Munuaisten kystisten sairauksien luokittelu

Joidenkin kystisten sairauksien genetiikka tunnetaan, ja sairaus puhkeaa sekä lapsilla että aikuisilla. Yleinen luokittelujärjestelmä on seuraava:

• Pediatrinen puhkeaminen

  • Autosomaalinen resessiivinen polykystinen munuaistauti (ARPKD)

    • Suuri munuaiset

    • Kortikaaliset kystat

    • PKHD-geeni koodaa fibrokystiiniä

  • Nephronophthisis

    • Pienet munuaiset

    • Kortikomedullaariset kystat

    • NPHP-geeni koodaa nefrokystiinia

  • Multikystinen munuaisten dysplasia

    • Vaihtelevan kokoiset munuaiset

    • Vaihtelevan kokoiset kystat, heterologisissa kudoksissa

    • Ei spesifistä geenivirhettä

• Aikuisiällä alkava

  • Autosomaalinen dominantti polykystinen munuaistauti (ADPKD)

    suuri munuaiset

    • suuret kystat kauttaaltaan

    • PKD1- ja PKD2-geenit koodaavat polykystiiniä

  • Medullaarinen sienimunuainen

    • Normaalikokoiset munuaiset

    .

    • Medullaariset kystat

    • Ei geenivirhettä tunnistettu

  • Medullaarinen kystasairaus

    • Pienikokoiset munuaiset

    • Kortikomedullaarinen kystat

    • MCKD-geenin mutaatiot

Autosomaalinen resessiivinen monirakkulatauti (ARPKD)

Tämä tila periytyy autosomaalisesti resessiivisesti, ja aiheuttaa 25 prosentin uusiutumisriskin vanhemmille, joilla on myöhempiä lapsia. Munuaiset sairastuvat molemmin puolin, joten kohdussa on tyypillisesti oligohydramnio, koska munuaisten toiminta on heikkoa ja sikiön virtsaa ei muodostu merkittäviä määriä. Merkittävin oligohydramnion aiheuttama seuraus on keuhkojen hypoplasia, joten vastasyntyneillä ei ole riittävää keuhkokapasiteettia selviytyä hengissä riippumatta siitä, yritetäänkö munuaisten vajaatoimintaa hoitaa.

Ylipäätään munuaiset ovat selvästi suurentuneet, ja niillä on taipumus täyttää retroperitoneum ja syrjäyttää vatsan sisältöä. Munuaiset ovat yleensä symmetrisesti suurentuneet. Kystat ovat melko pieniä ja yhtenäisiä, ehkä keskimäärin 1-2 mm. Mikroskooppisesti tyypillinen löydös kolmannen raskauskolmanneksen loppupuolella on kystinen muutos, jossa kystat ovat pitkänomaisia ja säteittäisiä. Kystat eivät ole mukana harvoissa jäljellä olevissa glomeruluksissa, eikä väliin jäävä parenkyma ole suurentunut. Toisella raskauskolmanneksella kystat eivät välttämättä ole yhtä hyvin kehittyneitä.

ARPKD johtuu mutaatioista PKHD1-geenissä, joka koodaa kalvoassosioitunutta reseptorin kaltaista proteiinia nimeltä fibrokystiini. Tämä proteiini osallistuu munuaisten ja sappiteiden epiteelisolujen proliferaation ja erilaistumisen säätelyyn vaadittavaan sädekehän signalointiin. Poikkeavuudet johtavat munuaisten keräyskanavien laajentumiseen. Maksassa esiintyy porttilinjojen laajenemista ductal plate -poikkeavuudesta johtuen, jolloin laajentuneiden sappitiehyiden määrä lisääntyy laajentuneessa kuitumaisessa sidekudoksessa, jota kutsutaan synnynnäiseksi maksafibroosiksi.

Tapauksissa, joissa ARPKD:n fibrokystiinigeenin mutaatio johtaa lievempiin vioittumiin, munuaistoimintaa voi olla riittävästi eloonjäämisen kannalta. Näissä tapauksissa maksan poikkeavuudet korostuvat ajan myötä. Fibroosia on enemmän, ja sappiteiden laajeneminen voi näkyä kuvantamistutkimuksissa. Aikuisuuteen tultaessa jopa jotkut makroskooppiset maksakystat ovat mahdollisia, mutta silloin fibroosi on merkittävin osa.

1. Normaalit sikiön munuaiset, brutto
2. Normaalit sikiön munuaiset, pienitehomikroskooppinen
3. ARPKD in situ, brutto
4. ARPKD, leikattu pinta, brutto
5. ARPKD in situ, brutto
6. ARPKD, leikkauspinta, brutto
7. ARPKD, pienitehoinen mikroskooppinen
8. Kongentiaalinen maksafibroosi maksassa, suuritehoinen mikroskooppinen

Multikystinen munuaisten dysplasia

Tämä tila on sporadisesti periytyvä. Se on ehkä yleisin perinnöllisen kystisen munuaistaudin muoto. Se johtuu metanefriinisen parenkyymin epänormaalista erilaistumisesta munuaisten embryologisen kehityksen aikana. Monissa tapauksissa se voi kuitenkin olla yksipuolinen, jolloin sairastunut henkilö jää henkiin, koska yksi munuainen on enemmän kuin riittävä elämän ylläpitämiseen. Itse asiassa toisen toimivan munuaisen puuttuessa syntymästä lähtien toinen munuainen käy läpi kompensoivan hyperplasian ja voi saavuttaa koon, joka vastaa kahden munuaisen yhteispainoa (400-500 g).

Multikystistä munuaisten dysplasiaa kutsuttiin Potterin luokittelussa ”tyypiksi II”. On olemassa kaksi pääalaryhmää. Jos sairastunut munuainen on suuri, siitä käytetään nimitystä ”tyyppi IIa”. Jos munuainen on melko pieni, sitä voidaan kutsua ”hypodysplasiaksi” tai ”tyypiksi IIb”. Erilaiset yhdistelmät ovat mahdollisia, joten vain yksi munuainen tai osa munuaisesta voi olla vaurioitunut ja olla joko suuri tai pieni; molemmat munuaiset voivat olla suuria tai molemmat voivat olla pieniä, tai toinen voi olla suurempi ja toinen pieni. On varsin tavallista, että esiintyy epäsymmetriaa.

Ylipäätään kystat ovat vaihtelevan kokoisia, 1 mm:n ja 1 cm:n välillä, ja ne ovat kirkkaan nesteen täyttämiä. Mikroskooppisesti tunnistettavia glomeruleita ja tubuluksia on vähän, eikä kystinen muutos vaikuta jäljellä oleviin glomeruleihin. Munuaisten dysplasian tunnusmerkki on ”primitiivisten kanavien” esiintyminen, joita vuoraa kuutiomainen tai pylväsmäinen epiteeli ja joita ympäröi kollageeninen strooma. Tämä lisääntynyt strooma voi sisältää pieniä rustosaarekkeita. Maksassa ei esiinny synnynnäistä maksafibroosia.

Multikystinen munuaisten dysplasia on usein ainoa löydös, mutta sitä voi esiintyä yhdessä muiden poikkeavuuksien kanssa ja se voi olla osa oireyhtymää (esim. Meckel-Gruberin oireyhtymä), jolloin uusiutumisriski määräytyy oireyhtymän mukaan. Jos tämä sairaus on molemminpuolinen, oligohydramnioniin liittyvät ongelmat ovat läsnä, ja keuhkojen hypoplasia on selviytymistä rajoittava tekijä.

1. Multikystinen munuaisten dysplasia, brutto
2. Multikystinen munuaisten dysplasia, brutto
3. Multikystinen munuaisten dysplasia, brutto
4. Multikystinen munuaisten dysplasia, brutto
5. Multikystinen munuaisten dysplasia, mikroskooppinen
6. Multikystinen munuaisten dysplasia, mikroskooppinen
7. Pulmonaalinen hypoplasia, brutto
8. Pulmonaalinen hypoplasia, mikroskooppinen

Autosomaalinen dominoiva monikystinen munuaistauti (ADPKD)

Tämä sairaus periytyy autosomaalisesti dominoivasti, joten uusiutumisriski sairastuneissa perheissä on 50 %. Se on yksi yleisimmistä perinnöllisistä sairauksista, ja sen esiintyvyys on 1:400-1:1000 henkilöä. Tauti ilmenee kuitenkin harvoin ennen keski-ikää. Se voi alkaa keski-ikäisillä tai vanhemmilla aikuisilla aiheuttaa etenevää munuaisten vajaatoimintaa kystien suurentuessa ja toimivan munuaisparenkyymin pienentyessä tilavuudeltaan. Tämä kystisen taudin muoto ilmenee harvoin prenataalisesti tai lapsilla.

ADPKD on yhdistetty polykystiini-1:tä koodaavan PKD1-geenin ja polykystiini-2:ta koodaavan PKD2-geenin vikoihin. Ensin mainittu on yleisempi. Polykystiinit toimivat Ca2+-kanavina, ja normaalin solunsisäisen Ca2+-homeostaasin häiriöt voivat olla kystien muodostumisen taustalla. Alleleja on monia, mikä selittää ADPKD:n puhkeamisen ja vaikeusasteen vaihtelut.

Ylipäätään ADPKD johtaa hyvin suuriin munuaisiin, jotka painavat ehkä jopa 3-4 kg tai enemmän. Vaurioituneet munuaiset ovat pelkkää suurten nestetäytteisten kystien massaa. Kystiin tulee usein verenvuotoa, niin että osa voi olla täynnä tummanruskeaa järjestäytyvää verenvuotoa. Taudin varhaisvaiheessa voi olla väliin jäävää normaalia munuaisparenkyymiä tai taudin myöhäisvaiheessa vain fibroottista stroomaa. Jos ADPKD ilmenee sikiöillä ja pikkulapsilla, kystat voivat koskettaa gomeruleita (ns. ”glomerulaarikystat”). Aikuisilla on tavallista, että myös maksassa tai sen osassa esiintyy polykystistä tautia, ja joissakin tapauksissa on mahdollista, että maksa sairastuu vakavammin niin, että seurauksena on maksan vajaatoiminta. ADPKD:tä sairastavilla potilailla on myös taipumus saada aivovaltimoiden marja-aneurysmia.

1. ADPKD, in situ, retroperitoneum, brutto
2. ADPKD, siirtomunuaisen kanssa, brutto
3. ADPKD, brutto
4. Polykystinen maksa, jossa ADPKD-tauti, brutto
5. Berry aneurysma aivovaltimossa, brutto
6. ADPKD sikiöllä, jossa glomerulaarisia kystia (kaksi näkymää), suuritehomikroskooppinen

Kystinen muutos, johon liittyy obstruktio

Sikiöllä ja vastasyntyneellä, jolla on virtsateiden obstruktio, on mahdollista, että munuaisissa esiintyy hydroureterin, hydronefroosin ja virtsarakon laajenemisen lisäksi kystinen muutos. Obstruktiokohdasta riippuen kyseessä voi olla jompikumpi tai molemmat munuaiset. Esimerkiksi virtsaputken takimmaiset venttiilit miespuolisella sikiöllä tai virtsaputken atresia mies- tai naissikiöllä aiheuttavat virtsarakon ulostulon tukkeutumisen niin, että molemmat munuaiset ovat mukana. Virtsarakon ulostulotukoksen yhteydessä esiintyy oligohydramnionia ja keuhkojen hypoplasian ilmaantuminen.

Suurimmillaan tämä kystisen sairauden muoto ei välttämättä ole ilmeinen. Kystat voivat olla enintään 1 mm:n kokoisia. Mikroskooppisesti kystat muodostuvat herkemmin kehittyvien glomerulien yhteyteen nefrogeenisessa vyöhykkeessä niin, että kystat ovat yleensä kortikaalisesti. Näin ollen ”kortikaaliset mikrokystat” ovat tunnusomaisia tälle kystisen taudin muodolle, joka on Potterin luokituksen mukaan ”tyyppi IV”. Tähän tautiin ei liity kystisiä muutoksia muissa elimissä. Jos tukos on kuitenkin virtsarakon ulostulossa, seurauksena voi olla oligohydramnio ja keuhkojen hypoplasia.

1. Synnynnäinen virtsateiden obstruktio, johon liittyy hydronefroosi, brutto
2. Obstruktio, johon liittyy kortikaalisia mikrokystia, mikroskooppinen
3. Keuhkojen hypoplasia, brutto

Monipuoliset kystiset munuaismuutokset aikuisilla

Ehkä kaikkein yleisin kystinen muutos on ehkä yhden tai useamman ”yksinkertaisen munuaiskystan” esiintyminen aikuisilla. Nämä kystat voivat olla kooltaan vain muutaman millimetrin kokoisia tai 10 cm:n tai suurempia. Niitä on harvoin niin paljon, että väliin jäävää normaalia parenkyymiä ei voida tunnistaa, ja on hyvin epätodennäköistä, että ne aiheuttaisivat munuaisten vajaatoimintaa. Näitä kystia vuoraa litteä kuutiomainen epiteeli, ja ne ovat täynnä kirkasta nestettä. Joskus voi esiintyä verenvuotoa suurempaan kystaan, ja se voi näkyä massamuodostumana, jota voi olla vaikea erottaa munuaissolusyövästä (joka voi nekroosoitua verenvuodon yhteydessä). Kirkkaiden solujen löytyminen kystasta on kuitenkin sopusoinnussa munuaissolusyövän kanssa.

Munuaisten vajaatoimintaa sairastaville henkilöille, jotka ovat pitkäaikaisessa dialyysissä, voi kehittyä munuaisiin kystamaisia muutoksia. Näitä kystia voi olla lukuisia, mutta ne eivät koskaan ole niin suuria kuin DPKD:ssä, ja munuaiset ovat silti yleensä pieniä, koska useimmat munuaisten vajaatoimintaan johtavat sairaudet tuottavat pieniä, kutistuneita munuaisia loppuvaiheen munuaistaudissa.

Medullaarinen sienimunuainen (MSK) on synnynnäinen sairaus, joka esiintyy useimmiten satunnaisesti, ilman määriteltyä periytymismallia. Se on usein molemminpuolinen, mutta satunnainen ja havaitaan vain radiologisissa kuvantamistutkimuksissa, ja sen esiintyvyys on 0,5-1 % aikuisilla. MSK voi oireilla nuorilla aikuisilla, jolloin ilmenee toistuvaa hematuriaa ja/tai virtsatieinfektioita, jotka johtuvat kivien muodostumisesta, ja niitä kehittyy 60 prosentissa tapauksista. Munuaisten vajaatoiminta on epätodennäköistä, mutta se voi olla seurausta vaikeasta pyelonefriitistä.

1. Normaali aikuisen munuainen, jossa on yksi pieni yksinkertainen munuaiskysta, brutto
2. Normaali aikuisen munuainen, jossa on yksi suuri yksinkertainen munuaiskysta ja useita pienempiä kystia, brutto
3. Monikystinen muutos dialyysihoidossa, brutto
4. Medullaarinen pesusienimuna, brutto