DISCUSSION
Proces degenerace leiomyomu obvykle začíná, když se leiomyom zvětší natolik, že okolní cévy jej již nemohou zásobovat kyslíkem a živinami. Výsledkem degenerace leiomyomu je variabilní a často heterogenní vzhled s minimálním nebo nepravidelným zvětšením. Degenerace se dělí na hyalinní, cystickou, červenou nebo kalcifikovanou. Nejčastějším typem degenerace je hyalinní; představuje přibližně 60 % všech degenerací a vytváří nízkou SI na T2WI, bez kontrastního zesílení.9,10 Cystická degenerace se vyskytuje přibližně u 4 % leiomyomů a obvykle se objevuje po hyalinní degeneraci.10
Červená degenerace je hemoragická infarzace děložního leiomyomu, která je dobře známou komplikací, zejména během těhotenství. Červená degenerace se vyskytuje u 8 % nádorů komplikujících těhotenství, ačkoli její prevalence je asi 3 % všech děložních leiomyomů.11 Z našich údajů vyplývá, že asi 42,9 % pacientek bylo v předchozích dvou letech těhotných. Předpokládá se, že mechanismus červené degenerace začíná žilní obstrukcí na periferii léze, což vyvolává hemoragickou infarzaci a rozsáhlou nekrózu, která zahrnuje celou lézi.
Při zvětšování leiomyomů může dojít k přerůstání jejich krevního zásobení, což vede k degeneraci, a proto se degenerace vyskytuje především u velkých leiomyomů. Naše studie však prokázala, že většina pacientek, u nichž byla degenerace zjištěna, měla leiomyomy menší než 8 cm; byla zjištěna dokonce u leiomyomů o velikosti pouhých 5,2 cm. Jedním z možných vysvětlení se zdá být rozšířené používání magnetické rezonance, která umožňuje včasnou a přesnou diagnostiku degenerovaných leiomyomů.
Bolest je nejčastějším příznakem degenerace děložního leiomyomu. Bolest je často silná a lokalizovaná v místě leiomyomu. Silná bolest spojená s degenerací leiomyomu často trvá dva až čtyři týdny. Kromě pánevní bolesti může degenerace způsobit nízkou horečku a dočasné zvýšení počtu bílých krvinek. V některých případech může degenerující leiomyom dělohy způsobit menoragii, což může mít za následek i pokles hladiny hemoglobinu. Příznaky pacientek s degenerovanými leiomyomy v našich údajích byly bolesti břicha včetně akutního nástupu bolesti, menoragie a příznaky související s objemem. Tyto příznaky jsou podobné příznakům nedegenerovaných leiomyomů s výjimkou akutního nástupu bolesti břicha, který je neobvyklý. Degenerující děložní leiomyom je často chybně diagnostikován, často je zaměňován se subakutní salpingo-oforitidou. Pedunkulovaný subserózní leiomyom může prodělat torzní ischemickou nekrózu, která je spojena s bolestí podobnou torzi adnex.
Degenerující leiomyom má různý nespecifický MRI vzhled od střední až vysoké SI na T1WI po heterogenní, většinou vysokou SI v oblasti degenerace na T2WI.9,12,13 Kawakami a spol.11 uvádějí, že červená degenerace děložního leiomyomu má hyperintenzivní lem na T1WI a hypointenzivní lem na T2WI. Mikroskopické vyšetření odhalilo četné dilatované trombózované cévy vyplněné červenými krvinkami na periferii a tyto červené krvinky v trombózovaných cévách mají hojné množství intracelulárního methemoglobinu, který se, jak známo, jeví jako hyperintenzivní signál na T1WI a hypointenzivní signál na T2WI.
Incidence degenerace leiomyomu u pacientek odeslaných k UFE v naší studii byla 5,1 %, přičemž většina z nich podstoupila konzervativní léčbu. Většině pacientek byl po konzultaci s gynekology původně doporučen operační zákrok, tyto pacientky si však přály minimálně invazivní operaci s cílem zachovat dělohu. Ve většině případů byl doporučen klidový režim a sedace. Bolesti při červené degeneraci obvykle ustoupí do deseti dnů a po tuto dobu je nutná pouze podpůrná léčba. Následné ultrazvukové vyšetření nebo magnetická rezonance v našich údajích prokázaly spontánní zmenšení velikosti leiomyomu se současným zlepšením symptomů. Mezitím může být u některých pacientů s neztišitelnou bolestí nutný chirurgický zákrok. Jedna pacientka v naší studii se rozhodla podstoupit myomektomii pro silnou bolest nezvládnutelnou léky, která trvala déle než jeden týden. Degenerované leiomyomy jsou známé svou kontraindikací pro UFE z důvodu pravděpodobné špatné odpovědi, protože již mohly prodělat hemoragickou nekrózu. Pacientka v naší studii však podstoupila embolizaci děložní tepny pro krvácení z důvodu současné adenomyózy. Symptomy pacientky se po embolizaci výrazně zlepšily, ale objem degenerovaného leiomyomu vykazoval jen malé změny.
Omezením této studie byl relativně malý počet pacientek, a proto je zapotřebí dalších studií s většími studijními soubory.
V souhrnu byla incidence degenerace leiomyomu u pacientek odeslaných k UFE 5,1 %. Pacientky se prezentovaly různými klinickými příznaky s anamnézou těhotenství nebo bez ní. MR zobrazení prokázalo vysokou SI na T1WI a různé SI na T2WI bez kontrastního zesílení. Většinu pacientek lze zvládnout pomocí konzervativní léčby, u některých pacientek však může být nutná operace nebo embolizace děložní tepny. Při zvažování UFE je nezbytné porozumět výskytu a zobrazovacím vlastnostem a klinickým charakteristikám degenerace leiomyomu
.