Für einige Patienten, die Blutverdünner einnehmen, sind Magen-Darm-Blutungen, die durch diese Medikamente verursacht werden, ein unerwünschtes Ereignis, das zu Behinderungen führen oder sogar tödlich sein kann.

Neue Forschungsergebnisse weisen auf zwei Strategien hin, mit denen sich das Risiko möglicherweise verringern lässt.

Einige Patienten nehmen einfach zu viele blutverdünnende Medikamente ein, die ihr Blutungsrisiko erhöhen, während andere ein anderes Medikament einnehmen könnten, um das Risiko von Magen-Darm-Blutungen zu verringern, sagen Forscher von Michigan Medicine.

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Und diese Erkenntnisse bauen auf früheren Forschungsergebnissen auf, die zeigen, dass die Verwendung von nur einem niedrig dosierten Antikoagulans das Risiko für obere gastrointestinale Blutungen bereits fast verdoppelt.

„Bei der Antikoagulationsstrategie geht es um das Gleichgewicht zwischen der Verhinderung von Blutgerinnseln und der Verringerung des Risikos von Blutungskomplikationen“, sagt der Hauptautor Geoffrey Barnes, M.D., M.Sc., Gefäßkardiologe am Frankel Cardiovascular Center der University of Michigan und Assistenzprofessor für Innere Medizin an der U-M Medical School.

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Barnes und andere Forscher untersuchten 6.907 Patienten, die zwischen 2011 und 2018 mit der Einnahme des beliebten Antikoagulans Warfarin (auch bekannt als Coumadin oder Jantoven) begannen und eine Klinik im Rahmen der Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative aufsuchten – einer multizentrischen Qualitätsverbesserungskooperation von Antikoagulationskliniken im ganzen Bundesstaat, die von Blue Cross Blue Shield of Michigan gesponsert wird.

Nahezu die Hälfte befand sich in einer vermeidbaren Gefahr: Fünfundvierzig Prozent der Patienten, die Warfarin erhielten, nahmen auch Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin ein, was das Blutungsrisiko erhöht.

„Insgesamt könnten 36 Prozent der Patienten in unserer Studie von einer oder beiden der von uns vorgestellten Strategien profitieren, um das Risiko von Magen-Darm-Blutungen zu verringern“, sagt Barnes.

Die Studie wurde in der Fachzeitschrift Vascular Medicine veröffentlicht.

Blutverdünner verdoppeln

Die Patienten in dieser Studie nahmen am häufigsten Blutverdünner gegen venöse Thromboembolien (Blutgerinnsel in einer Vene) oder zur Vorbeugung eines Schlaganfalls aufgrund von bestehendem Vorhofflimmern.

Aber die Einnahme von zwei Blutverdünnern könnte bei einigen Patienten das Risiko von Magen-Darm-Blutungen erhöhen, ohne ihr Schlaganfallrisiko weiter zu senken, sagen die Forscher.

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„Viele Patienten brauchen vielleicht kein Medikament wie Aspirin zu nehmen, wenn sie bereits Warfarin einnehmen“, sagt Barnes. „Bei etwa 30 Prozent der Hochrisikopatienten, die mehrere Blutverdünner einnahmen, konnten wir keinen Grund für ein zweites Antikoagulans finden. Diese Patienten könnten ihr Risiko für gastrointestinale Blutungen verringern, indem sie einfach einen ihrer Blutverdünner absetzen.“

Zu den geeigneten Indikationen für eine zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie zur Vorbeugung von Blutgerinnseln bei Patienten, die bereits Warfarin einnehmen, gehören laut den Forschern eine kürzlich aufgetretene koronare Herzkrankheit oder ein Herzinfarkt, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit, Koronarstents, eine Bypass-Operation, ein Schlaganfall oder ein Mini-Schlaganfall (TIA) oder eine Autoimmunerkrankung namens Anti-Phospholipid-Antikörper-Syndrom.

Gastroprotektion

Was ist mit Patienten, die tatsächlich mehrere Blutverdünner wie Warfarin und Clopidogrel einnehmen müssen?

Forscher zitieren einen zehn Jahre alten Expertenkonsens, der etwas empfiehlt, was nur eine Minderheit von Ärzten tut: die Zugabe eines Protonenpumpeninhibitors wie Omeprazol (auch bekannt als Prilosec), um die Säureproduktion im Magen zu unterdrücken.

„Für diejenigen, die Warfarin plus ein Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen, ist ein PPI geeignet, um das Risiko von Magen-Darm-Blutungen zu verringern“, sagt Erstautor Jacob Kurlander, M.D., M.Sc., Gastroenterologe bei Michigan Medicine und klinischer Dozent für Innere Medizin an der U-M Medical School. „Wir wissen, dass PPIs das Risiko für Magengeschwüre um etwa 80 Prozent senken können.“

In der Studie von Vascular Medicine wurde jedoch nur etwa einer von drei Patienten mit hohem Risiko für Magen-Darm-Blutungen mit Prilosec oder einem anderen PPI behandelt.

„Wir versäumen es, die Vorteile eines sehr wirksamen Medikaments zu nutzen, das Menschen mit Risikofaktoren für Magengeschwüre vor einem morbiden Ereignis bewahren kann“, sagt Kurlander und fügt hinzu, dass Ängste vor PPIs zum Teil die Schuld daran tragen könnten – und dass nicht jeder einen PPI verschrieben bekommen sollte.

Mehrere unerwünschte Wirkungen

PPIs wurden mit mehreren unerwünschten Wirkungen in Verbindung gebracht, darunter Knochenbrüche und Nierenerkrankungen, aber die Forschung hat noch nicht gezeigt, ob sie schuld sind oder einfach nur in einem nicht-kausalen Zusammenhang stehen, sagt er.

„Die theoretischen Risiken von PPIs müssen gegen das reale Risiko von Blutungen abgewogen werden“, sagt Kurlander, der auch Patienten im VA Ann Arbor Health Care System betreut. „Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko, die beispielsweise Warfarin und Aspirin einnehmen, überwiegen die Vorteile von PPIs zur Vorbeugung im Allgemeinen die Risiken.

Gewohnheiten ändern

Versorger befolgen den Expertenkonsens zu PPIs aus dem Jahr 2008 möglicherweise nicht, weil sie ihn nicht kennen, weil es sich nicht um eine offizielle Leitlinie handelt oder weil sie auf neuere, qualitativ hochwertige Studien warten, so Barnes.

Einige neuere und laufende Studien versuchen derzeit, die spezifische Frage zu klären, ob die Verschreibung eines PPI das Blutungsrisiko bei Patienten, die mehrere Blutverdünner einnehmen, verringert, fügt er hinzu.

In der Zwischenzeit sagen Barnes und Kurlander, dass Antikoagulationskliniken, die die Daten für diese Studie lieferten, der richtige Ort sein könnten, um die unzureichende Verwendung von PPIs bei Patienten, die Blutverdünner einnehmen, zu untersuchen.

„Diese Patienten zu identifizieren kann eine Herausforderung sein, was eine große Chance für Antikoagulationskliniken sein könnte, eine Rolle zu spielen“, sagt Barnes. „Sie wissen, wenn Patienten einen oder mehrere Blutverdünner einnehmen.“

Antikoagulationskliniken

Die Antikoagulationskliniken, so Barnes, könnten in der Lage sein, Patienten zu identifizieren, die für eine Reduzierung der Blutverdünner-Medikamente oder für die Verschreibung von PPIs in Frage kommen, und sich dann an die verschreibenden Ärzte wenden, um zu sehen, ob eine dieser Maßnahmen angemessen ist.

„Zukünftige Studien sollten die Durchführbarkeit der Antikoagulations-Klinik untersuchen, um Patienten mit hohem Risiko für gastrointestinale Blutungen zu identifizieren und Änderungen der Medikation zu empfehlen, die das Blutungsrisiko verringern könnten“, sagt Barnes. Sein Forschungsteam testet dies derzeit im Rahmen der Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative.

Eine weitere neue Studie aus Michigan Medicine ergab einen signifikanten Anstieg der unerwünschten Folgen für Personen, die sowohl Aspirin als auch Warfarin einnahmen, ohne einen Unterschied bei den Folgen von Schlaganfall oder Herzinfarkt. Die von Barnes und Jordan Schaefer, M.D., einem Hämatologen an der Michigan Medicine und Assistenzprofessor für Innere Medizin, geleitete Studie wurde in JAMA Internal Medicine veröffentlicht.

Barnes und Kurlander sind beide Mitglieder des U-M’s Institute for Healthcare Policy & Innovation.

Bekanntgabe: Barnes hat Zuschüsse von Pfizer/Bristol-Myers Squibb, NHLBI und Blue Cross Blue Shield of Michigan erhalten. Außerdem hat er Beratungshonorare von Pfizer/Bristol-Myers Squibb, Janssen und Portola erhalten.