Abstract
Un ragazzo di 18 mesi ha presentato con dolore addominale, vomito, diarrea e scarso appetito per 6 giorni. Gli era stato dato un preparato multivitaminico una volta al giorno, contenente 50.000 UI di vitamina D e 10.000 UI di vitamina A per una fontanella anteriore larga per circa tre mesi. Si è presentato con ipercalcemia, bassi livelli di ormone paratiroideo (PTH) e livelli sierici molto alti di 25-idrossivitamina D (25-OHD). L’ecografia renale ha mostrato una nefrocalcinosi. Non aveva segni o sintomi di intossicazione da vitamina A. Il paziente è stato trattato con successo con idratazione endovenosa, furosemide e prednisolone. Con il trattamento, il calcio sierico è tornato rapidamente al range normale e i livelli sierici di 25-OHD si sono ridotti progressivamente. In conclusione, la diagnosi di rachitismo da carenza di vitamina D senza controllare i livelli di 25-OHD può causare un trattamento ridondante che porta all’intossicazione da vitamina D (VDI).
1. Introduzione
L’intossicazione da vitamina D (VDI) è un evento raro che di solito si verifica a seguito di un uso improprio di preparati farmaceutici di vitamina D e può portare a ipercalcemia pericolosa per la vita. L’ipervitaminosi A è stata osservata nei bambini e può portare a un aumento della pressione intracranica e a gravi conseguenze. Riconoscere l’intossicazione da vitamine può essere difficile in quanto i sintomi iniziali della tossicità sono aspecifici e dipendono da molti fattori (ad esempio, la dose assunta e le comorbidità). I clinici dovrebbero rimanere consapevoli di questa entità e sollecitare l’anamnesi per quanto riguarda l’uso, la marca e il dosaggio degli integratori da banco al fine di fare una diagnosi tempestiva e iniziare il trattamento.
2. Case Report
Un bambino di 18 mesi senza precedenti problemi di salute ha presentato con dolore addominale, vomito e scarso appetito per 6 giorni. L’anamnesi ha rivelato che il suo pediatra gli aveva dato una preparazione multivitaminica una volta al giorno (50.000 unità internazionali (UI) di vitamina D e 10.000 UI di vitamina A) per una fontanella anteriore larga per circa tre mesi. L’esame fisico all’ammissione ha rivelato solo agitazione. I segni vitali erano normali. Il calcio sierico era 11.5 mg/dL (normale 8-10.4), il fosforo era 4.3 mg/dL (normale 4.5-5.5), la fosfatasi alcalina (ALP) era 91 IU (normale 60-321), la creatinina era 0.5 mg/dL, i livelli di 25-idrossil-vitamina D (25-OHD) erano 2271 ng/mL (normale 30-100), e l’ormone paratiroideo (PTH) era <3 pg/mL (normale 4.6-58.1). Il rapporto calcio/creatinina urinaria era di 1,1 mg/mg (normale <0,21). Il paziente è stato trattato con idratazione endovenosa di 150 mL/Kg/giorno e furosemide a 2 mg/kg/giorno, con una dieta a basso contenuto di calcio e fosforo. L’ecografia renale ha mostrato una nefrocalcinosi midollare con coinvolgimento bilaterale simmetrico (Figura 1); quindi al regime di trattamento è stato aggiunto anche il prednisolone 1 mg/kg/die. L’ECG, il test dell’udito e l’esame oftalmologico erano tutti normali, in particolare non c’era alcun “papilledema”. Con questa terapia, il livello di calcio totale è diminuito rapidamente e abbiamo osservato un netto miglioramento delle condizioni cliniche. Quando è stato dimesso, il suo livello di 25-OHD era ancora elevato a 630 ng/mL e la sua concentrazione di calcio era di 9,5 mg/dL. Le sue istruzioni di dimissione includevano l’evitamento di prodotti contenenti vitamina D. All’esame di follow-up a 1 mese il paziente era normocalcemico con normale escrezione urinaria di calcio e i livelli di 25-OHD erano a 150 ng/mL. Il paziente viene seguito per la nefrocalcinosi.
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3. Discussione
L’intossicazione da vitamina D (VDI) di solito si sviluppa a causa di alte dosi di vitamina D somministrate da operatori sanitari prima di una chiara diagnosi di insufficienza di vitamina D o rachitismo è stabilito. Un’altra causa di intossicazione è la somministrazione inappropriata di alte dosi di vitamina D nei neonati da parte delle famiglie per reclami come la dentizione ritardata, “camminata tardiva” e “andatura a ginocchia nude”. Secondo l’American Academy of Pediatrics, i livelli sierici di vitamina D superiori a 100 ng/mL sono considerati ipervitaminosi D, mentre i livelli superiori a 150 ng/mL sono associati alla VDI. Non c’è consenso sulla dose di vitamina D orale che porta all’intossicazione; la variabilità individuale deve essere considerata con VDI . Nel 2011, l’American Medical Institute ha stimato che i limiti superiori tollerabili di vitamina D sono 1000 UI/giorno per le età 0-1, 2500 UI/giorno per le età 1-3, 3000 UI/giorno per le età 3-8, e 4000 UI/giorno per le età 9 e oltre. Quindi i nostri pazienti, assumendo 50.000 UI/giorno, hanno superato il livello di tossicità della vitamina D di circa 20 volte. I bambini con VDI presentano sintomi di ipercalcemia, come scarso appetito, perdita di peso, dolore addominale, vomito, costipazione, poliuria e polidipsia, e in casi gravi, disidratazione pericolosa per la vita. Poiché la vitamina D è lipofila e immagazzinata nei tessuti grassi, gli effetti della tossicità possono durare per mesi nonostante la rimozione della fonte esogena di vitamina D.
Nei pazienti con VDI, di solito sono presenti ipercalcemia, livelli sierici di fosforo normali o elevati, livelli normali o bassi di ALP, livelli elevati di 25-OHD, bassi livelli sierici di PTH, ed elevato rapporto calcio/creatinina urinaria. L’ipercalciuria a lungo termine si traduce tipicamente in un accumulo di calcio nella membrana basale epiteliale e nelle cellule tubulari dell’ansa di Henle, così come la calcificazione alla giunzione corticomidollare. La nefrocalcinosi midollare può essere rilevata sugli ultrasuoni meglio che nelle immagini radiografiche o della tomografia computerizzata. La nefrocalcinosi è un reperto comune in varie condizioni patologiche caratterizzate da ipercalciuria e/o ipercalcemia e solo nel 10% dei casi è associata alla VDI. Il trattamento per la VDI comprende la rimozione immediata della fonte esogena, l’idratazione con liquidi per via endovenosa, diuretici dell’ansa, dieta a basso contenuto di calcio e, talvolta, glucocorticoidi. La prima linea di terapia dell’ipercalcemia è l’idratazione endovenosa con soluzione fisiologica normale per aumentare la velocità di filtrazione glomerulare e l’escrezione di calcio. Può essere combinata con diuretici specifici che aumentano l’escrezione di calcio, come i diuretici dell’ansa. Glucocorticoidi e calcitonina possono essere aggiunti se l’ipercalcemia sintomatica persiste nonostante l’idratazione e i diuretici. I glucocorticoidi sopprimono l’attività del calcitriolo e riducono la produzione e l’attività di 1,25(OH)D2 e l’assorbimento intestinale del calcio. La calcitonina inibisce il riassorbimento osseo e blocca il rilascio di calcio e fosfonati nel siero. Il riassorbimento osseo è aumentato nella VDI, e quindi la terapia antiriassorbente con bifosfonati, come il pamidronato e l’alendronato, può abbassare con successo i livelli sierici di calcio nei bambini e negli adulti. Sono stati utilizzati per l’ipercalcemia di malignità e la malattia ossea metastatica oltre all’osteogenesi imperfetta. I bifosfonati per via endovenosa si sono dimostrati efficaci nel trattamento della VDI. Tuttavia, la terapia con bifosfonati per via endovenosa comporta un rischio aggiuntivo di chelazione nel letto vascolare e può essere associata a effetti collaterali più gravi. Nel 2003, l’alendronato orale è stato usato per la prima volta in un bambino per il trattamento dell’ipercalcemia legata alla VDI. Dopo questa relazione sono apparsi alcuni casi che dimostrano il successo dell’uso dell’alendronato nella VDI.
Al paziente descritto in questa relazione sono state erroneamente somministrate non solo 50.000 UI/giorno di vitamina D, ma anche 10.000 UI/giorno di vitamina A, quindi c’era anche un alto rischio di intossicazione da vitamina A. L’intossicazione da vitamina A si presenta con pelle secca e squamosa con aree di desquamazione e fissurazione delle labbra. Altri sintomi includono mal di testa, affaticamento, anoressia, nausea, vomito, visione offuscata, pseudotumor cerebri, mialgie e artralgie. L’assunzione giornaliera raccomandata di vitamina A è compresa tra 100 e 5000 UI. La tossicità cronica deriva dall’ingestione di elevate quantità di vitamina A preformata per mesi o anni, ma esiste un’ampia variabilità interindividuale per l’assunzione più bassa necessaria a provocare la tossicità. Nei bambini, tuttavia, l’ipervitaminosi si sviluppa rapidamente e di solito si risolve rapidamente .
In conclusione, questo caso ci ha portato a sottolineare che, in accordo con la linea guida internazionale, se vogliamo fare terapia con la vitamina D è importante prima di valutare i livelli ematici di vitamina D ed evitare di utilizzare dosi più elevate di integrazione senza monitoraggio.
A causa del rischio di tossicità, un approccio conservativo alla terapia per la carenza di vitamina D in neonati e bambini piccoli dovrebbe essere considerato . D’altra parte, ai genitori di tutti i neonati dovrebbe essere chiesto se stanno usando un supplemento dietetico o orale, e l’interrogatorio seriale può essere richiesto durante la supplementazione per evitare un’assunzione eccessiva. Inoltre, vorremmo sottolineare che i preparati multivitaminici non dovrebbero essere utilizzati per il trattamento della vitamina D, perché c’è la possibilità di un rischio maggiore di intossicazione da vitamine multiple, e che i pazienti inutilmente trattati con supplementazione vitaminica devono essere valutati per i risultati di ipervitaminosi .
Interessi concorrenti
Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi e nessun sostegno finanziario.
Contributi degli autori
Valentina Talarico, Rossella Galiano, e Giuseppe Raiola hanno seguito il paziente e contribuito all’ideazione e alla scrittura di questo articolo; Massimo Barreca e Maria Concetta Galati hanno rivisto criticamente l’articolo e supervisionato l’intero processo dello studio. Giuseppe Raiola ha dato l’approvazione finale della versione da pubblicare. Ogni autore dovrebbe aver partecipato sufficientemente al lavoro per assumersi la responsabilità pubblica di porzioni appropriate del contenuto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il documento finale.