Abstract
En 18 måneder gammel dreng havde mavesmerter, opkastninger, diarré og dårlig appetit i 6 dage. Han havde fået et multivitaminpræparat en gang dagligt med 50.000 IU D-vitamin og 10.000 IU A-vitamin for en bred anterior fontanelle i ca. tre måneder. Han præsenterede sig med hypercalcæmi, lave niveauer af parathyreoideahormon (PTH) og meget høje serumniveauer af 25-hydroxyvitamin D (25-OHD). Nyreultralyd viste nefrocalcinose. Han havde ingen tegn eller symptomer på A-vitaminforgiftning. Patienten blev behandlet med succes med intravenøs hydrering, furosemid og prednisolon. Under behandlingen vendte serumkalcium hurtigt tilbage til normalområdet, og serum 25-OHD-niveauerne blev gradvist reduceret. Konklusionen er, at diagnosen D-vitaminmangelrackets uden kontrol af 25-OHD-niveauerne kan medføre overflødig behandling, der fører til D-vitaminforgiftning (VDI).
1. Indledning
Vitamin D-forgiftning (VDI) er en sjælden hændelse, der normalt opstår som følge af forkert brug af farmaceutiske præparater af D-vitamin og kan føre til livstruende hypercalcæmi . Hypervitaminose A er blevet observeret hos børn og kan føre til forhøjet intrakranielt tryk og alvorlige følgevirkninger . Det kan være vanskeligt at genkende vitaminforgiftning, da de første symptomer på forgiftning er uspecifikke og afhænger af mange faktorer (f.eks. indtaget dosis og komorbiditeter). Klinikere bør forblive opmærksomme på denne enhed og indhente anamnese vedrørende brug, mærke og dosering af håndkøbslægemidler for at stille en rettidig diagnose og iværksætte behandling .
2. Case Report
En 18 måneder gammel dreng uden tidligere helbredsproblemer præsenterede sig med mavesmerter, opkastninger og dårlig appetit i 6 dage. Anamnesen afslørede, at han havde fået et multivitaminpræparat en gang dagligt (50.000 internationale enheder (IE) D-vitamin og 10.000 IE A-vitamin) af sin børnelæge for en bred anterior fontanelle i ca. tre måneder. Den fysiske undersøgelse ved indlæggelsen viste kun agitation. Vitalparametrene var normale. Serumkalcium var 11,5 mg/dL (normalt 8-10,4), fosfor var 4,3 mg/dL (normalt 4,5-5,5), alkalisk fosfatase (ALP) var 91 IE (normalt 60-321), kreatinin var 0,5 mg/dL, 25-hydroxyl-vitamin D (25-OHD)-niveauet var 2271 ng/mL (normalt 30-100) og parathyreoideahormon (PTH) var <3 pg/mL (normalt 4,6-58,1). Urinalkalcium/kreatinin-forholdet var 1,1 mg/mg (normalt <0,21). Patienten blev behandlet med intravenøs hydratation på 150 mL/Kg/dag og furosemid på 2 mg/kg/dag med en kost med lavt calcium- og fosforindhold. Nyreultralyd viste medullær nefrocalcinose med symmetrisk bilateral involvering (figur 1); derfor blev prednisolon 1 mg/kg/dag også tilføjet til behandlingsskemaet. EKG, høreprøve og oftalmologisk undersøgelse var alle normale, især var der ikke noget “papilledema”. Med denne behandling faldt det samlede calciumniveau hurtigt, og vi observerede en klar forbedring af de kliniske forhold. Da han blev udskrevet, var hans 25-OHD-niveau stadig forhøjet til 630 ng/mL, og hans calciumkoncentration var 9,5 mg/dL. Hans udskrivningsinstruktioner omfattede undgåelse af produkter, der indeholdt D-vitamin. Ved opfølgende undersøgelse efter 1 måned var patienten normokalcemisk med normal calciumudskillelse i urinen, og 25-OHD-niveauet var på 150 ng/mL. Patienten følges op med henblik på nefrocalcinose.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Vitamin D-forgiftning (VDI) udvikler sig normalt på grund af høj dosis D-vitamin, der gives af sundhedsplejersker, før en klar diagnose af D-vitamininsufficiens eller rakitis er stillet . En anden årsag til forgiftning er uhensigtsmæssig administration af høj dosis D-vitamin til spædbørn af familier på grund af klager som forsinket tandfrembrud, “sen gang” og “knælende gangart” . Ifølge American Academy of Pediatrics betragtes serum D-vitaminniveauer på over 100 ng/mL som hypervitaminose D, mens niveauer på over 150 ng/mL er forbundet med VDI . Der er ingen konsensus om den dosis af oral D-vitamin, der fører til forgiftning; der skal tages hensyn til individuelle variationer i forbindelse med VDI . I 2011 anslog det amerikanske medicinske institut, at de tolerable øvre grænser for D-vitamin er 1000 IE/dag i alderen 0-1 år, 2500 IE/dag i alderen 1-3 år, 3000 IE/dag i alderen 3-8 år og 4000 IE/dag i alderen 9 år og derover . Så vores patienter overskred ved at antage 50.000 IE/dagligt niveauet for toksicitet af D-vitamin med omkring 20 gange . Børn med VDI præsenterer symptomer på hypercalcæmi, såsom dårlig appetit, vægttab, mavesmerter, opkastning, forstoppelse, polyuri og polydipsi, og i alvorlige tilfælde livstruende dehydrering . Da D-vitamin er lipofilt og lagres i fedtvæv, kan virkningerne af toksicitet vare i månedsvis på trods af fjernelse af den eksogene kilde til D-vitamin .
I patienter med VDI er der normalt hypercalcæmi, normale eller høje serumfosforniveauer, normale eller lave ALP-niveauer, høje niveauer af 25-OHD, lavt serum af PTH og højt calcium/kreatinin-forhold i urinen . Langvarig hypercalciuri resulterer typisk i calciumlagring i den epitheliale basalmembran og tubulære celler i Henle-kredsløbet samt forkalkning ved det corticomedullære knudepunkt. Medullær nefrocalcinose kan påvises bedre på ultralyd end på røntgen- eller computertomografibilleder. Nefrocalcinose er et almindeligt fund i forskellige patologiske tilstande, der er karakteriseret ved hypercalciuri og/eller hypercalcæmi, og kun i 10 % af tilfældene er det forbundet med VDI. Behandlingen af VDI omfatter øjeblikkelig fjernelse af den eksogene kilde, intravenøs væskehydrering, loopdiuretika, diæt med lavt kalciumindhold og undertiden glukokortikoider . Den første behandling af hypercalcæmi er intravenøs hydrering med normal saltvand for at øge den glomerulære filtrationshastighed og calciumudskillelsen . Det kan kombineres med specifikke diuretika, der øger calciumudskillelsen, f.eks. loopdiuretika. Glukokortikoider og calcitonin kan tilsættes, hvis der fortsat er symptomatisk hypercalcæmi trods hydrering og diuretika. Glukokortikoider undertrykker aktiviteten af calcitriol og reducerer produktionen og aktiviteten af 1,25(OH)D2 og den intestinale calciumabsorption . Calcitonin hæmmer knogleresorptionen og blokerer frigivelsen af calcium og fosfonater i serum . Knogleresorptionen er øget i VDI, og derfor kan antiresorptiv behandling med bisfosfonater, såsom pamidronat og alendronat, med held sænke serumkalciumniveauet hos børn og voksne . De er blevet anvendt til hypercalcæmi i forbindelse med malignitet og metastatisk knoglesygdom ud over osteogenesis imperfecta . IV-bisfosfonater har vist sig at være effektive til behandling af VDI . Intravenøs bisfosfonatbehandling indebærer imidlertid en yderligere risiko for chelatdannelse i karbunden og kan være forbundet med mere alvorlige bivirkninger . I 2003 blev oral alendronat for første gang anvendt til et spædbarn til behandling af hypercalcæmi i forbindelse med VDI . Efter denne rapport er der udkommet et par case reports , der viser vellykket brug af alendronat ved VDI .
Den patient, der er beskrevet i denne rapport, fik fejlagtigt ikke kun 50.000 IE/dag af D-vitamin, men også 10.000 IE/dag af A-vitamin, så der var også en høj risiko for A-vitaminforgiftning. A-vitaminforgiftning viser sig ved tør, skællet hud med områder med afskalning og sprækkende læber. Andre symptomer omfatter hovedpine, træthed, anoreksi, kvalme, opkastninger, sløret syn, pseudotumor cerebri, myalgier og arthralgier . Det anbefalede daglige indtag af A-vitamin ligger mellem 100 og 5000 IE . Kronisk toksicitet er resultatet af indtagelse af store mængder præformet A-vitamin i måneder eller år, men der er stor interindividuel variabilitet for det laveste indtag, der kræves for at fremkalde toksicitet . Hos børn udvikler hypervitaminose sig imidlertid hurtigt og forsvinder normalt hurtigt .
Sammenfattende har dette tilfælde fået os til at understrege, at det i overensstemmelse med den internationale retningslinje er vigtigt, at hvis vi ønsker at foretage behandling med D-vitamin, er det vigtigt først at vurdere blodets D-vitaminniveauer og undgå at bruge højere dosis tilskud uden overvågning.
På grund af risikoen for toksicitet bør man overveje en konservativ tilgang til behandling af D-vitaminmangel hos spædbørn og småbørn . På den anden side bør forældrene til alle spædbørn spørges, om de bruger kosttilskud eller oralt tilskud, og det kan være nødvendigt med serielle spørgsmål under tilskuddet for at undgå overdreven indtagelse . Desuden vil vi gerne understrege, at multivitaminpræparater ikke bør anvendes til D-vitaminbehandling, da der er mulighed for en højere risiko for forgiftning med flere vitaminer, og at patienter, der unødvendigt behandles med vitamintilskud, skal evalueres for fund af hypervitaminose .
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter og ingen økonomisk støtte.
Autors bidrag
Valentina Talarico, Rossella Galiano og Giuseppe Raiola fulgte patienten og bidrog til udformningen og skrivningen af denne artikel; Massimo Barreca og Maria Concetta Galati gennemgik artiklen kritisk og overvågede hele undersøgelsesprocessen. Giuseppe Raiola har givet den endelige godkendelse af den version, der skal offentliggøres. Hver forfatter skal have deltaget i arbejdet i tilstrækkelig grad til at tage offentligt ansvar for passende dele af indholdet. Alle forfattere har læst og godkendt den endelige artikel.