Tabulka 1
| Metanol | Elektrolyty a krev. Plyny | Osmolalita | Kyseliny |
|---|---|---|---|
| Sérum > 10 mg/dl | (Metabolická acidóza, kompenzační respirační alkalóza) pH < 7.35 Bikarbonát < 8 mmol/l | Zvýšený > 300 mOsm/kg | Laktát obvykle < 3 mmol/l |
| Urin > 20 mg/dl | pCO2 snížený Zvýšená aniontová mezera > 20 mmol/l, zejména později | Osmolová mezera > 20 mOsm/kg, zejména časně | Formát > 5 mmol/L |
Existují nějaké faktory, které by mohly ovlivnit laboratorní výsledky? Užívá váš pacient zejména nějaké léky – volně prodejné léky nebo bylinné přípravky – které by mohly ovlivnit laboratorní výsledky?“
Methanol je široce dostupný a má mnoho legitimních použití jako rozpouštědlo, čisticí prostředek a nemrznoucí směs a může docházet k nejasnostem ohledně toho, zda je ve výrobku přítomen methanol, ethylenglykol nebo jiný glykol. Vzhledem k tomu, že nákup methanolu je osvobozen od daně, používají jej alkoholici jako náhražku ethanolu a může být ve vysokých koncentracích přítomen v nelegálně destilovaných lihovinách. Methanol se přidává do nepivního ethanolu, aby se stal nevhodným k pití. Pokud je v anamnéze společenské užívání etanolu, lze předpokládat více obětí.
Osmolalita by měla být měřena pomocí deprese bodu tuhnutí (metody tlaku rosného bodu par nejsou u těkavých osmolytů spolehlivé). Jakýkoli malý osmolit, jako je ethanol, isopropanol, aceton, ethylen nebo propylenglykol, přispěje ke zvýšené osmolální mezeře. Z nich však pouze methanol a ethylenglykol vytvářejí zvýšenou aniontovou mezeru. Pro výpočet osmolální mezery je nutné současné měření sérového sodíku, glukózy a dusíku močoviny v krvi (BUN).
Existují dva důvody, proč je pro diagnostiku a vývoj intoxikace metanolem důležité současné požití etanolu. Za prvé, protože zabraňuje tvorbě toxických metabolitů inhibicí alkoholdehydrogenázy, snižuje se nástup příznaků (a možnost detekce aniontové mezery nebo formátu). Za druhé, příspěvek ethanolu k osmolální mezeře mate diagnózu a případně oddaluje léčbu. Pokud má pacient významnou zátěž etanolem spolu s výraznou metabolickou acidózou, je třeba vážně zvážit pravděpodobnost intoxikace metanolem; zvažte propylenglykol, protože jeho metabolismus na laktát probíhá v přítomnosti etanolu.
Vzhledem k povaze toxicity nesouvisí metanol v séru se závažností stavu. Není toxický téměř při žádné hladině, pokud je jeho metabolismus blokován.
Methanol znatelně neovlivňuje rychlé bodové nebo enzymatické testy na ethanol nebo dechové testy na ethanol.
Jaké laboratorní výsledky jsou absolutně potvrzující?
Metanol je v krvi relativně stabilní, ale pokud je požadováno i stanovení etanolu, měl by být použit fluorid-oxalátový konzervant.
Zlatým standardem pro stanovení diagnózy intoxikace metanolem je analýza metanolu plynovou chromatografií. Kromě toho lze tímto testem obvykle detekovat a kvantifikovat etanol, aceton a isopropanol. Mohou být nabízeny různé domácí screeningy rozpouštědel a je důležité přesně zjistit, jaké sloučeniny jsou v nich obsaženy, jinak může být diagnóza přehlédnuta.
Koncentrace metanolu v krvi nekoreluje se závažností intoxikace, i když je známa doba požití, protože hlavní rozhodující faktor pro výsledek je stupeň acidózy. Po stanovení diagnózy a zahájení léčby není opakované stanovení metanolu v séru užitečné, pokud intoxikace neodezní v očekávané době. Pokud se pacient dostaví pozdě, nemusí být možné prokázat přítomnost metanolu. V této situaci nebo v případě, že vyšetření metanolu není k dispozici, se za diagnostický považuje průkaz mravenčanů v séru. K dispozici jsou enzymatické testy s použitím formátdehydrogenázy, které však nejsou často k dispozici (koncentrace se pohybují od 5 do 35 mmol/l).
Pokud není k dispozici vyšetření metanolu nebo formátu, diagnóza a léčba je založena převážně na anamnéze, acidobazickém stavu a vyloučení jiných metabolických příčin.
Jaké testy mám požadovat k potvrzení klinické diagnózy? Jaké následné testy mohou být navíc užitečné?
U žen přiměřeného věku by měl být proveden těhotenský test z moči.
Pokud existuje podezření, že se jedná o jiné látky, měl by být vyžádán screening moči na drogy. Může se jednat o soubor jednoduchých imunoanalýz na rekreační drogy, které lze provést jako Point of Care nebo laboratorní test. Laboratorní testy často zahrnují paracetamol a salicylát. Tím se určí, zda je klinický obraz způsoben pouze metanolem, nebo je zmaten současným požitím sedativních hypnotik, jako jsou benzodiazepiny, barbituráty nebo opioidy, a může poskytnout indikaci dalších toxinů, které by mohly přispět k metabolické acidóze.
Urinalýza
Ačkoli nepřítomnost krystalů oxalátu vápenatého podporuje spíše diagnózu intoxikace metanolem než etylenglykolem, neměla by se používat jako potvrzení. Někdy výrobce přidává do výrobku fluorescenční marker, který lze v moči zjistit pomocí ultrafialové (UV) lampy. Tento test je náchylný k falešně pozitivním výsledkům a nepřítomnost fluorescence nevylučuje významné požití.
Vápník a kreatinin
Ačkoli mohou být nařízeny pro běžnou péči, nepřítomnost hypokalcemie a nepřítomnost renálního selhání směřují diagnózu k metanolu a mimo intoxikaci etylenglykolem.
Osmolální gap
Pro výpočet osmolálního gapu je nutné současné měření sérového sodíku, glukózy a dusíku močoviny v krvi (BUN). Po vyloučení přítomnosti ethanolu lze tyto informace použít k opatrnému výpočtu přibližného množství přítomného methanolu podle pozorované mezery následujícím způsobem:
Vypočtená osmolalita mOsm/kg = 2 = +
Osmolal gap = naměřená osmolalita – vypočtená osmolalita, která je obvykle <10 mosm/kg
Metanol v séru (mg/dl) = (10 – osmolal gap ) x 3.2
Nezapomeňte změřit a zohlednit případný podaný etanol. Jakmile je známa koncentrace etanolu, lze část osmolální mezery připadající na metanol použít k výpočtu koncentrace metanolu:
Metanol v séru mg/dl = 3,2
Skladované vzorky mohou ztrácet metanol odpařováním a metanol se může do vzorků dostat během skladování v chladničkách obsahujících metanolové standardní roztoky. Vzorky pro screening rozpouštědel jsou často požadovány ve zvláštních nádobách se speciálními manipulačními podmínkami, ale vždy by měly být odebírány s minimálním prostorem pro vzduch, aby se zabránilo ztrátám během přepravy.
Metabolismus
Metanol sám o sobě je relativně neškodný. Méně než 10 % dávky se vylučuje v nezměněné formě. Jaterní metabolismus značně zvyšuje jeho toxicitu, ale tu lze účinně blokovat buď ethanolem (kolem 100 mg/dl v séru), nebo nejlépe 4-methylpyrazolem (Fomepizol), protože ten neohrožuje duševní stav pacienta. Prvním metabolickým krokem je enzymatická přeměna alkoholdehydrogenázou (ADH) na formaldehyd s následnou přeměnou na formát aldehyddehydrogenázou (ALDH). Obě tyto reakce vytvářejí kyselinu (H+), vyčerpávají nikotinamidadenindinukleotid (NAD) a posouvají buňku směrem k anerobnímu dýchání, což podporuje hypoglykémii a laktátovou acidózu.
Kyselina formová inhibuje mitochondriální cytochrom a3 a narušuje oxidativní fosforylaci a životaschopnost mitochondrií. Protože neexistuje účinný mechanismus pro transport formátu z oka, dochází k poruše zraku. S rostoucí acidózou se mravenčan zadržuje také v mozku, což má podobné metabolické důsledky. Podobně se při acidóze snižuje vylučování folátu ledvinami v důsledku konkurence tubulárního transportu. Úplné obnovení rovnováhy pH pomocí infuze bikarbonátu je základem metabolického zotavení. Detoxikace mravenčanu na CO2 a vodu závisí na tělesném fondu folátů, který je limitován rychlostí. Mravenčan také vyčerpává glutathion, což vede k dalšímu oxidačnímu poškození. Ke katalýze tohoto posledního kroku se podává kyselina folinová (leukovorin) nebo kyselina listová.
Předpokládaná kinetika
Koncentrace metanolu v krvi dosahuje vrcholu přibližně 30-90 minut po požití. Eliminace je nulového řádu při přibližně poloviční kapacitě ethanolu (~8 mg/dl/hod). Poločas formaldehydu je rychlý (1-2 min), ale poločas mravenčanu je mnohem delší. Po 4-methylpyrazolu se metabolismus methanolu blíží prvnímu řádu s poločasem 20-80 hodin.
Existují nějaké faktory, které by mohly ovlivnit laboratorní výsledky? Užívá váš pacient zejména nějaké léky – volně prodejné léky nebo bylinné přípravky – které by mohly ovlivnit laboratorní výsledky?
Pokud je diagnóza založena na osmolální mezeře, může přítomnost jiných osmolytů zmást diagnózu. Řada intravenózních léků je rozpouštěna v propylenglykolu, který se může časem hromadit v plazmě. Příspěvek k osmolální mezeře lze předvídat z molekulové hmotnosti propylenglykolu (mOsm/kg = Propylenglykol mg/dl/7,6). Hemodialýza se někdy používá u těžkých otrav metanolem nejen k odstranění metanolu, ale také k akumulaci metabolických kyselin a k náhradě funkce ledvin. Pokud je pacientovi podávána infuze etanolu, je tento během dialýzy také odstraněn a buď by měla být dávka zdvojnásobena, nebo by měl být etanol přidán do dialyzační tekutiny, aby se zabránilo metabolismu metanolu. Je nutné pečlivé monitorování etanolu.
Kriticky nemocní pacienti mohou mít zvýšené osmolální mezery. Kategorické vyloučení intoxikace metanolem na základě osmolálního gapu menšího než 10 mOsm’kg je neopodstatněné, stejně jako předpoklad, že malé zvýšení osmolálního gapu u pacienta s nízkou pretestovou pravděpodobností je způsobeno metanolem. Osmolální gap větší než 25 mOsm/kg je způsoben jen několika málo jinými látkami a velký, nevysvětlený gap je v příslušném klinickém prostředí předpokládaným důkazem nedávného požití toxického alkoholu. Ke specifické identifikaci nebo zúžení možností jsou zapotřebí následné testy.
Laktátové testy nejsou ovlivněny přítomností mravenčanu.
Velké množství kyseliny hippurové v moči může vytvářet krystaly, které mohou být mylně považovány za oxalát vápenatý, a tudíž svádět diagnózu od intoxikace metanolem k etylenglykolu.
.