Abstrakt
Osmnáctiměsíční chlapec měl 6 dní bolesti břicha, zvracení, průjem a nechutenství. Asi tři měsíce dostával jednou denně multivitaminový přípravek obsahující 50 000 IU vitaminu D a 10 000 IU vitaminu A pro širokou přední fontanelu. Projevovala se u něj hyperkalcemie, nízké hladiny parathormonu (PTH) a velmi vysoké sérové hladiny 25-hydroxyvitaminu D (25-OHD). Ultrazvuk ledvin prokázal nefrokalcinózu. Neměl známky ani příznaky intoxikace vitaminem A. Pacient byl úspěšně léčen intravenózní hydratací, furosemidem a prednisolonem. Při léčbě se sérový vápník rychle vrátil do normálního rozmezí a sérové hladiny 25-OHD se postupně snižovaly. Závěrem lze říci, že diagnóza křivice z nedostatku vitaminu D bez kontroly hladin 25-OHD může způsobit nadbytečnou léčbu, která vede k intoxikaci vitaminem D (VDI).
1. Úvod
Intoxikace vitaminem D (VDI) je vzácná příhoda, která obvykle vzniká v důsledku nesprávného užívání farmaceutických přípravků vitaminu D a může vést k život ohrožující hyperkalcemii . Hypervitaminóza A byla pozorována u dětí a může vést ke zvýšení nitrolebního tlaku a závažným následkům . Rozpoznání intoxikace vitaminy může být obtížné, protože počáteční příznaky toxicity jsou nespecifické a závisí na mnoha faktorech (např. na užívané dávce a komorbiditách). Kliničtí lékaři by si měli zachovat povědomí o této jednotce a zjišťovat anamnézu týkající se užívání, značky a dávkování volně prodejných doplňků stravy, aby mohli včas stanovit diagnózu a zahájit léčbu .
2. Kazuistika
Osmnáctiměsíční chlapec bez předchozích zdravotních problémů se 6 dní potýkal s bolestmi břicha, zvracením a nechutenstvím. Z anamnézy vyplynulo, že mu pediatr asi tři měsíce podával jednou denně multivitaminový přípravek (50 000 mezinárodních jednotek (IU) vitaminu D a 10 000 IU vitaminu A) kvůli široké přední fontanele. Fyzikální vyšetření při přijetí odhalilo pouze agitovanost. Životní funkce byly normální. Sérový vápník byl 11,5 mg/dl (norma 8-10,4), fosfor 4,3 mg/dl (norma 4,5-5,5), alkalická fosfatáza (ALP) 91 IU (norma 60-321), kreatinin 0,5 mg/dl, hladina 25-hydroxyl-vitaminu D (25-OHD) 2271 ng/ml (norma 30-100) a parathormon (PTH) <3 pg/ml (norma 4,6-58,1). Poměr vápníku a kreatininu v moči byl 1,1 mg/mg (norma <0,21). Pacient byl léčen intravenózní hydratací 150 ml/Kg/den a furosemidem v dávce 2 mg/kg/den a dietou s nízkým obsahem vápníku a fosforu. Ultrasonografie ledvin prokázala medulární nefrokalcinózu se symetrickým oboustranným postižením (obr. 1), proto byl do léčebného režimu přidán také prednisolon 1 mg/kg/den. EKG, vyšetření sluchu a oftalmologické vyšetření byly v normě, zejména nebyl zjištěn „edém papily“. Při této terapii došlo k rychlému poklesu celkové hladiny vápníku a pozorovali jsme zřetelné zlepšení klinického stavu. Při propuštění byla hladina 25-OHD stále zvýšená na 630 ng/ml a koncentrace vápníku byla 9,5 mg/dl. Jeho instrukce při propuštění zahrnovaly vyhýbání se produktům obsahujícím vitamin D. Při kontrolním vyšetření za 1 měsíc byl pacient normokalcemický s normálním vylučováním vápníku močí a hladina 25-OHD byla na úrovni 150 ng/ml. Pacient je sledován kvůli nefrokalcinóze.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskuse
Intoxikace vitaminem D (VDI) obvykle vzniká v důsledku vysokých dávek vitaminu D podávaných zdravotníky před stanovením jasné diagnózy nedostatečnosti vitaminu D nebo křivice . Další příčinou intoxikace je nevhodné podávání vysokých dávek vitaminu D kojencům ze strany rodin kvůli stížnostem, jako je opožděné prořezávání zubů, „pozdní chůze“ a „klečovitá chůze“ . Podle Americké pediatrické akademie jsou sérové hladiny vitaminu D nad 100 ng/ml považovány za hypervitaminózu D, zatímco hladiny nad 150 ng/ml jsou spojeny s VDI . Neexistuje shoda ohledně dávky perorálního vitaminu D, která vede k intoxikaci; u VDI je třeba brát v úvahu individuální variabilitu . V roce 2011 odhadl Americký lékařský institut tolerovatelné horní hranice vitaminu D na 1000 IU/den pro věk 0-1, 2500 IU/den pro věk 1-3, 3000 IU/den pro věk 3-8 a 4000 IU/den pro věk 9 a více let . Naši pacienti tedy za předpokladu 50 000 UI/den překročili úroveň toxicity vitaminu D přibližně 20krát. U dětí s VDI se projevují příznaky hyperkalcemie, jako je nechutenství, hubnutí, bolesti břicha, zvracení, zácpa, polyurie a polydipsie a v závažných případech i život ohrožující dehydratace . Vzhledem k tomu, že vitamin D je lipofilní a ukládá se v tukových tkáních, mohou účinky toxicity přetrvávat měsíce i přes odstranění exogenního zdroje vitaminu D .
U pacientů s VDI je obvykle přítomna hyperkalcémie, normální nebo vysoká hladina fosforu v séru, normální nebo nízká hladina ALP, vysoká hladina 25-OHD, nízká hladina PTH v séru a vysoký poměr vápníku ke kreatininu v moči . Dlouhodobá hyperkalciurie obvykle vede k ukládání vápníku v epiteliální bazální membráně a tubulárních buňkách v Henleově kličce a také ke kalcifikaci na kortikomedulární spojce. Medulární nefrokalcinózu lze na ultrazvuku odhalit lépe než na rentgenových snímcích nebo snímcích z počítačové tomografie. Nefrokalcinóza je častým nálezem u různých patologických stavů charakterizovaných hyperkalciurií a/nebo hyperkalcemií a pouze v 10 % případů je spojena s VDI. Léčba VDI zahrnuje okamžité odstranění exogenního zdroje, intravenózní hydrataci tekutinami, kličková diuretika, dietu s nízkým obsahem vápníku a někdy glukokortikoidy . První linií léčby hyperkalcemie je intravenózní hydratace fyziologickým roztokem ke zvýšení rychlosti glomerulární filtrace a vylučování vápníku . Může být kombinována se specifickými diuretiky, která zvyšují vylučování vápníku, jako jsou kličková diuretika. Pokud i přes hydrataci a diuretika přetrvává symptomatická hyperkalcemie, lze přidat glukokortikoidy a kalcitonin. Glukokortikoidy potlačují aktivitu kalcitriolu a snižují produkci a aktivitu 1,25(OH)D2 a střevní absorpci vápníku . Kalcitonin inhibuje kostní resorpci a blokuje uvolňování vápníku a fosfonátů do séra . Resorpce kostí je u VDI zvýšená, a proto může antiresorpční léčba bisfosfonáty, jako je pamidronát a alendronát, úspěšně snižovat sérové hladiny vápníku u dětí i dospělých . Kromě osteogenesis imperfecta se používají u hyperkalcemie při malignitách a metastatickém onemocnění kostí . IV bisfosfonáty se ukázaly jako účinné při léčbě VDI . Intravenózní léčba bisfosfonáty však s sebou nese další riziko chelatace v cévním řečišti a může být spojena se závažnějšími vedlejšími účinky . V roce 2003 byl poprvé použit perorální alendronát u kojence k léčbě hyperkalcemie související s VDI . Po této zprávě se objevilo několik kazuistik prokazujících úspěšné použití alendronátu při VDI .
Pacientce popsané v této zprávě bylo omylem podáno nejen 50 000 IU/den vitaminu D, ale také 10 000 IU/den vitaminu A, takže existovalo také vysoké riziko intoxikace vitaminem A. Toxicita vitaminem A se projevuje suchou, šupinatou kůží s plochami deskvamací a odlupováním rtů. Mezi další příznaky patří bolesti hlavy, únava, anorexie, nevolnost, zvracení, rozmazané vidění, pseudotumor cerebri, myalgie a artralgie . Doporučený denní příjem vitaminu A se pohybuje mezi 100 a 5 000 m.j. Chronická toxicita je výsledkem příjmu vysokého množství preformovaného vitaminu A po dobu několika měsíců nebo let, ale existuje velká interindividuální variabilita nejnižšího příjmu potřebného k vyvolání toxicity. U dětí však hypervitaminóza vzniká rychle a obvykle rychle odeznívá .
Závěrem nás tento případ vedl k tomu, abychom zdůraznili, že v souladu s mezinárodním doporučením, pokud chceme provádět terapii vitaminem D, je důležité předem posoudit hladinu vitaminu D v krvi a vyhnout se použití vyšší dávky suplementace bez monitorování.
Vzhledem k riziku toxicity je třeba zvážit konzervativní přístup k terapii nedostatku vitaminu D u kojenců a malých dětí . Na druhou stranu by měli být rodiče všech kojenců dotázáni, zda užívají dietní nebo perorální doplněk, a během suplementace může být nutné sériové dotazování, aby se zabránilo nadměrnému příjmu . Kromě toho bychom chtěli zdůraznit, že k léčbě vitaminem D by se neměly používat multivitaminové přípravky, protože existuje možnost vyššího rizika intoxikace více vitaminy, a že pacienti zbytečně léčení vitaminovou suplementací musí být vyšetřeni pro nález hypervitaminózy .
Konkurenční zájmy
Autoři neprohlašují žádný střet zájmů a žádnou finanční podporu.
Příspěvek autorů
Valentina Talarico, Rossella Galiano a Giuseppe Raiola sledovali pacienta a přispěli ke koncepci a napsání tohoto článku; Massimo Barreca a Maria Concetta Galati kriticky recenzovali článek a dohlíželi na celý proces studie. Giuseppe Raiola dal konečný souhlas s verzí, která má být publikována. Každý z autorů se měl na práci podílet v dostatečné míře, aby mohl převzít veřejnou odpovědnost za příslušné části obsahu. Všichni autoři si přečetli a schválili konečnou verzi článku.