punktu widzenia, drenaż prostaty ogonowej jest znacznie bardziej bezpośredni niż prostaty czaszkowej, co pozwala na łatwiejszy refluks, jeśli proces ten ułatwia zakażenie; w ostrym, flegmonicznym zapaleniu gruczołu krokowego twardość prostaty ogonowej jest łatwo rozpoznawalna przez dotyk, a gdy proces postępuje do ropnia, zwykle dochodzi do perforacji odbytnicy, co byłoby rzadsze, gdyby schorzenie zlokalizowane było w prostacie czaszkowej, z łatwiejszym odpływem do cewki moczowej; wreszcie prostata ogonowa jest wybiórczym miejscem kamicy gruczołu krokowego, często związanej z przewlekłymi procesami infekcyjnymi gruczołu (12-13).

Najważniejsze obecnie pytanie brzmi: czy przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego jest chorobą specyficzną dla prostaty ogonowej? Implikacje tego pytania nie są trywialne, ponieważ przewlekły stan zapalny został powiązany z łagodnym przerostem gruczołu krokowego i rakiem prostaty. W odniesieniu do łagodnego przerostu gruczołu krokowego stosunkowo często stwierdza się nacieki z komórek jednojądrowych w tkance uzyskanej w wyniku resekcji przezcewkowej lub adenomektomii retropubicznej (14). W rzeczywistości jest to niemal powszechne zjawisko histologiczne. Identyfikacja histologiczna tej populacji komórek potwierdziła, że składa się ona głównie z limfocytów, ze specyficznymi domenami topograficznymi na korzyść limfocytów T (guzki zapalne) lub limfocytów B (nacieki śródmiąższowe). Dalsze badania wykazały, że limfocyty wzbogacają środowisko komórkowe o obecność licznych markerów zapalnych (prostaglandyny, leukotrieny, czynniki wzrostu itp.) (14-15) sugerując, że ta populacja komórek odgrywa aktywną rolę w mechanizmach progresji hiperplazji, niewątpliwie w synergistycznej koincydencji z czynnikami hormonalnymi. Jest to jednak bardzo złożony proces, w którym nadal brakuje istotnych powiązań i dowodów na poparcie tej hipotezy mofogenetycznej BPH.

Wzajemne powiązanie pomiędzy zapaleniem gruczołu krokowego a rakiem gruczołu krokowego zostało zasugerowane i obronione przez grupę De Marzo (16), która przedstawiła nawet sekwencję patogenetyczną, w której sugerowane są konkretne wyniki badań histologicznych, takie jak zmiana określana jako PIA (post-inflammatory atrophy), która miałaby poprzedzać PIN w jego ewolucji w kierunku raka gruczołu krokowego. Koncepcyjnie należałoby przyjąć, że zmiana ta występowałaby głównie w ogonie gruczołu krokowego, czyli w obszarze, z którego wywodzi się ponad 80% raków prostaty, ale aspekt ten nie jest jednoznacznie rozpoznany w literaturze. Z kolei my szukaliśmy tej zmiany w tkance należącej do gruczolaka, w próbkach uzyskanych metodą RT lub adenomektomii retropubicznej i w żadnym przypadku nie byliśmy w stanie jej zidentyfikować (Manzarbeitia i wsp. 2005) (16).

Diagnostyka przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego wymaga wsparcia patogenetycznego dla obecności bakterii lub komórek zapalnych w gruczole krokowym. Narzędzia użyte do tej niezbędnej demonstracji nie są liczne i odnoszą się przede wszystkim do testu zaproponowanego przez STAMEY-MEARES, opisanego wcześniej. Zakładając, że badanie wykonano z najwyższą dokładnością, uzyskując znaczną objętość wydzieliny gruczołu krokowego, również w tym przypadku nie wiemy, skąd pochodzi ta wydzielina, czy z gruczołu krokowego ogonowego, czy czaszkowego, czy z obu, choć podejrzewamy, że większość musi pochodzić z gruczołu krokowego ogonowego, czyli części gruczołu najbardziej bezpośrednio stykającej się z palcem badacza. Na podstawie uzyskanych próbek, pobranych posiewów i obserwacji mikroskopowych z odpowiednią liczbą bakterii i leukocytów, interpretacja wyników nie jest łatwa. Jeżeli liczba bakterii jest co najmniej dziesięć razy większa w tych ostatnich próbkach niż w początkowych próbkach moczu (M1-M2), przed masażem prostaty, uważa się, że zakażenie jest zlokalizowane w prostacie. Jeśli liczba leukocytów jest wyraźnie wyższa (10/15 na pole) w próbkach po masażu, wraz z innymi wynikami sugerującymi zapalenie (zmniejszone kropelki lipidów, ciała amylaceous lub obfite leukocyty, itp.) (18), podejrzewa się zapalenie gruczołu krokowego.

Nie ma typowych lub specyficznych bakterii wywołujących przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, przynajmniej w chwili obecnej (19-20). Bakterie najczęściej wykrywane w wydzielinie gruczołu krokowego to enterobakterie o niskiej swoistości (tab. II). Często pojawiają się kontrowersje co do ich rzeczywistego patogennego charakteru i udziału w procesie, którego doświadcza pacjent. Nie potwierdzono również podejrzenia o bardziej specyficzne, ale trudniejsze do zidentyfikowania mikroorganizmy, co proponowano w ostatnich latach (21).

W odniesieniu do populacji komórek zapalnych rozpoznawanych w wydzielinie gruczołu krokowego, która charakteryzuje przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, również nie ma danych na temat specyficzności lub korelacji z objawami (22). Poszukiwano większej swoistości niektórych białek obecnych w wydzielinie gruczołu krokowego uzyskanej po masażu; badano obecność IL-1, TNFα i wielu innych markerów, uzyskując wyniki orientacyjne, a nie ostateczne (23-25) (tab. II). Do tych celów można również wykorzystać osoczowe stężenie PSA, którego wzrost zbiega się z procesami infekcyjnymi, czasami w bardzo wysokich odsetkach (25).

Podsumowując, badaniom stanowiącym podstawę diagnostyczną przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego brakuje swoistości, podobnie jak profilowi klinicznemu tych chorych. W rzeczywistości, rozpoznanie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego jest często rozpoznaniem z wykluczenia. Ponad 30% pacjentów, których klasyfikujemy jako przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, pozostaje bez jednoznacznego potwierdzenia etiopatogenetycznego (25-26). Obecnie obserwuje się tendencję do upraszczania procedur diagnostycznych, tak że test STAMEY-MEARES jest redukowany do tylko dwóch próbek: próbki moczu uzyskanej bezpośrednio przed masażem i próbki uzyskanej po masażu prostaty, chociaż algorytm diagnostyczny zaproponowany przez EAU (26) nadal obejmuje oryginalny test Mearesa i Stameya. Transrektalna ultrasonografia jest, od kiedy stała się dostępna i powszechna, częstym źródłem badań u tych pacjentów i przynosi trudne do usystematyzowania wyniki, odnoszące się do okołopęcherzowej złożoności żylnej lub do samej szyi pęcherza moczowego (di Trapani i wsp. 1988, Dellabella i wsp. 2006) (27-28). Z pewnością zabiegiem, który dostarczyłby najwięcej informacji na temat stanu zapalnego gruczołu krokowego byłaby przezodbytnicza biopsja gruczołu krokowego, która jak na razie wydaje się być wskazana jedynie u chorych, u których podejrzewa się koincydencję raka gruczołu krokowego z powodu podwyższonego stężenia PSA lub stwierdzenia podejrzanych guzków w badaniu cyfrowym przez odbytnicę. Należy pamiętać, choć nieczęsto, że ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego jest dobrze zdefiniowaną jednostką anatomokliniczną, w której biopsja gruczołu krokowego nie budzi wątpliwości; jest to nowy brak w klasyfikacji zapaleń gruczołu krokowego.

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego a ból miednicy

Ból jest niewątpliwie dominującym objawem u wielu pacjentów, u których rozpoznaje się przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego (7,25). Jak wspomniano, ból dotyczy głównie obszaru miednicy, krocza i gruczołu krokowego. Skala objawów stosowana i zalecana przez NIH zawiera co najmniej trzy pytania dotyczące bólu, uznając znaczenie bólu w historii naturalnej tzw. przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego. Zespołowi bólowemu towarzyszy zwykle ogromne obciążenie lękowe, które nie jest badane w tej skali. (Tabela III)

Absolutnie transcendentny aspekt, w którym w ostatnich miesiącach dokonał się znaczny postęp, dotyczy pochodzenia i interpretacji bólu miednicy. Eksperci w dziedzinie patologii bólu uznają, że mogą istnieć cztery różne czynniki, które motywują ten rodzaj bólu, sklasyfikowane jako: nocyceptywny, zapalny, neuropatyczny i dysfunkcyjny (29). Każdy z tych mechanizmów ma inne czynniki wyzwalające i inną patogenezę, które są ostatnio badane w celu znalezienia nowych strategii terapeutycznych. U niektórych z tych pacjentów, nieznośny i uporczywy ból pokonuje wszelkie możliwe do wyobrażenia inicjatywy terapeutyczne. W naszym doświadczeniu musimy podkreślać psychopatię, jawną lub ukrytą, występującą u wielu z tych pacjentów, z których część psychiatrzy określają jako zespół dwubiegunowy i inne pokrewne choroby.

Rygorystyczna analiza bólu miednicy coraz częściej sugeruje, że prostata nie jest tak ważna i że przyczyną bólu mogą być inne czynniki. Z tego powodu bada się obecnie możliwość leczenia analgetykami i opioidami, a nie klasyczną triadą terapeutyczną trzech a: lekami przeciwbakteryjnymi, przeciwzapalnymi i alfa-blokerami, do których należy dodać leki przeciwdepresyjne i anksjolityczne, gdyż w niektórych przypadkach uznano je za niezwykle przydatne (25,26,29).

Rola bólu miednicy w przewlekłym zapaleniu gruczołu krokowego może być zbadana poprzez zbadanie profilu klinicznego pacjentów włączonych do badań klinicznych, które zostały przeprowadzone do tej pory, z pewnym rygorem, włączając placebo lub podwójnie ślepe porównania (25-26). Widać, że profil kliniczny tych pacjentów nie jest zbyt jednorodny, ani pod względem wieku. Trudno zatem o przekonujące wnioski na temat skuteczności terapeutycznej poszczególnych proponowanych programów, gdyż ich wyniki zależą w dużej mierze od rodzaju pacjenta objętego badaniami. Najbardziej oczywistym wnioskiem z tych badań jest to, że istnieje znaczący odsetek pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego i zespołem bólowym miednicy, który wymyka się wszelkim tradycyjnym inicjatywom terapeutycznym i bardziej niż uzasadnia poszukiwanie nowych strategii terapeutycznych.

Histologiczne zapalenie gruczołu krokowego i jego włączenie do klasyfikacji zapalenia gruczołu krokowego

Obecność elementów jednojądrzastych w tkance gruczołu krokowego (adenoma), w próbkach uzyskanych różnymi metodami, ale głównie w próbkach uzyskanych metodą resekcji przezcewkowej i adenomektomii retropubicznej, jest uniwersalnym znaleziskiem, o większym lub mniejszym nasileniu, uznawanym od wielu lat. W szczególnym przypadku BPH, liczne badania, które już zostały opisane, dotyczyły patologicznego znaczenia tego zapalenia i jego potencjalnego udziału w genezie BPH. Temat ten stał się przedmiotem wzmożonej uwagi, ponieważ zapalenie zostało włączone w genezę raka gruczołu krokowego. Nowsze badania potwierdzają, że u osób, u których wykonuje się biopsję prostaty z powodu podejrzenia raka prostaty, u których występuje stan zapalny, prawdopodobieństwo wystąpienia raka prostaty w ciągu pięciu lat jest statystycznie większe niż u osób, u których stan zapalny nie występował (McLennan i wsp. 2006) (30).

Całe to zagadnienie jest niezwykle interesujące zarówno z biologicznego, jak i patologicznego punktu widzenia, ale nie wydaje się, aby z perspektywy anatomoklinicznej, nie tylko histologicznej, istniał jakikolwiek powód uzasadniający włączenie tych przypadków do nowej grupy „przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego „2, jak proponuje klasyfikacja NIH. Co więcej, niezależnie od tego, czy zapalenie może dotyczyć strefy przejściowej, czy prostaty ogonowej, z pewnością, gdy dotyczy „gruczolaka” w ścisłym tego słowa znaczeniu, musielibyśmy mówić o „adenomitis”.

Wnioski

Niezwykłe wysiłki poczynione w ostatnich latach w celu zidentyfikowania etiologii, patogenezy i profilu klinicznego pacjentów z „przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego”, a tym samym osiągnięcia klasyfikacji o anatomoklinicznej i mikrobiologicznej zawartości nozologicznej, rygorystycznie stosowanej w praktyce klinicznej, pozwalają na krytyczne spojrzenie na obecną klasyfikację „przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego”; Zespół przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego z bólem miednicy, ujęty w sekcji III klasyfikacji NIH, coraz bardziej podkreśla ból miednicy i zyskuje więcej argumentów na rzecz bólu niekoniecznie pochodzenia gruczołowego, uzasadniając nowe opcje terapeutyczne związane bezpośrednio z bólem miednicy, a nie z gruczołem krokowym lub jego zapaleniem. Z drugiej strony, pojęcie „histologicznego zapalenia gruczołu krokowego”, zawarte w sekcji IV NIH, powinno zostać usunięte z tej klasyfikacji i określone nowym tytułem, który jest bardziej odpowiedni i zgodny z najnowszymi osiągnięciami dotyczącymi roli przewlekłego zapalenia w kancerogenezie gruczołu krokowego lub w wieloguzkowym przeroście gruczołu krokowego (MPH).

Bibliografia i zalecana lektura (*interesująca lektura i **niezbędna lektura)

**1. STAMEY, T.: „Zakażenia układu moczowego”. William and Wilkins, Baltimore, 1972.

**2. MEARES, E.M.; STAMEY, T.A.: „Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis”. Invest. Urol., 5: 492, 1968.

**3. DRACH, G.W.; FAIR, W.R.; MEARES, E.M. et al.: „Classification of benign diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia?” J. Urol., 120: 266, 1978.

**4. MIĘDZYNARODOWA KLASYFIKACJA CHORÓB (ICD): wersja 10. Genewa, Kto, 1989.

**5. WORKSHOP COMMITTEE OF THE NATIONAL INSTITUTE OF DIABETES AND DIGESTIVE AND KIDNEY DISEASE (NIDDK).: „Chronic prostatitis workshop”. Bethesda, Maryland, 7-8 grudnia 1995.

6. KRIEGER, J.N.; NYBERG, L. JR.; NICKEL, J.C.: „NIH consensus definition and classification of prostatitis”. JAMA, 282: 236, 1999.

7. KRIEGER, J.N.; EGAN, K.J.; ROSS, S.O. y cols.: „Chronic pelvic pains represent the most prominent urological symptoms of „chronic prostatitis”. Urology, 48: 715, 1996.

8. KRIEGER, J.N.; JACOBS, R.R.; ROSS, S.O.: „Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbacterial prostatitis and prostatodynia?” J. Urol., 164: 1554, 2000.

9. LITWIN, M.S.; McNAUGHTON-COLLINS, M.; FOWLER, F.J. JR. y cols.: „The National Institute of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network”. J. Urol., 162: 369, 1999.

10. ZERMANN, D.H.; ISHIGOOKA, M.; DOGGWEILER, R. y cols.: „Neurourological insights into the etiology of genitourinary pain in men”. J. Urol., 161: 903, 1999.

11. ALEXANDER, R.B.; TRISSEL, D.: „Chronic prostatitis: Results of an internet survey”. Urology, 48: 568, 1996.

*12. GIL VERNET, S.: „Enfermedades de la prostate”. Tomo II, Vol II Editorial Paz Montalvo Madrid, 1955.

*13. CIFUENTES DELATTE, L.: „Cirugía Urológica Endoscópica”. Ed. Paz Montalvo (2º edición) Madrid, 1981.

14. VELA NAVARRETE, R.; GARCÍA CARDOSO, J.V.; BARAT, A. y cols.: „BPH i stan zapalny: efekty farmakologiczne Permixon na histologicznych i molekularnych markerów zapalnych. Wyniki pilotażowego badania klinicznego przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby”. Eur. Urol., 44: 549, 2003.

15. VELA NAVARRETE, R.; ESCRIBANO BURGOS, M.; FARRE, A.L. y cols.: „Serenoa Repens treatment modifies bax-bcl-2 index expresión and caspase-3 activity in prostatic tissue from patients with benign prostatic hyperplasia”. J. Urol., 173: 507, 2005.

*16. DE MARZO, A.M.; MARCHI, V.L.; EPSTEIN, J.I. y cols.: „Proliferative inflammatory atrophy of the prostate: implications for prostatic carcinogenesis”. Am. J. Pathol., 155: 1985, 1999.

17. MANZARBEITIA, F.; VELA NAVARRETE, R.; SARASA, J.L. y cols.: „BPH: Histological aspects of adenoma mononuclear cell infiltration”. Eur. Urol. Suppl., 5: 123, 2006.

18. CIFUENTES DELATTE, L.: „El laboratorio del urólogo”. Salvat, Barcelona, 1974.

19. SCHAEFFER, A.J.: „Prostatitis: US perspectiva”. Int. J. Antimicrob. Agents, 11: 205, 1999.

20. SCHNEIDER, H.; LUDWIG, M.; HOSSAIN, H.M. y cols.: „The 2001 Giessen Cohort Study on patients with prostatitis syndrome an evaluation of inflammatory status and search formicroorganisms 10 years after a first analysis”. Andrologia, 35: 258, 2003.

21. BADALYAN, R.R.; FANARJYAN, S.V.; AGHAJANYAN, I.G.: „Chlamydial and ureaplasmal infections in patients with nonbacterial chronic prostatitis”. Andrologia, 35: 263, 2003.

22. SCHAEFFER, A.J.; KNAUSS, J.S.; LANDIS, J.R. y cols.: „Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group. Leucocyte and bacterial counts do not correlate with severity of symptoms in men with chronic prostatitis: the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Cohort Study”. J. Urol., 168: 1048, 2002.

*23. ALEXANDER, R.B.; PONNIAH, S.; HASDAY, J. y cols.: „Elevated levels of proinflammatory cytokines in the semen of patients with chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome”. Urologia, 52: 744, 1998.

*24. NADLER, R.B.; KOCH, A.E.; CALHOUN, E.A. y cols.: „IL-1beta and TNF-alpha in prostatic secretions are indicators in the evaluation of men with chronic prostatitis”. J. Urol., 164: 214, 2000.

25. McCONNELL, J.; ABRAMS, P.; KHOURY, S. y cols.: „Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych u mężczyzn”. Wydanie 2006.

**26. EAU.: „Zapalenie gruczołu krokowego i przewlekły zespół bólowy miednicy”. Wytyczne, pag 89-95, 2006.

27. DI TRAPANI, D.; PAVONEC, C.; SERRETA, V. y cols.: „Chronic prostatitis and prostatodynia: uretrasonographic alterations of the prostata bladder neck seminal vesicles and periprostatic venous plexus”. Eur. Urol., 15: 230, 1988.

28. DELLABELLA, M.; MILANESE, G.; MUZZONIFRO, G.: „Correlation between ultrasound alterations of the preprostatic sphincter and symptoms in patients with chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome”. J. Urol., 176: 112, 2006.

**29. NICKEL, J.C.: „Opiody stosowane w przewlekłym zapaleniu gruczołu krokowego i śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego: wnioski wyciągnięte z 11 Światowego Kongresu Bólu”. Urologia, 68: 697, 2006.

30. MACLENNAN, G.T.; EISENBERG, R.; FLESHMAN, R.L. y cols.: „Does chronic inflammation influence prostate carcinogenesis? A five year follow up study”. J. Urol., 175: 35, 2006.