Abstract

Een 18 maanden oude jongen presenteerde zich met buikpijn, braken, diarree, en slechte eetlust gedurende 6 dagen. Hij kreeg gedurende ongeveer drie maanden eenmaal daags een multivitaminepreparaat met 50.000 IE vitamine D en 10.000 IE vitamine A voor een brede voorste fontanel. Hij presenteerde zich met hypercalciëmie, lage niveaus van parathyroïdhormoon (PTH), en zeer hoge serum 25-hydroxyvitamine D (25-OHD) niveaus. Echografie van de nieren toonde nefrocalcinose. Hij had geen tekenen of symptomen van vitamine A intoxicatie. De patiënt werd succesvol behandeld met intraveneuze hydratatie, furosemide, en prednisolon. Met de behandeling keerde het serum calcium snel terug naar het normale bereik en de serum 25-OHD niveaus werden progressief verlaagd. Concluderend kan de diagnose van vitamine D-deficiënte rachitis zonder controle van de 25-OHD spiegels leiden tot overbodige behandeling die leidt tot vitamine D intoxicatie (VDI).

1. Inleiding

Vitamine D intoxicatie (VDI) is een zeldzame gebeurtenis die meestal optreedt als gevolg van onjuist gebruik van farmaceutische preparaten van vitamine D en kan leiden tot levensbedreigende hypercalciëmie . Hypervitaminose A is waargenomen bij kinderen en kan leiden tot verhoogde intracraniële druk en ernstige gevolgen. Het herkennen van vitamine-intoxicatie kan moeilijk zijn, omdat de eerste symptomen van toxiciteit aspecifiek zijn en van veel factoren afhangen (bijv. de ingenomen dosis en comorbiditeiten). Artsen moeten zich bewust blijven van dit fenomeen en hun voorgeschiedenis vragen over gebruik, merk en dosering van vrij verkrijgbare supplementen om een tijdige diagnose te kunnen stellen en een behandeling te kunnen instellen.

2. Casusverslag

Een 18 maanden oude jongen zonder eerdere gezondheidsproblemen presenteerde zich met buikpijn, braken en slechte eetlust gedurende 6 dagen. Uit de anamnese bleek dat hij ongeveer drie maanden lang eenmaal daags een multivitaminepreparaat (50.000 Internationale Eenheden (IE) vitamine D en 10.000 IE vitamine A) van zijn kinderarts had gekregen voor een brede voorste fontanel. Het lichamelijk onderzoek bij opname toonde alleen agitatie. De vitale functies waren normaal. Serum calcium was 11,5 mg/dL (normaal 8-10,4), fosfor was 4,3 mg/dL (normaal 4,5-5,5), alkalische fosfatase (ALP) was 91 IE (normaal 60-321), creatinine was 0,5 mg/dL, 25-hydroxyl-vitamine D (25-OHD) niveaus waren 2271 ng/mL (normaal 30-100), en parathyroïdhormoon (PTH) was <3 pg/mL (normaal 4,6-58,1). De verhouding urinecalcium/creatinine was 1,1 mg/mg (normaal <0,21). De patiënt werd behandeld met intraveneuze hydratatie van 150 mL/Kg/dag en furosemide van 2 mg/kg/dag, met een dieet met een laag calcium- en fosforgehalte. Echografie van de nieren toonde medullaire nefrocalcinose met symmetrische bilaterale betrokkenheid (figuur 1), dus prednisolon 1 mg / kg / dag werd ook toegevoegd aan het behandelingsregime. Het ECG, de gehoortest en het oftalmologisch onderzoek waren allemaal normaal, in het bijzonder was er geen “papilledema”. Met deze therapie daalde het totale calciumgehalte snel en zagen we een duidelijke verbetering van de klinische omstandigheden. Toen hij ontslagen werd, was zijn 25-OHD gehalte nog steeds verhoogd tot 630 ng/mL en zijn calcium gehalte was 9.5 mg/dL. Zijn ontslaginstructies omvatten het vermijden van producten die vitamine D bevatten. Bij vervolgonderzoek na 1 maand was de patiënt normocalcemisch met een normale calciumuitscheiding in de urine en de 25-OHD-spiegel bedroeg 150 ng/mL. De patiënte wordt opgevolgd voor nefrocalcinose.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Discussie

Vitamine D intoxicatie (VDI) ontstaat meestal door hoge doses vitamine D die door zorgverleners worden gegeven voordat een duidelijke diagnose van vitamine D insufficiëntie of rachitis is vastgesteld . Een andere oorzaak van intoxicatie is de ongepaste toediening van hoge doses vitamine D aan zuigelingen door gezinnen voor klachten zoals vertraagde doorkomende tandjes, “laat lopen” en “kloppend-knielend lopen” . Volgens de American Academy of Pediatrics worden serum vitamine D-spiegels van meer dan 100 ng/mL beschouwd als hypervitaminose D, terwijl spiegels van meer dan 150 ng/mL worden geassocieerd met VDI. Er is geen consensus over de dosis orale vitamine D die leidt tot intoxicatie; bij VDI moet rekening worden gehouden met individuele variabiliteit. In 2011 schatte het American Medical Institute de aanvaardbare bovengrens van vitamine D op 1000 IE/dag voor de leeftijd van 0-1 jaar, 2500 IE/dag voor de leeftijd van 1-3 jaar, 3000 IE/dag voor de leeftijd van 3-8 jaar, en 4000 IE/dag voor de leeftijd van 9 jaar en ouder. Dus onze patiënten, uitgaande van 50.000 IE/dag, overschreden het niveau van toxiciteit van vitamine D met ongeveer 20 keer. Kinderen met VDI vertonen symptomen van hypercalciëmie, zoals slechte eetlust, gewichtsverlies, buikpijn, braken, constipatie, polyurie en polydipsie, en in ernstige gevallen levensbedreigende dehydratie. Aangezien vitamine D lipofiel is en wordt opgeslagen in vetweefsel, kunnen de effecten van toxiciteit maanden aanhouden ondanks het verwijderen van de exogene bron van vitamine D.

Bij patiënten met VDI zijn hypercalciëmie, normale of hoge serumfosforspiegels, normale of lage ALP-spiegels, hoge 25-OHD-spiegels, lage serum PTH-spiegels en een hoge calcium/creatinine ratio in de urine meestal aanwezig. Langdurige hypercalciurie resulteert meestal in calciumopslag in het epitheliale basaalmembraan en tubulaire cellen in de lus van Henle, evenals calcificatie bij de corticomedullaire junctie. Medullaire nefrocalcinose kan beter worden gedetecteerd op echografie dan op röntgen- of computertomografiebeelden. Nefrocalcinose komt vaak voor bij verschillende pathologische aandoeningen die worden gekenmerkt door hypercalciurie en/of hypercalciëmie, en slechts in 10% van de gevallen gaat het gepaard met VDI. De behandeling van VDI omvat onmiddellijke verwijdering van de exogene bron, intraveneuze vloeistofhydratatie, lusdiauretica, een calciumarm dieet en soms glucocorticoïden. De eerstelijnstherapie van hypercalciëmie is intraveneuze hydratatie met normale zoutoplossing om de glomerulaire filtratiesnelheid en de calciumexcretie te verhogen. Dit kan worden gecombineerd met specifieke diuretica die de calciumuitscheiding verhogen, zoals lusdiuretica. Glucocorticoïden en calcitonine kunnen worden toegevoegd als symptomatische hypercalcemie aanhoudt ondanks hydratatie en diuretica. Glucocorticoïden onderdrukken de activiteit van calcitriol en verminderen de productie en activiteit van 1,25(OH)D2 en de intestinale calciumabsorptie. Calcitonine remt de botresorptie en blokkeert de afgifte van calcium en fosfonaten in het serum. Botresorptie is verhoogd in VDI, en daarom kan antiresorptieve therapie met bisfosfonaten, zoals pamidronaat en alendronaat, met succes de serumcalciumspiegel verlagen bij kinderen en volwassenen . Zij zijn gebruikt voor hypercalciëmie van maligniteit en metastatische botziekte naast osteogenesis imperfecta . IV bisfosfonaten zijn effectief gebleken bij de behandeling van VDI . Intraveneuze bisfosfonaattherapie brengt echter een extra risico van chelatie in het vaatbed met zich mee en kan gepaard gaan met ernstigere bijwerkingen. In 2003 werd oraal alendronaat voor het eerst gebruikt bij een zuigeling voor de behandeling van hypercalciëmie als gevolg van VDI. Na dit rapport verschenen enkele case reports die een succesvol gebruik van alendronaat bij VDI aantoonden .

De in dit rapport beschreven patiënt kreeg abusievelijk niet alleen 50.000 IE/dag vitamine D, maar ook 10.000 IE/dag vitamine A, zodat er ook een hoog risico op vitamine A intoxicatie bestond. Vitamine A-vergiftiging uit zich in een droge, schilferige huid met afschilfering en vergroeiingen van de lippen. Andere symptomen zijn hoofdpijn, vermoeidheid, anorexia, misselijkheid, braken, wazig zien, pseudotumor cerebri, myalgieën en arthralgieën. De aanbevolen dagelijkse inname van vitamine A ligt tussen 100 en 5000 IE. Chronische toxiciteit is het gevolg van de inname van grote hoeveelheden voorgevormde vitamine A gedurende maanden of jaren, maar er is een grote interindividuele variabiliteit voor de laagste inname die nodig is om toxiciteit te veroorzaken. Bij kinderen echter ontwikkelt de hypervitaminose zich snel en lost gewoonlijk snel op.

Concluderend heeft dit geval ons ertoe gebracht te onderstrepen dat, in overeenstemming met de internationale richtlijn, als we therapie met vitamine D willen doen, het belangrijk is eerst de bloedspiegels van vitamine D te bepalen en het gebruik van hogere doses suppletie zonder controle te vermijden.

Omwille van het risico van toxiciteit moet een conservatieve benadering van de therapie voor vitamine D-tekort bij zuigelingen en jonge kinderen worden overwogen. Aan de andere kant moet aan de ouders van alle zuigelingen worden gevraagd of zij voedingssupplementen of orale supplementen gebruiken, en seriële ondervraging kan nodig zijn tijdens de supplementatie om overmatige inname te voorkomen . Bovendien willen we benadrukken dat multivitaminepreparaten niet moeten worden gebruikt voor vitamine D-behandeling, omdat er kans is op een hoger risico van meervoudige vitaminevergiftiging, en dat patiënten die onnodig worden behandeld met vitaminesuppletie moeten worden geëvalueerd op bevindingen van hypervitaminose .

Belangenverstrengeling

De auteurs verklaren geen belangenverstrengeling en geen financiële steun.

Bijdragen van de auteurs

Valentina Talarico, Rossella Galiano, en Giuseppe Raiola volgden de patiënt op en droegen bij aan de conceptie en het schrijven van dit artikel; Massimo Barreca en Maria Concetta Galati hebben het artikel kritisch beoordeeld en toezicht gehouden op het gehele studieproces. Giuseppe Raiola heeft de definitieve goedkeuring gegeven voor de te publiceren versie. Elke auteur heeft voldoende aan het werk deelgenomen om publiekelijk verantwoordelijkheid te nemen voor passende gedeelten van de inhoud. Alle auteurs hebben de definitieve paper gelezen en goedgekeurd.