SZAKCikk
Krónikus prosztatagyulladás: A jelenlegi nosológiai meghatározások, osztályozás és potenciális karcinogenezis kritikus áttekintése
Krónikus prosztatagyulladás: a jelenlegi nosológiai meghatározások, osztályozás és potenciális karcinogenezis kritikus áttekintése
Remigio Vela Navarrete, Carmen González Enguita, Juan Vicente García Cardoso,G. Manzarbeitia és F. Soriano García
A Madridi Autonóm Egyetem urológiai tanszéke. A Fundación Jiménez Díaz Urológiai Szolgálata. A Fundación Jiménez Díaz patológiai anatómiai és mikrobiológiai osztálya. Madrid. Spanyolország.
Címzett levelezési cím
ABSZTRAKT
A krónikus prosztatagyulladás, mint nosológiai, anatómiai-klinikai entitás, feltételezhetően mikrobiológiai vagy gyulladásos eredetű, frissített kritikai áttekintése. Tudományos érvelés az új eredmények fényében az amikrobiális gyulladás szerepéről, mind a prosztata cranialis, mind a caudalis szintjén, a krónikus prosztatagyulladás jelenlegi osztályozásának, és különösen a “szövettani prosztatagyulladásra” utaló résznek a fenntartása érdekében. A “kismedencei fájdalommal járó” prosztatagyulladással kapcsolatos bizonyítékok elemzése, amely sok betegnél domináns szindróma, és a jelenlegi terminológiai javaslat alapja; prosztatagyulladás-kismedencei fájdalom. A gyulladás szerepe a BPH és a prosztatarák kialakulásában. A prosztatagyulladással kapcsolatos új terminológiai konszenzus indokoltsága és kívánatos volta.
Kulcsszavak: Krónikus prosztatagyulladás. Prosztata gyulladás. Kismedencei fájdalom.
Összefoglaló
A krónikus prosztatagyulladás mint feltételezett mikrobiológiai vagy gyulladásos eredetű nosológiai, anatómiai-klinikai entitás frissített kritikai áttekintése. Tudományos érvelés az amikrobiális gyulladás szerepéről mind a caudalis, mind a cranialis prosztatában, az új előrelépések után, hogy újragondoljuk a krónikus prosztatagyulladás jelenlegi osztályozásának fenntartásának kényelmét, főként a “szövettani prosztatagyulladásra” hivatkozott részben. A prosztatagyulladással és a “kismedencei fájdalommal”, a sok betegnél domináns szindrómával kapcsolatos tudományos bizonyítékok elemzése és a jelenlegi terminológiai javaslat alapja: prosztatagyulladás-kismedencei fájdalom. A gyulladás szerepe a BPH és a prosztatarák kialakulásában. Egy új terminus indokoltsága és kényelme a prosztatagyulladással kapcsolatos logikai konszenzusban.
Kulcsszavak: Krónikus prosztatagyulladás. Prosztata gyulladás. Kismedencei fájdalom.
Bevezetés
Ha az akut prosztatagyulladás félreérthetetlen klinikai képével állunk szemben, az anatómiai-klinikai orvoslás által a bakteriális etiológiájú folyamatokban megkövetelt posztulátumoknak való szigorú megfelelés, a fokalitás nyilvánvaló jelei és tünetei, valamint a feltűnő lázas szindróma, a fertőzés analitikai és mikrobiológiai bizonyítéka és az antimikrobiális szerekkel történő kezelésre adott kielégítő válasz esetén a krónikus prosztatagyulladás, annak félreérthetetlen klinikai képe miatt, a krónikus prosztatagyulladás viszont, amióta ez a kifejezés bekerült a klinikai gyakorlatba, egy zavaros nosológiai határokkal rendelkező, meghatározhatatlan etiológiájú folyamatként jelent meg, amely nagyon változatos klinikai profilú betegeket foglal magában, akiknél a folyamat kellemetlen és fájdalmas jellege, amely alapvetően a gát területére vonatkozik, általában dominál a valóban fertőző tünetekkel szemben. Ez annak ellenére van így, hogy az elmúlt években hatalmas erőfeszítéseket tettek annak érdekében, hogy megfejtsék a mikrobiológiai rejtélyeket és az anatómiai-klinikai mintákat, amelyek egy ilyen rendkívül kétértelmű kifejezés mögött rejtőznek.
Az alábbi megjegyzésekben kritikusan kívánjuk értékelni a betegséggel kapcsolatos legújabb koncepcionális előrelépéseket, amelyek a prosztatagyulladás új osztályozásához vezettek, a még mindig kétes hatékonyságú terápiás újításokkal, beleértve a prosztatagyulladás lehetséges karcinogén hatásával vagy a prosztata hiperpláziával való kapcsolatával kapcsolatos gyanú és bizonyítékok elemzését. Talán egy vitathatatlan klinikai megfigyelésnek kellene megelőznie ezt a felülvizsgálatot; ritkán fordul elő, hogy a krónikus, nem bakteriális prosztatagyulladással diagnosztizált betegek kórtörténetében akut prosztatagyulladás korábbi, hangsúlyos epizódja szerepel.
A krónikus prosztatagyulladás klinikai profilja és osztályozása
Stamey 1972-ben megjelent, az 1960-as évek végén írt munkája (1) kötelező hivatkozás annak tisztázására, hogy milyen okok vezették az urológusokat a krónikus prosztatagyulladás patogenezisének meghatározásában, abból a több mint jogos gyanúból kiindulva, hogy nem mindegyiknek van bakteriális etiológiai alapja. Így a kezdeti cél annak ellenőrzése volt, hogy hány betegnél voltak érvek és bizonyítékai a fertőző folyamatnak, és hány betegnél volt kimutatható fertőzés hiányában gyulladásos folyamat, amelyet a prosztataszekréció felismerhető változásai mutattak ki, intenzív masszázs után, amely mikroszkóp alatt, különösen a fáziskontrasztmikroszkóp alatt, nagyobb számú leukocitát lehetett azonosítani, mint a normális egyéneknél. A tárgyalt kérdések a következő két kérdésben foglalhatók össze: minden krónikus prosztatagyulladás fertőző, vagy más természetű gyulladásos folyamat okozza; a kísérő kismedencei fájdalom, amely néha e folyamatok legfontosabb tünete, prosztata eredetű-e?
Stamey és Meares (2) az első kérdésre a baktériumok és a leukociták differenciálszámlálásával próbáltak választ adni egymást követő mintákban, amelyek mindegyike az alsó húgyutak egy-egy területét reprezentálta, az alábbiak szerint: a kezdeti minták (M1 és M2) a vizelés kezdeti szakaszában nyert néhány köbcentiméter vizeletnek felelnek meg; a következő minta (M3) az intenzív prosztatamasszázs után nyert váladékot képviseli; a következő minta (M4) a masszázs után végzett vizelésből származik. Az egymást követő minták e differenciált vizsgálatainak eredménye a baktériumok vagy leukociták számának abszolút értékei helyett a különböző mintákban megfigyelt mennyiségi különbségeken alapult, azzal a feltételezéssel, hogy a baktériumok vagy leukociták magasabb száma az utóbbi mintákban fertőző folyamatra, egyszerűen gyulladásra vagy a gyulladás hiányára utal.
E vizsgálatok alapján a DRACH (3) 1978-ban létrehozta a prosztatagyulladás osztályozását (I. táblázat), amely hivatalosan 1995-ig tartott, amikor is felváltotta az NIH (pontosabban a National Institute of Health cukorbetegséggel, emésztési és vesebetegségekkel foglalkozó részlege) által támogatott osztályozás (4-6). A DRACH-osztályozásban a krónikus prosztatagyulladást bakteriális vagy nem bakteriális prosztatagyulladásnak minősítik, és kiegészítik a prosztatodinia kifejezéssel, amely a betegek olyan változatos csoportját foglalja magában, akiknél a perineális diszkomfort, kellemetlenség és fájdalom dominál (7), akár társulnak ürítési zavarokkal, akár nem, és akiknél az analitikai leletek legtöbbször irrelevánsak, és kétséges, hogy kifejezetten prosztata-kóros betegség motiválja őket. Az új osztályozás olyan fogalmi változásokat vezet be, amelyek kritikai szempontból nem feltétlenül tűnnek relevánsnak. A korábbi terminológiának megfelelő akut, krónikus bakteriális vagy gyulladásos prosztatagyulladás kifejezések megmaradnak, de különös hangsúlyt kap a kismedencei fájdalom, függetlenül annak eredetétől és motivációjától (krónikus prosztatagyulladás-kismedencei fájdalom szindróma), és bevezetnek egy negyedik kifejezést, amely megfelel egy szövettani és nem anatómiai-klinikai meghatározásnak, amelyet minden bizonnyal “szövettani prosztatagyulladás”-ként írhatunk le, és amelyet a legnagyobb fenntartásokkal kell kezelni.
A kismedencei fájdalom előtérbe kerülése, amely e betegek egy jelentős csoportjánál a domináns tünet (7), a krónikus prosztatagyulladás terminológiáját még zavarosabb területre helyezte, sokkal pontatlanabb határokkal, mint a prosztatodinia terminológiáját (8). Másrészt a fájdalom tüneti jelentősége indokolta, hogy az ilyen betegek klinikai anamnézisének szigorúbb követelményei mellett egy új tüneti skálát is alkalmazzanak, amelyet általánosan jóváhagytak, sőt spanyol (Puerto Ricó-i) nyelven is validáltak (9). Számos tanulmány kimutatta, hogy a prosztatagyulladásos kismedencei fájdalom szindrómában szenvedő betegeknél a fájdalom leggyakoribb helye a következő területekre vonatkozik: prosztata és gát környéke (46%), herezacskó és herék (39%), pénisz (6%), hólyag (6%), alsó ágyéki terület (2%) (Zermann és mtsi. 1999) (10). A fájdalommal járó leggyakoribb vizelési tünetek a következők: fokozott vizeletürítési gyakoriság, vizeletürítési nehézség, gyenge vizeletürítés, szakaszos vizeletürítés erőlködéssel vagy fájdalom a húgycső területén vizeléssel vagy szúrással (Alexander és mtsi. 1996) (11).
A IV. szakaszban javasolt új kifejezés, a tünetmentes gyulladásos prosztatagyulladás, távol áll a klinikai megfigyeléstől, és megpróbálja bevezetni a prosztatagyulladás e változatos osztályozásába azt a szövettani megfigyelést, amelyet a mononukleáris sejtek (nem polimorf sejtek!) jelenléte jellemez a biopsziákban, amelyeket általában prosztatarák gyanújával vagy más okokból végzett betegekben végzünk. Ez a legfontosabb populációs csoport, amely alátámasztja ezt az új terminológiát.
A prosztata kettőssége és a krónikus prosztatagyulladás
Érdekes megjegyezni, hogy ritkán tettek kísérletet annak meghatározására, hogy a prosztata melyik része, a koponya- vagy a farokoldali prosztata az, amelyik a leggyakrabban szenved a fertőző vagy egyszerűen gyulladásos epizódoktól. Bizonyíték van arra, hogy az 50 év alatti felnőtt populációban az akut prosztatagyulladás a jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) kialakulását megelőzően a caudalis prosztata betegsége (12). A hipotézis mellett szóló érvek a következők: anatómiai szempontból a caudalis prosztata elvezetése sokkal közvetlenebb, mint a cranialis prosztatáé, ami könnyebben lehetővé teszi a refluxot, ha ez a folyamat elősegíti a fertőzést; akut, flegmás prosztatagyulladásban a caudalis prosztata keménysége tapintással könnyen felismerhető, és amikor a folyamat tályoggá fejlődik, általában rektálisan perforálódik, ami ritkábban fordulna elő, ha az állapot a cranialis prosztatában lenne, és könnyebben lefolyna a húgycsőbe; végül a caudalis prosztata a prosztatakőgyulladás szelektív helye, amely gyakran krónikus mirigyfertőzésekhez kapcsolódik (12-13).
A legfontosabb kérdés ma az, hogy a krónikus prosztatagyulladás a prosztata caudalis részére specifikus betegség-e? Ennek a kérdésnek a következményei nem jelentéktelenek, mivel a krónikus gyulladást összefüggésbe hozták a jóindulatú prosztata hiperpláziával és a prosztata karcinómával. A jóindulatú prosztata hiperpláziával kapcsolatban viszonylag gyakori, hogy a transzurethrális reszekcióval vagy retropubikus adenomektómiával nyert szövetekben mononukleáris sejtes infiltrátumok találhatók (14). Valójában ez a megállapítás szinte általános szövettani jelenség. E sejtpopuláció szövettani azonosítása megerősítette, hogy elsősorban limfocitákból áll, a T-limfociták (gyulladásos csomók) vagy a B-limfociták (intersticiális infiltráció) javára kialakult specifikus topográfiai területekkel. További kutatások kimutatták, hogy a limfociták számos gyulladásos marker (prosztaglandinok, leukotriének, növekedési faktorok stb.) jelenlétével gazdagítják a sejtkörnyezetet (14-15), ami arra utal, hogy ez a sejtpopuláció aktív szerepet játszik a hiperplázia progressziójának mechanizmusaiban, kétségtelenül a hormonális tényezőkkel szinergikusan együttműködve. Ez azonban egy nagyon összetett folyamat, amelyben még mindig hiányoznak a BPH e mophogenetikai hipotézisét alátámasztó lényeges kapcsolatok és bizonyítékok.
A prosztatagyulladás és a prosztatakarcinóma közötti összefüggést De Marzo csoportja (16) javasolta és védte, aki még egy patogenetikai szekvenciát is bemutatott, amelyben konkrét szövettani leletek szerepelnek, mint például a PIA (poszt-gyulladásos atrófia) néven leírt elváltozás, amely megelőzi a PIN-t a prosztatakarcinóma felé vezető fejlődésben. Koncepcionálisan feltételezhető, hogy ez az elváltozás elsősorban a prosztata caudalis részén fordulna elő, azon a területen, ahonnan a prosztatakarcinómák több mint 80%-a ered, de ezt a szempontot a szakirodalom nem ismeri el egyértelműen. Ezzel szemben mi az adenómához tartozó szövetekben, RT vagy retropubikus adenomektómiával nyert mintákban kerestük ezt az elváltozást, és egyik esetben sem tudtuk azonosítani (Manzarbeitia és mtsi. 2005) (16).
A krónikus prosztatagyulladás diagnózisa
A krónikus prosztatagyulladás diagnózisához a prosztatában lévő baktériumok vagy gyulladásos sejtek jelenlétének patogén alátámasztása szükséges. Az ehhez a szükséges demonstrációhoz használt eszközök száma nem nagy, és elsősorban a STAMEY-MEARES által javasolt, korábban ismertetett tesztre vonatkoznak. Feltételezve, hogy a vizsgálatot a legnagyobb szigorral végezzük, és jelentős mennyiségű prosztataszekréciót nyerünk, ebben az esetben sem tudjuk, hogy ez a váladék honnan származik, a caudalis vagy a cranialis prosztatából, vagy mindkettőből, bár gyanítjuk, hogy nagy része a caudalis prosztatából származik, a mirigy azon részéből, amely a legközvetlenebbül érintkezik a kutató ujjával. A kapott minták, a levett tenyészetek és a mikroszkópos megfigyelések, valamint a megfelelő baktérium- és leukocitaszámok alapján az eredmények értelmezése nem könnyű. Ha a baktériumok száma az utóbbi mintákban legalább tízszer nagyobb, mint a prosztatamasszázs előtti kezdeti vizeletmintákban (M1-M2), akkor a fertőzést a prosztatában lokalizáltnak kell tekinteni. Ha a leukociták száma egyértelműen magasabb (10/15 mezőnként) a masszázs utáni mintákban, más, gyulladásra utaló leletekkel együtt (csökkent lipidcseppek, nyákos testek vagy bőséges leukociták stb.) (18), prosztatagyulladás gyanúja merül fel.
A krónikus prosztatagyulladást okozó tipikus vagy specifikus baktériumok – legalábbis jelenleg – nincsenek (19-20). A prosztata váladékában leggyakrabban előforduló baktériumok alacsony specificitású enterobaktériumok (II. táblázat). Gyakran felmerül a vita a valódi patogén jellegükkel és a beteg által elszenvedett folyamatban való részvételükkel kapcsolatban. Nem igazolódott a specifikusabb, de nehezebben azonosítható mikroorganizmusok gyanúja sem, ahogyan azt az utóbbi években javasolták (21).
A prosztata váladékában felismert gyulladásos sejtpopuláció tekintetében, amely a krónikus prosztatagyulladást jellemzi, szintén nincsenek adatok a specifitásról vagy a tünetekkel való összefüggésről (22). Nagyobb specificitást kerestek a masszázs után kapott prosztataszekrécióban jelen lévő egyes fehérjékben; az IL-1, a TNFα és számos más marker jelenlétét vizsgálták indikatív, de nem végleges eredményekkel (23-25) (II. táblázat). Erre a célra felhasználható a PSA plazmaszintje is, amely a fertőző folyamatokkal egyidejűleg emelkedik, néha igen nagy arányban (25).
Röviden, a krónikus prosztatagyulladás diagnosztikai alapját képező tesztek nem elég specifikusak, ahogyan e betegek klinikai profilja sem. Valójában a krónikus prosztatagyulladás diagnózisa gyakran kizárásos diagnózis. Az általunk krónikus prosztatagyulladásnak minősített betegek több mint 30%-a marad meggyőző etiopatogenetikai alátámasztás nélkül (25-26). A jelenlegi tendencia a diagnosztikai eljárások egyszerűsítése, így a STAMEY-MEARES-tesztet mindössze két mintára csökkentik: a közvetlenül a masszázs előtt vett vizeletmintára és a prosztatamasszázs után vett mintára, bár az EAU által javasolt diagnosztikai algoritmus (26) még mindig tartalmazza az eredeti Meares és Stamey-tesztet. A transzrektális ultrahang, amióta elérhetővé és elterjedté vált, gyakori vizsgálati forrás ezeknek a betegeknek a vizsgálatára, és nehezen rendszerezhető, a periprosztatikus vénás összetettségre vagy magára a hólyagnyakra utaló eredményeket hozott (di Trapani és mtsi. 1988, Dellabella és mtsi. 2006) (27-28). Minden bizonnyal a prosztata gyulladásos állapotáról a legtöbb információt a prosztata perineális biopsziája szolgáltatná, amely egyelőre csak olyan betegeknél tűnik javallottnak, akiknél emelkedett PSA-érték vagy a digitális rektális vizsgálaton talált gyanús indurációk miatt felmerül a prosztatarák egybeesésének gyanúja. Nem szabad elfelejteni, hogy – bár ritkán fordul elő – a granulomatosus prostatitis egy jól meghatározott anatómiai-klinikai entitás, amelyben a prosztata biopsziája megkérdőjelezhetetlen; ez egy új hiányosság a prosztatagyulladás osztályozásában.
Krónikus prosztatagyulladás és kismedencei fájdalom
A fájdalom kétségtelenül a domináns tünet sok krónikus prosztatagyulladással diagnosztizált betegnél (7,25). Mint már említettük, a fájdalom elsősorban a kismedencei, a gát környéki és a prosztata területéhez kapcsolódik. Az NIH által használt és ajánlott tüneti skála legalább három, a fájdalomra vonatkozó kérdést tartalmaz, felismerve a fájdalom fontosságát az úgynevezett krónikus prosztatagyulladás természetes lefolyásában. A fájdalom szindrómát általában óriási szorongás kíséri, amelyet ez a skála nem vizsgál. (III. táblázat)
Egy abszolút transzcendentális aspektus, amelyben az utóbbi hónapokban jelentős előrelépés történt, a kismedencei fájdalom eredetével és értelmezésével kapcsolatos. A fájdalom patológiájának szakértői elismerik, hogy négy különböző tényező motiválhatja ezt a fájdalomtípust, amelyeket a következőképpen osztályoznak: nociceptív, gyulladásos, neuropátiás és diszfunkcionális (29). E mechanizmusok mindegyike különböző kiváltó tényezőkkel és különböző patogenezissel rendelkezik, amelyeket a közelmúltban új terápiás stratégiák megtalálásának szándékával vizsgáltak. E betegek egy részénél az elviselhetetlen és makacs fájdalom minden elképzelhető terápiás kezdeményezést felülír. Tapasztalataink szerint ki kell emelnünk azt a nyílt vagy rejtett pszichopátiát, amely sok ilyen betegnél fennáll, akik közül néhányat a pszichiáterek bipoláris szindrómával és más kapcsolódó betegségekkel írnak le.
A kismedencei fájdalom szigorú elemzése egyre inkább arra utal, hogy a prosztata nem annyira fontos, és hogy más tényezők lehetnek a fájdalom okozói. Emiatt jelenleg a fájdalomcsillapítókkal és opioidokkal való kezelés lehetőségét vizsgálják, nem pedig a klasszikus terápiás triáddal, a három A-val: antimikrobiális szerekkel, gyulladáscsökkentőkkel és alfa-blokkolókkal, amelyhez antidepresszánsokat és anxiolitikumokat kell hozzáadni, mert egyes esetekben rendkívül hasznosnak ítélték őket (25,26,29).
A kismedencei fájdalom szerepét a krónikus prosztatagyulladásban úgy lehet vizsgálni, hogy az eddig elvégzett klinikai vizsgálatokba bevont betegek klinikai profilját vizsgáljuk, bizonyos szigorral, beleértve a placebót vagy kettős vak összehasonlításokat (25-26). Látható, hogy e betegek klinikai profilja nem túl homogén, sem az életkor tekintetében. Ezért nehéz meggyőző következtetéseket levonni a különböző javasolt programok terápiás hatékonyságáról, mivel az eredmények nagymértékben függnek a kutatásba bevont beteg típusától. E tanulmányok legnyilvánvalóbb következtetése az, hogy a krónikus prosztatagyulladásos kismedencei fájdalom szindrómában szenvedő betegek jelentős hányada elkerül minden hagyományos terápiás kezdeményezést, és ez több mint indokolja az új terápiás stratégiák keresését.
A szövettani prosztatagyulladás és felvétele a prosztatagyulladás osztályozásába
A mononukleáris elemek jelenléte a prosztataszövetben (adenomában), a legkülönbözőbb módszerekkel nyert mintákban, de elsősorban a transzurethrális reszekciós és retropubikus adenomektómiás mintákban, több-kevesebb intenzitású, általános lelet, amelyet már évek óta felismertek. A BPH esetében számos, már ismertetett tanulmány vizsgálta ennek a gyulladásnak a patológiai jelentőségét és a BPH kialakulásában való lehetséges részvételét. A téma fokozott figyelmet kapott, amióta a gyulladás szerepet játszik a prosztatarák kialakulásában. Újabb vizsgálatok megerősítik, hogy azoknál az egyéneknél, akiknél prosztatarák gyanúja miatt prosztata biopsziát végeznek, és akiknél gyulladás van, a prosztatarák esélye öt év múlva statisztikailag nagyobb, mint azoknál, akiknél nem volt gyulladás (McLennan és mtsi. 2006) (30).
Ez az egész kérdés mind biológiai, mind patológiai szempontból rendkívül érdekes, de úgy tűnik, hogy anatómiai-klinikai szempontból – nem kizárólag szövettani szempontból – semmi sem indokolja, hogy ezeket az eseteket az NIH osztályozásában javasolt “krónikus prosztatagyulladás2 új csoportjába sorolják. Továbbá, függetlenül attól, hogy a gyulladás az átmeneti zónát vagy a caudalis prosztatát érinti-e, minden bizonnyal, ha szigorúan véve az “adenomát” érinti, akkor “adenomitiszről” kell beszélnünk.
Következtetések
Az elmúlt évek rendkívüli erőfeszítései a “krónikus prosztatagyulladásban” szenvedő betegek etiológiájának, patogenezisének és klinikai profiljának azonosítására, és ezáltal a klinikai gyakorlatban szigorúan alkalmazható anatómiai-klinikai és mikrobiológiai nosológiai tartalmú osztályozásra tett erőfeszítések lehetővé teszik a “krónikus prosztatagyulladás” jelenlegi osztályozásának kritikus megítélését; Az NIH osztályozás III. szakaszában szereplő krónikus prosztatagyulladás-kismedencei fájdalom szindróma egyre inkább kiemeli a kismedencei fájdalmat, és egyre több érvet hoz fel a nem feltétlenül prosztata eredetű fájdalom mellett, ami új terápiás lehetőségeket indokol, amelyek közvetlenül a kismedencei fájdalomra és nem a prosztatára vagy annak gyulladására vonatkoznak. Másrészt a NIH IV. szakaszában szereplő “szövettani prosztatagyulladás” fogalmát el kell távolítani ebből az osztályozásból, és egy új, relevánsabb és a krónikus gyulladásnak a prosztata karcinogenezissel vagy a multinoduláris prosztata hiperpláziával (MPH) kapcsolatos legújabb eredményekkel összhangban lévő címmel kell azonosítani.
Bibliográfia és ajánlott olvasmányok (*érdekes olvasmány és ** elengedhetetlen olvasmány)
**1. STAMEY, T.: “Húgyúti fertőzések”. William and Wilkins, Baltimore, 1972.
**2. MEARES, E.M.; STAMEY, T.A.: “Bakteriológiai lokalizációs minták bakteriális prosztatagyulladásban és urethritisben”. Befektetés. Urol., 5: 492, 1968.
**3. DRACH, G.W.; FAIR, W.R.; MEARES, E.M. et al.: “Classification of benign diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia?” J. Urol., 120: 266, 1978.
**4. BETEGSÉGEK NEMZETKÖZI OSZTÁLYZATA (ICD): 10. változat. Genf, Ki, 1989.
**5. WORKSHOP COMMITTEE OF THE NATIONAL INSTITUTE OF DIABETES AND DIGESTIVE AND KIDNEY DISEASE (NIDDK): “Chronic prostatitis workshop”. Bethesda, Maryland, 1995. dec. 7-8., 1995. december 7-8.
6. KRIEGER, J.N.; NYBERG, L. JR.; NICKEL, J.C.: “NIH consensus definition and classification of prostatitis”. JAMA, 282: 236, 1999.
7. KRIEGER, J.N.; EGAN, K.J.; ROSS, S.O. y cols.: “Chronic pelvic pains represent the most prominent urological symptoms of chronic prostatitis”. Urology, 48: 715, 1996.
8. KRIEGER, J.N.; JACOBS, R.R.; ROSS, S.O.: “Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbacterial prostatitis and prostatodynia?” J. Urol., 164: 1554, 2000.
9. LITWIN, M.S.; McNAUGHTON-COLLINS, M.; FOWLER, F.J. JR. y cols.: “The National Institute of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network”. J. Urol., 162: 369, 1999.
10. ZERMANN, D.H.; ISHIGOOKA, M.; DOGGWEILER, R. y cols.: “Neurourológiai betekintés a férfiak húgyúti fájdalom etiológiájába”. J. Urol., 161: 903, 1999.
11. ALEXANDER, R.B.; TRISSEL, D.: “Krónikus prosztatagyulladás: egy internetes felmérés eredményei”. Urology, 48: 568, 1996.
*12. GIL VERNET, S.: “Enfermedades de la prostata”. Tomo II, Vol II Editorial Paz Montalvo Madrid, 1955.
*13. CIFUENTES DELATTE, L.: “Cirugía Urológica Endoscópica”. Ed. Paz Montalvo (2º edición) Madrid, 1981.
14. VELA NAVARRETE, R.; GARCÍA CARDOSO, J.V.; BARAT, A. y cols.: “BPH és gyulladás: a Permixon farmakológiai hatásai a szövettani és molekuláris gyulladásos markerekre. Egy kettős vak kísérleti klinikai vizsgálat eredményei”. Eur. Urol., 44: 549, 2003.
15. VELA NAVARRETE, R.; ESCRIBANO BURGOS, M.; FARRE, A.L. y cols.: “Serenoa Repens kezelés módosítja a bax-bcl-2 index expresszióját és a kaszpáz-3 aktivitását jóindulatú prosztata hiperpláziában szenvedő betegek prosztataszövetében”. J. Urol., 173: 507, 2005.
*16. DE MARZO, A.M.; MARCHI, V.L.; EPSTEIN, J.I. y cols.: “Proliferative inflammatory atrophy of the prostate: implications for prostatic carcinogenesis”. Am. J. Pathol., 155: 1985, 1999.
17. MANZARBEITIA, F.; VELA NAVARRETE, R.; SARASA, J.L. y cols.: “BPH: Az adenoma mononukleáris sejtes infiltrációjának szövettani vonatkozásai”. Eur. Urol. Suppl., 5: 123, 2006.
18. CIFUENTES DELATTE, L.: “El laboratorio del urólogo”. Salvat, Barcelona, 1974.
19. SCHAEFFER, A.J.: “Prostatitis: US perspectiva”. Int. J. Antimicrob. Agents, 11: 205, 1999.
20. SCHNEIDER, H.; LUDWIG, M.; HOSSAIN, H.M. y cols.: “The 2001 Giessen Cohort Study on patients with prostatitis syndrome an evaluation of inflammatory status and search formicroorganisms 10 years after a first analysis”. Andrologia, 35: 258, 2003.
21. BADALYAN, R.R.; FANARJYAN, S.V.; AGHAJANYAN, I.G.: “Chlamydialis és ureaplasmás fertőzések nem bakteriális krónikus prosztatagyulladásban szenvedő betegeknél”. Andrologia, 35: 263, 2003.
22. SCHAEFFER, A.J.; KNAUSS, J.S.; LANDIS, J.R. y cols.: “Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group. A leukocita- és baktériumszám nem korrelál a tünetek súlyosságával krónikus prosztatagyulladásban szenvedő férfiaknál: National Institutes of Health Chronic Prostatitis Cohort Study”. J. Urol., 168: 1048, 2002.
*23. ALEXANDER, R.B.; PONNIAH, S.; HASDAY, J. y társai: “A proinflammatorikus citokinek emelkedett szintje krónikus prosztatagyulladásban/krónikus kismedencei fájdalom szindrómában szenvedő betegek spermájában”. Urology, 52: 744, 1998.
*24. NADLER, R.B.; KOCH, A.E.; CALHOUN, E.A. y cols.: “IL-1beta és TNF-alfa a prosztata váladékában indikátorok a krónikus prosztatagyulladásban szenvedő férfiak értékelésében”. J. Urol., 164: 214, 2000.
25. McCONNELL, J.; ABRAMS, P.; KHOURY, S. y cols.: “Male lower urinary tract dysfunction”. Kiadás 2006.
**26. EAU.: “Prosztatagyulladás és krónikus kismedencei fájdalom szindróma”. Irányelvek, pag 89-95, 2006.
27. DI TRAPANI, D.; PAVONEC, C.; SERRETA, V. y cols.: “Krónikus prosztatagyulladás és prosztatodinia: a prosztata hólyagnyak szemináriumhólyagok és a periprosztatikus vénás plexus uretrasonográfiás változásai”. Eur. Urol., 15: 230, 1988.
28. DELLABELLA, M.; MILANESE, G.; MUZZONIFRO, G.: “Korreláció a preprosztatikus sphincter ultrahangos változásai és a tünetek között krónikus prosztatagyulladásos-krónikus kismedencei fájdalom szindrómában szenvedő betegeknél”. J. Urol., 176: 112, 2006.
**29. NICKEL, J.C.: “Opiodok krónikus prosztatagyulladás és intersticialis cystitis kezelésére: a 11. fájdalom világkongresszus tanulságai”. Urology, 68: 697, 2006.
30. MACLENNAN, G.T.; EISENBERG, R.; FLESHMAN, R.L. y cols.: “Does chronic inflammation influence prostate carcinogenesis? A five year follow up study”. J. Urol., 175: 35, 2006.