Taulukko 1

Metanoli	Elektrolyytit ja veri Kaasut	Osmolaliteetti	Hapot
Serum > 10 mg/dl	(Metabolinen asidoosi, kompensoiva hengitysalkaloosi) pH < 7.35 Bikarbonaatti < 8 mmol/L	Nouseva > 300 mOsm/kg	Laktaatti yleensä < 3 mmol/L
Uriini > 20 mg/dl	pCO2 alentunut Kohonnut anioniaukko > 20 mmol/L, erityisesti myöhemmin	Osmolal Gap > 20 mOsm/kg, erityisesti varhain	Formaatti > 5 mmol/L

Onko olemassa tekijöitä, jotka saattavat vaikuttaa laboratoriotuloksiin? Erityisesti, käyttääkö potilaasi lääkkeitä – käsikauppalääkkeitä tai rohdosvalmisteita – jotka saattavat vaikuttaa laboratoriotuloksiin?

Metanolia on laajalti saatavilla, ja sillä on monia laillisia käyttötarkoituksia liuottimena, puhdistusaineena ja jäätymisenestoaineena, ja voi olla epäselvyyttä siitä, onko tuotteessa metanolia, etyleeniglykolia vai muuta glykolia. Koska metanolin ostaminen on verovapaata, alkoholistit käyttävät sitä etanolin korvikkeena, ja sitä voi esiintyä suurina pitoisuuksina laittomasti tislatuissa väkevissä alkoholijuomissa. Metanolia lisätään muuhun kuin juomaetanoliin, jotta se muuttuisi juomakelvottomaksi. Kun anamneesissa on sosiaalista etanolin käyttöä, voidaan odottaa useita uhreja.

Osmolaliteetti tulisi mitata jäätymispisteen aleneman avulla (höyryn kastepisteen painemenetelmät eivät ole luotettavia haihtuvien osmolyyttien kanssa). Mikä tahansa pieni osmolyytti, kuten etanoli, isopropanoli, asetoni, etyleeni- tai propyleeniglykoli, aiheuttaa kohonneen osmolaliteetin. Näistä kuitenkin vain metanoli ja etyleeniglykoli aiheuttavat kohonneen anionivälin. Osmolaarisen aukon laskemiseksi tarvitaan seerumin natriumin, glukoosin ja veren ureatypen (BUN) samanaikainen mittaus.

Etanolin samanaikainen nauttiminen on tärkeää metanolimyrkytyksen diagnosoinnin ja kehityksen kannalta kahdesta syystä. Ensinnäkin, koska se estää toksisten metaboliittien muodostumisen estämällä alkoholidehydrogenaasia, oireiden alkaminen (ja mahdollisuus havaita anionivaje tai formiaatti) vähenee. Toiseksi etanolin vaikutus osmolaariseen aukkoon sekoittaa diagnoosia ja mahdollisesti viivästyttää hoitoa. Kun potilaalla on merkittävä etanolikuormitus yhdessä merkittävän metabolisen asidoosin kanssa, metanolimyrkytyksen todennäköisyyttä on harkittava vakavasti uudelleen; harkitse propyleeniglykolia, koska sen metabolia laktaatiksi etenee etanolin läsnä ollessa.

Toksisuuden luonteen vuoksi seerumin metanoli ei ole yhteydessä tilan vakavuuteen. Se ei ole myrkyllinen lähes millään tasolla niin kauan kuin sen metabolia on estynyt.

Metanoli ei vaikuta tuntuvasti etanolin nopeisiin hoitopistemäärityksiin tai entsymaattisiin etanolimäärityksiin tai hengitysetanolitesteihin.

Mitkä laboratoriotulokset ovat ehdottoman varmoja?

Metanoli on verrattain stabiili veressä, mutta fluoridioksalaattisäilöntäainetta on käytettävä, jos tarvitaan myös etanolin määritystä.

Metanolianalyysi kaasukromatografialla on kultainen standardi metanolimyrkytyksen diagnoosin vahvistamiseksi. Lisäksi tällä testillä voidaan yleensä havaita ja kvantifioida etanoli, asetoni ja isopropanoli. Erilaisia kotitekoisia liuotinseuloja voi olla tarjolla, ja on tärkeää varmistaa tarkasti, mitä yhdisteitä se sisältää, muuten diagnoosi voi jäädä tekemättä.

Veren metanolipitoisuus ei korreloi myrkytyksen vakavuuden kanssa, vaikka nauttimisajankohta olisikin tiedossa, sillä asidoosin aste on tärkein lopputuloksen määräävä tekijä. Kun diagnoosi on vahvistettu ja hoito aloitettu, seerumin metanolimääritysten toistamisesta ei ole hyötyä, ellei myrkytys häviä odotetussa ajassa. Jos potilas saapuu myöhään, metanolia ei välttämättä voida osoittaa. Tässä tilanteessa tai jos metanolitestaus ei ole mahdollista, formiaatin osoittamista seerumista pidetään diagnostisena. Käytettävissä on entsymaattisia testejä, joissa käytetään formiaattidehydrogenaasia, mutta niitä ei ole usein saatavilla (pitoisuudet vaihtelevat 5-35 mmol/l).

Metanoli- tai formiaattimääritysten puuttuessa diagnoosi ja hoito perustuvat pääasiassa anamneesiin, happo-emästasapainotilaan ja muiden aineenvaihdunnallisten syiden poissulkemiseen.

Mitä testejä minun pitäisi pyytää kliinisen diagnoosin vahvistamiseksi? Lisäksi mitkä seurantakokeet voivat olla hyödyllisiä?

Virtsan raskaustesti tulisi tehdä iän mukaisille naisille.

Virtsan huumeseulaa tulisi pyytää, jos epäillään, että kyseessä ovat muut aineet. Kyseessä voi olla joukko yksinkertaisia immunomäärityksiä vapaa-ajan huumausaineita varten, jotka voidaan tehdä hoitopaikassa tai laboratoriossa tehtävänä testinä. Laboratoriotestit sisältävät usein parasetamolia ja salisylaattia. Tällä määritetään, johtuuko kliininen kuva pelkästään metanolista vai sekoittaako sitä rauhoittavien hypnoottisten aineiden, kuten bentsodiatsepiinien, barbituraattien tai opioidien, samanaikainen nauttiminen, ja se voi antaa viitteitä muista toksiineista, jotka saattavat vaikuttaa metaboliseen asidoosiin.

Urinalyysi

Niinkin, että kalsiumoksalaattikiteiden puuttuminen puoltaa diagnoosia, jonka mukaan kyseessä on pikemminkin metanoli- kuin etyleeniglykolimyrkytys kuin metanolista aiheutunut myrkytystilanne, sitä ei kuitenkaan pidä käyttää varmistuksena. Joskus valmistaja lisää tuotteeseen fluoresoivan merkkiaineen, joka voidaan havaita virtsasta ultraviolettilampun (UV) avulla. Tähän testiin liittyy vääriä positiivisia tuloksia, eikä fluoresenssin puuttuminen sulje pois merkittävää nauttimista.

Kalsium ja kreatiniini

Vaikka näitä voidaan tilata rutiinihoidossa, hypokalsemian puuttuminen ja munuaisten vajaatoiminnan puuttuminen ohjaavat diagnoosia kohti metanolia ja pois etyleeniglykolimyrkytyksen sijaan.

Osmolal Gap

Osmolal Gapin laskemiseksi tarvitaan seerumin natriumin, glukoosin ja veren ureatypen (BUN) samanaikainen mittaus. Kun etanolin esiintyminen on suljettu pois, tämän tiedon perusteella voidaan varovaisesti laskea metanolin likimääräinen määrä havaitun aukon perusteella seuraavasti:

Laskennallinen osmolaliteetti mOsm/kg = 2 = +

Osmolal gap = Mitattu osmolaliteetti – Laskennallinen osmolaliteetti, joka on yleensä <10 mosm/kg

Serumin metanoli (mg/dl) = (10 – osmolal gap ) x 3.2

Muista mitata ja ottaa huomioon mahdollisesti annettu etanoli. Kun etanolipitoisuus on tiedossa, metanolin osmolaarisen kuilun osuutta voidaan käyttää metanolipitoisuuden laskemiseen:

Serumin metanoli mg/dl = 3,2

Varastoidut näytteet voivat menettää metanolia haihtumalla, ja metanolia voi joutua näytteisiin säilytettäessä niitä jääkaapeissa, jotka sisältävät metanolisia standardiliuoksia. Näytteet liuotinseuloja varten pyydetään usein erityisissä säiliöissä, joissa on erityiset käsittelyolosuhteet, mutta ne on aina otettava niin, että ilmatila on mahdollisimman pieni, jotta vältetään kuljetuksen aikana tapahtuva hävikki.

Aineenvaihdunta

Metanoli itsessään on suhteellisen hyvänlaatuinen. Alle 10 % annoksesta erittyy muuttumattomana. Maksametabolia lisää huomattavasti sen toksisuutta, mutta se voidaan estää tehokkaasti joko etanolilla (noin 100 mg/dl seerumissa) tai mieluiten 4-metyylipyratsolilla (fomepitsoli), koska se ei vaaranna potilaan psyykkistä tilaa. Ensimmäinen aineenvaihduntavaihe on alkoholidehydrogenaasin (ADH) entsymaattinen muuntaminen formaldehydiksi, jonka aldehydidehydrogenaasi (ALDH) muuntaa formiaatiksi. Molemmat näistä reaktioista tuottavat happoa (H+), kuluttavat nikotiiniamidiadeniinidinukleotidia (NAD) ja siirtävät solua kohti anerobista hengitystä, mikä suosii hypoglykemiaa ja maitohappoasidoosia.

Muurahaishappo estää mitokondrioiden sytokromi a3:n toimintaa ja heikentää oksidatiivista fosforylaatiota ja mitokondrioiden elinkykyä. Koska ei ole olemassa tehokasta mekanismia formiaatin kuljettamiseksi pois silmästä, seurauksena on näön heikkeneminen. Asidoosin lisääntyessä formiaatti jää myös aivoihin, millä on samanlaiset metaboliset seuraukset. Vastaavasti folaatin erittyminen munuaisten kautta vähenee asidoosissa tubulaarisen kuljetuskilpailun vuoksi. pH-tasapainon täydellinen palauttaminen bikarbonaatti-infuusiolla on metabolisen toipumisen tärkein perusta. Formaatin detoksikaatio CO2:ksi ja vedeksi riippuu elimistön folaattivarastosta, joka on nopeutta rajoittava. Formiaatti kuluttaa myös glutationia, mikä lisää hapettumisvaurioita. Tämän viimeisen vaiheen katalysoimiseksi annetaan foliinihappoa (leukovoriinia) tai foolihappoa.

Edulliset kinetiikat

Metanolin huippupitoisuudet veressä esiintyvät noin 30-90 minuutin kuluttua nauttimisesta. Eliminaatio on nollajärjestyksessä noin puolet etanolin kapasiteetista (~8 mg/dl/h). Formaldehydin puoliintumisaika on nopea (1-2 min), mutta formiaatin paljon pidempi. 4-metyylipyratsolin jälkeen metanolin metabolia lähestyy ensimmäisen järjestyksen metaboliaa puoliintumisajan ollessa 20-80 tuntia.

Onko olemassa tekijöitä, jotka saattavat vaikuttaa laboratoriotuloksiin? Erityisesti, käyttääkö potilaasi mitään lääkkeitä – käsikauppalääkkeitä tai rohdosvalmisteita – jotka saattavat vaikuttaa laboratoriotuloksiin?

Jos diagnoosi perustuu osmolaalivajeeseen, muiden osmolyyttien esiintyminen voi sekoittaa diagnoosin. Useat suonensisäisesti annettavat lääkkeet liukenevat propyleeniglykoliin, joka voi ajan myötä kertyä plasmaan. Osmolaarisen aukon osuus on ennustettavissa propyleeniglykolin molekyylipainon perusteella (mOsm/kg = propyleeniglykoli mg/dl/7,6). Hemodialyysiä käytetään joskus vakavissa metanolimyrkytyksissä metanolin poistamisen lisäksi myös metabolisten happojen kertymiseen ja munuaistoiminnan korvaamiseen. Jos potilas saa etanoli-infuusiota, myös tämä poistetaan dialyysin aikana, ja joko annos on kaksinkertaistettava tai dialyysinesteeseen on lisättävä etanolia metanolin metabolian estämiseksi. Huolellinen etanolin seuranta on tarpeen.

Kriittisesti sairailla potilailla voi olla kohonneita osmolaalihavainnot. Metanolimyrkytyksen kategorinen poissulkeminen alle 10 mOsm’kg:n osmolaarivälin perusteella ei ole perusteltua, kuten ei myöskään se, että oletetaan osmolaarivälin pienen kohoamisen johtuvan metanolista potilailla, joilla on matala esitestin todennäköisyys. Yli 25 mOsm/kg:n suuruiset osmolaarivajeet johtuvat vain harvoista muista aineista, ja suuri, selittämätön vaje on asianmukaisessa kliinisessä tilanteessa oletettu todiste äskettäisestä myrkyllisen alkoholin nauttimisesta. Myöhempiä testejä tarvitaan spesifisen tunnistuksen tekemiseen tai vaihtoehtojen rajaamiseen.

Laktaattitesteihin ei vaikuta formiaatin läsnäolo.

Suuret määrät hippuurihappoa virtsassa voivat tuottaa kiteitä, joita voidaan erehtyä luulemaan kalsiumoksalaatiksi ja jotka siten johtavat diagnoosin harhaan metanolimyrkytyksestä etyleeniglykolin suuntaan.

Metanolimyrkytyksen diagnoosin harhaanjohtavuus on suuri.