KESKUSTELU

Leiomyooman degeneraatioprosessi alkaa yleensä, kun leiomyooma kasvaa niin suureksi, etteivät läheiset verisuonet enää pysty toimittamaan sille happea ja ravinteita. Leiomyooman rappeutuminen johtaa vaihtelevaan ja usein heterogeeniseen ulkonäköön, jossa on minimaalinen tai epäsäännöllinen laajentuma. Degeneraatio luokitellaan hyaliiniseksi, kystiseksi, punaiseksi tai kalkkipitoiseksi. Yleisin degeneraatiotyyppi on hyaliininen; se muodostaa noin 60 prosenttia kaikista degeneraatioista, ja se tuottaa T2WI:ssä matalan SI-arvon ilman kontrastin voimistumista.9,10 Kystistä degeneraatiota esiintyy noin 4 prosentissa leiomyoomista, ja se ilmaantuu tyypillisesti hyaliinisen degeneraation jälkeen.10

Punainen degeneraatio on kohdun leiomyooman verenvuotoinfarkti, joka on hyvin tunnettu komplikaatio erityisesti raskauden aikana. Punaista degeneraatiota esiintyy 8 %:lla raskautta komplisoivista kasvaimista, vaikka esiintyvyys on noin 3 % kaikista kohdun leiomyoomista.11 Tietojemme mukaan noin 42,9 % potilaista oli ollut raskaana kahden edellisen vuoden aikana. Punaisen degeneraation mekanismin on ehdotettu alkavan laskimotukoksesta leesion periferiassa, mikä saa aikaan hemorragisen infarktin ja laajan nekroosin, joka käsittää koko leesion.

Kun leiomyooma suurenee, se saattaa kasvaa verenkierron yli, mikä johtaa degeneraatioon, joten degeneraatiota esiintyy ensisijaisesti suurissa leiomyoomissa. Tutkimuksemme osoitti kuitenkin, että suurimmalla osalla potilaista, joilla degeneraatiota havaittiin, oli alle 8 cm:n kokoisia leiomyoomia; sitä havaittiin jopa 5,2 cm:n kokoisissa leiomyoomissa. Yksi mahdollinen selitys näyttäisi johtuvan magneettikuvauksen yleistymisestä, joka mahdollistaa degeneroituneiden leiomyoomien varhaisen ja tarkan diagnoosin.

Kipu on yleisin merkki kohdun leiomyooman degeneraatiosta. Kipu on usein voimakasta ja paikallista leiomyooman kohdalle. Leiomyooman rappeutumiseen liittyvä voimakas kipu kestää usein kahdesta neljään viikkoa. Lantion alueen kivun lisäksi degeneraatio voi aiheuttaa matala-asteista kuumetta ja tilapäistä valkosolujen määrän nousua. Joissakin tapauksissa rappeutuva kohdun leiomyooma voi aiheuttaa menorragiaa, joka voi johtaa myös hemoglobiiniarvojen laskuun. Aineistossamme degeneroitunutta leiomyoomaa sairastavien potilaiden oireita olivat vatsakipu, mukaan lukien akuutisti alkanut kipu, menorragia ja bulkkiin liittyvät oireet. Nämä oireet ovat samanlaisia kuin degeneroitumattomien leiomyoomien oireet lukuun ottamatta akuutisti alkavaa vatsakipua, joka on epätavallista. Rappeutuva kohdun leiomyoma diagnosoidaan usein väärin, ja se sekoitetaan usein subakuuttiin salpingo-ooporiittiin. Pedunculated subserosal leiomyoma voi saada vääntöiskeemisen nekroosin, johon liittyy samanlaista kipua kuin adnexin vääntöön.

Degeneroituvilla leiomyoomilla on erilaisia epäspesifisiä MRI-esiintymiä, jotka vaihtelevat keskisuurista tai korkeista SI-arvoista T1WI:ssä heterogeeniseen, enimmäkseen korkeaan SI-arvoon degeneraatioalueella T2WI:ssä.9,12,13,13 Kawakami ym.11 raportoivat, että kohdun leiomyooman punaisessa degeneraatiossa oli T1WI:ssä hyperintensiivinen reunus ja T2WI:ssä hypointensiivinen reunus. Mikroskooppinen tutkimus paljasti lukuisia laajentuneita trombosoituneita punasolujen täyttämiä verisuonia periferiassa, ja näissä trombosoituneissa verisuonissa olevissa punasoluissa on runsaasti solunsisäistä methemoglobiinia, jonka tiedetään näkyvän hyperintensiivisenä signaalina T1WI:ssä ja hypointensiivisenä signaalina T2WI:ssä.

Tutkimuksessamme Leiomyooman degeneraation ilmaantuvuus UFE:hen ohjatuilla potilailla oli 5,1 %:lla, ja suurimmalle osalle heistä oli suoritettu konservatiivinen hoito. Useimmille potilaille suositeltiin alun perin leikkausta gynekologin kuulemisen jälkeen, mutta nämä potilaat halusivat minimaalisesti invasiivisen leikkauksen kohdun säilyttämiseksi. Lepoa ja sedaatiota suositellaan useimmissa tapauksissa. Punaisen rappeuman aiheuttama kipu häviää yleensä kymmenen päivän kuluessa, ja tukihoitoa tarvitaan vain tämän ajan. Seurantaultraäänitutkimukset tai magneettikuvaukset aineistossamme osoittivat leiomyooman spontaania pienenemistä ja samanaikaista oireiden paranemista. Samaan aikaan leikkaus voi olla tarpeen joillakin potilailla, joilla on sitkeää kipua. Yksi tutkimuksemme potilas valitsi myomektomian voimakkaan kivun vuoksi, jota ei saatu hallintaan lääkkeillä ja joka kesti yli viikon. Degeneroituneet leiomyoomat ovat tunnetusti vasta-aiheisia UFE:lle todennäköisen huonon vasteen vuoksi, koska niissä on jo saattanut tapahtua hemorraginen nekroosi. Tutkimuksemme potilaalle tehtiin kuitenkin kohdunvaltimon embolisaatio verenvuodon vuoksi samanaikaisen adenomyoosin vuoksi. Potilaan oireet paranivat merkittävästi embolisaation jälkeen, mutta degeneroituneen leiomyooman tilavuus osoitti vain vähäistä muutosta.

Tämän tutkimuksen rajoituksena oli potilaiden suhteellisen pieni määrä; sen vuoksi ja lisätutkimuksia tarvitaan suuremmilla tutkimuspopulaatioilla.

Yhteenvetona voidaan todeta, että leiomyooman degeneroitumisen ilmaantuvuus UFE:hen ohjatuilla potilailla oli 5,1 %. Potilailla esiintyi vaihtelevia kliinisiä oireita, joilla oli tai ei ollut raskaushistoriaa. MR-kuvantamisessa todettiin korkea SI T1WI:ssä ja eri SI:t T2WI:ssä ilman kontrastin voimistumista. Suurin osa potilaista voidaan hoitaa konservatiivisin hoitokeinoin, mutta joillakin potilailla voidaan tarvita leikkausta tai kohdunvaltimon embolisaatiota. Leiomyoomien ilmaantuvuuden ja kuvantamispiirteiden sekä kliinisten ominaisuuksien ymmärtäminen on olennaista, kun harkitaan UFE:n käyttöä.