Määritelmä
Trokaria käyttävät toimenpiteet
Trokarin käytön kuvaus
Trokarin mallien kuvaus
Riskit
Sairastavuus ja kuolleisuus

Määritelmä

Trokari on kirurginen instrumentti. Se on ontto sylinteri, johon sopii toinen kappale, jota kutsutaan obturaattoriksi ja jossa on terävä tai tylppä pää. Sitä käytetään erilaisten kirurgisten välineiden asettamiseen verisuoniin tai ruumiinonteloon. Trokaria käytettiin alun perin kolmiulotteisena terävänä instrumenttina, mutta nykyään niitä valmistetaan useissa eri malleissa, joissa on eriasteinen terävyys. Joskus vain obturaattoriosasta käytetään nimitystä trokari ja koko laitteesta käytetään nimitystä trokari ja kanyyli.

Trokaria käyttävät toimenpiteet

Trokaria voidaan käyttää kirurgisten instrumenttien asettamiseen laparoskopian aikana, joka on toimenpide, joka mahdollistaa vatsaontelon tutkimisen kehon seinämää mahdollisimman vähän leikkaamalla. Laparoskooppisia toimenpiteitä, joissa trokaareja käytetään, ovat muun muassa kohdunpoisto, endometrioosin poisto ja salpingektomia. Trokaria voidaan käyttää apuna suonensisäisen kanyylin (joustava putki) asettamisessa verisuoniin nesteiden tai lääkkeiden antamiseksi. Trokaria voidaan käyttää myös ihmisen ruumiissa palsamointimenettelyn aikana auttamaan ruumiinnesteiden poistamisessa prosessissa, joka tunnetaan nimellä aspiraatio.

Trokarin käytön kuvaus

Laparoskopia

Laparoskooppisessa toimenpiteessä käytettävää ensimmäistä trokaria kutsutaan ensisijaiseksi trokariksi. Ensisijainen trokari työnnetään vatsaonteloon, ja obturaattoriosa vedetään ulos. Ensisijaisen trokarin asettaminen vatsaonteloon vaatii riittävästi voimaa, jotta obturaattorilla voidaan tunkeutua vartalon seinämän läpi ja samalla välttää alapuolisten rakenteiden vaurioituminen. Tarvitaan asianmukaista koulutusta ja taitoa, jotta primaarinen trokari voidaan työntää paikalleen oikein ohjatulla voimalla, jota kutsutaan ”kontrolloiduksi pistoksi”. Kanyyli jää paikalleen ja sitä käytetään kulkuaukkona, jonka kautta muut instrumentit asetetaan paikalleen. Kanyylin kautta ruumiinonteloon voidaan asettaa laparoskooppi (kamera) tai muu kirurginen väline. Kun laparoskooppi on asetettu, kirurgi voi nähdä kehon sisäiset rakenteet. Kun ensisijainen trokari asetetaan paikalleen, se tehdään kuitenkin yleensä ilman, että sen alapuolella olevia rakenteita voidaan tarkastella. Sisäelinten vaurioitumisen mahdollisuutta vähennetään täyttämällä vatsaontelo hiilidioksidikaasulla ennen trokarin asettamista, jotta vartalon seinämä pysyy erillään elimistä. Kussakin toimenpiteessä voidaan käyttää useita trokareja. Laparoskopiat vaativat yleensä kahdesta viiteen trokaria. Jokaisen trokarin asettamiseen liittyy hengenvaarallisen vamman riski.

Balsamointi

Trokareita käytetään ihmisen ruumiiden balsamoinnissa putkien asettamiseen ruumiin nesteiden poistamiseksi. Kun veri on korvattu balsamointikemikaaleilla, trokari asetetaan paikalleen ja liitetään imuletkuun imua varten. Trokari asetetaan navan lähelle, jotta tärkeimmät ruumiinontelot voidaan imuroida. Kun neste on tyhjennetty, trokari irrotetaan imuletkusta ja kiinnitetään pulloon, jossa on onteloiden balsamointinestettä. Trokaria käytetään sitten täyttämään

ruumiin ontelot nesteellä. Trokarin reikä suljetaan muovitulpalla, jota kutsutaan trokarin napiksi.

Trokarimallien kuvaus

Trokarit ovat kehittyneet yhdestä tai kahdesta perusmallista moniin. FDA:n tekemän viimeisimmän trokaria koskevan katsauksen mukaan vuonna 2003 valmistettiin yli 100 erilaista trokaria yli 20:ltä eri valmistajalta. Trokareissa voi olla terävä kärki, jonka kärjessä on leikkuuterä, ne voivat olla tylppiä ja terättömiä, niissä voi olla suojakilpi tai niissä voi olla pieni kamera, joka mahdollistaa ohjatun, optisen tunkeutumisen elimistöön.

Leikkuutrokarit

Leikkuutrokarit on muotoiltu terävillä kärjillä, jotta ne voivat tehdä viillon elimistön seinämään ja helpottaa kanyylin työntämistä vatsakalvon onteloon. Terävät trokarin päät voivat olla kolmisivuisia ja pyramidinmuotoisia tai kartiomaisia. Leikkaavia trokareja on useita eri tyyppejä, joista useimmat edellyttävät sokeaa pääsyä vatsaonteloon. Leikkaavat trokarit vaativat vähiten voimaa ruumiinonteloon työntämiseen. Ne aiheuttavat kuitenkin eniten leikkauksen jälkeistä kipua, arpia ja joskus tyrän muodostumista. Leikkaaviin trokareihin liittyy suurin riski suuren verisuonen vaurioitumisesta tai sisäelinten, kuten suoliston, puhkeamisesta. Leikkaaviin trokareihin liittyy eniten hengenvaarallisia vammoja, erityisesti potilailla, joille trokarin asettaminen on vaikeaa.

suojatut leikkaavat trokarit

Trokarit on suunniteltu siten, että niissä on sisäänvedettävä suojakilpi, joka peittää terävän kärjen ennen ja jälkeen vatsaonteloon asettamisen. Suojus lisättiin trokarin muotoiluun vuonna 1984, jotta vatsan ja lantion verisuonia ja elimiä voitaisiin suojata trokarin kärjen tahattomalta puhkaisulta. Tästä syystä suojattuja kärkiä kutsuttiin alun perin ”turvatrokareiksi”. On kuitenkin kiistanalaista, voidaanko suojatusta kärjestä todella käyttää termiä ”turvatroikkaari”. Sekä vakavia vammoja että kuolemantapauksia on liittynyt suojattuihin trokareihin. FDA:n tekemien trokarin turvallisuuskatsausten mukaan suojattujen trokareiden turvallisuusprofiili saattaa olla jonkin verran parempi, jos niitä käytetään oikein. Yleinen huolenaihe suojattujen trokareiden käytössä on kuitenkin kirurgin virheellinen turvallisuudentunne, joka johtaa tahattomaan loukkaantumiseen suojasta huolimatta. Suojan itsessään on osoitettu vahingoittavan verisuonia, ja suojattu trokari voi silti aiheuttaa hengenvaarallisen vamman. Koska ei ollut tietoja, jotka olisivat osoittaneet suojattujen trokareiden olevan ”turvallisia”, ja koska edellä kuvatut seikat aiheuttivat huolta, FDA pyysi vuonna 1996 valmistajia lopettamaan termin ”turvatrokari” käyttämisen kuvatessaan suojattuja trokareita.

Terätön trokari

Trokarit on myös suunniteltu eriasteisesti tylpiksi, jotta ne auttaisivat ehkäisemään verisuonten tai sisäelinten vahingoittumisen vahingossa, kun ne työnnetään peritoneaaliseen onteloon. Hasson-trokari on hyvin tylppä ja työntyy vatsan seinämän kerrosten läpi sen sijaan, että leikkaisi niitä. Kudoskuidut vain irrotetaan eikä leikata, ja ne voivat asettua uudelleen luonnollisesti trokarin poistamisen jälkeen. Leikkaaviin trokareihin verrattuna tylppien trokareiden asettaminen vatsaonteloon vaatii enemmän voimaa. Ne aiheuttavat kuitenkin pienempiä trokarin asettamisen yhteydessä syntyviä kudosvikoja, joiden paraneminen vie vähemmän aikaa, vähentävät tyrien muodostumista, aiheuttavat vähemmän arpia ja leikkauksen jälkeistä kipua trokarin asettamiskohdassa. Terättömät trokarit on suunniteltu pyrkimyksenä minimoida trokariin liittyvät vammat tai sisäisten rakenteiden puhkeaminen.

Hassonin trokaria käytetään Hassonin ”cut-down”- tai ”open”-tekniikalla. Hasson-trokarit ovat niin tylppäkärkisiä, että ne voidaan työntää vatsaonteloon vasta sen jälkeen, kun kirurgi on tehnyt pienen 2-3 cm:n viillon, jonka läpi trokari työnnetään (tästä termi ”cut-dow”-tekniikka). Kirurgi näkee alueen, jonka läpi trokari tunkeutuu, joten toimenpide ei vaadi sokeaa työntöä (tästä johtuu termi ”avoin” tekniikka). Hassonin tro-karia voidaan sitten käyttää yhdessä retraktoreiden kanssa muiden välineiden, kuten laparoskoopin, viemiseksi ruumisonteloon. Hasson-tekniikan etuna perinteisiin leikkaaviin trokareihin verrattuna on se, että se on avoin tekniikka (eikä sokea), jolloin verisuoniin ja sisäelimiin kohdistuva riski voidaan minimoida entisestään. On kiistanalaista, onko Hasson-tekniikka onnistunut sellaisenaan, ja tutkimukset eroavat toisistaan erityisesti sen suhteen, onko siitä todellista hyötyä elinvaurioiden kannalta. Jotkin tylpät trokarityypit laajenevat säteittäisesti vatsaonteloon mentäessä ja nostavat vatsan seinämää ylöspäin ja poispäin sisäisistä rakenteista. On myös kiistanalaista, antaako tämä trokarin rakenne paremmat turvamarginaalit ja vähentääkö se loukkaantumisriskiä.

Optiset trokarit

Kaikki tähän mennessä käsitellyt trokarit mahdollistavat vain sokean pääsyn vatsaonteloon, mikä voi johtaa tahattomaan, henkeä uhkaavaan loukkaantumiseen. Vuonna 1994 kehitettiin trokareja, joiden kärjessä on pieni näköikkuna laparoskooppia varten. Tämän trokarin rakenteen ansiosta kirurgi voi tarkkailla trokarin ensisijaista asettamista laparoskoopin kautta ja poistaa sokean alkupunktion tarpeen. Kirurgi voi itse asiassa nähdä jokaisen trokarilaitteen läpäisemän kudoskerroksen sekä sen alla olevan vatsaontelon ja sisäiset rakenteet. Vaikka tämä rakenne on parannus sokkona asennettaviin trokareihin verrattuna, optisten trokareiden yhteydessä raportoidaan edelleen loukkaantumisia.

Riskit

Trokkarin käyttöön liittyy minua uhkaavan vamman riski. Loukkaantumiset tapahtuvat yleisimmin ensisijaisen trokarin alkuperäisen asettamisen aikana, jolloin trokari asetetaan usein sokkona, ennen kuin laparoskooppi voidaan asettaa paikalleen. Riskinä on, että vatsan seinämän läpäisemiseksi käytetty voima saattaa vahingossa työntää trokarin verisuoniin tai puhkaista sisäelimen, kuten paksusuolen. Seurauksena voi olla verisuonen verenvuoto tai hengenvaarallinen bakteeri-infektio. Kukin potilas ja olosuhteet edellyttävät erilaista voimankäyttöä trokarin asettamista varten. Kirurgilta vaaditaan taitoa ja kokemusta trokarin asettamisessa riittävällä voimalla vatsaontelon läpäisemiseksi, mutta samalla on säilytettävä riittävä hallinta trokarin liikkeen pysäyttämiseksi, kun vatsan seinämä on läpäisty. Trokarin asettamiseen tarvittavan voiman ja trokarin vahingoittumisen välinen varmuusmarginaali on hyvin pieni, erityisesti lapsilla ja pienillä, laihoilla aikuisilla. Tylppien trokareiden asettaminen vaatii enemmän voimaa kuin leikkaavien trokareiden. Huolimatta näiden trokareiden tylpistä reunoista tunkeutumiseen tarvittava lisävoima lisää riskiä trokarin työntymisestä suoleen ja sen loukkaantumisesta. Lisäksi mitä suurempi trokari on, sitä suurempi on potilaan loukkaantumisriski. Kirurgit käyttävät kullekin potilaalle mahdollisimman pientä trokaria.

Potilailla, joille on tehty aiempi vatsaonteloleikkaus, on suurempi trokarin loukkaantumisriski. Vatsaleikkauksen jälkeen sisäelimiin ja muihin vatsaontelon rakenteisiin kehittyy joskus arpikudosta, joka saa ne tarttumaan vatsan seinämään. Jos sisäiset rakenteet ovat kiinnittyneet trokarin sisääntulokohtaan, edes vatsan täyttäminen hiilidioksidikaasulla ei riitä pitämään niitä poissa loukkaantumisreitiltä trokaria ensisijaisesti asetettaessa. Tästä syystä sokkona asennettavia trokareita ei pitäisi käyttää potilailla, joilla on aiemmin ollut vatsakirurgisia leikkauksia. Jos potilaan anamneesissa on alavatsaleikkaus, trokarin asettamiseen voidaan käyttää turvallisesti paikkaa, jota kutsutaan Palmerin pisteeksi. Palmerin piste sijaitsee vatsan vasemmassa yläneljänneksessä, eikä siellä yleensä ole sisäisiä rakenteita, jotka voisivat loukkaantua trokaria asetettaessa.

Sairastuvuus ja kuolleisuus

Yleisimmät trokarin aiheuttamat vammat ovat verisuonivauriot, jotka johtavat verenvuotoon, ja suolistovauriot, jotka johtavat vatsakalvon infektioon. Trokarin aiheuttamien vammojen sairastuvuus ja kuolleisuus lisääntyvät, jos niitä ei havaita ajoissa. Trokarin aiheuttamien vammojen tunnistamisen tai hoidon viivästyminen voi koitua potilaan kohtaloksi. Loukkaantumisia tapahtuu useimmiten ensisijaisen trokarin asettamisen yhteydessä, mikä saattaa olla laparoskopioiden vaihe, johon liittyy suurin riski.

Trokkarin käyttö edellyttää laajaa koulutusta, kokemusta, kädentaitoja, lihasvoimaa, hallintaa ja tietämystä kullekin potilastyypille liittyvistä riskeistä. Sairastavuus ja kuolleisuus johtuvat kirurgin taitotason, trokarin tyypin ja potilaskohtaisten riskitekijöiden yhdistelmästä. Olipa kyse potilaasta tai lääkäristä, trokarin käytön aiheuttama sairastuvuus ja kuolleisuus ovat suurelta osin seurausta siitä, että vamman oireita ei tunnisteta ajoissa.

Potilaslähtöiset riskitekijät loukkaantumiselle sokean trokarin asettamisen yhteydessä

• Edellinen vatsakirurgia
• Lapset
• Pienet, laiha vartalotyyppi
• Moniraskauksista johtuvat vatsan ihon muutokset
• Atrofioitunut vatsalihaksisto

Vaihtoehtoja toimenpiteille, joissa käytetään sokeaa trokarin paikalleen asettamista

• Laparotomia
• Hassonin avotekniikka
• Radial-laajenevat ja optiset trokarit

KEY TERMS

Atrofia- Kehon kudosten kuluminen.

Cadaver- Kuollut ruumis.

Cannula- Ruumiinonteloon työnnetty putki.

Endometrioosin ablaatio- Menetelmä, jossa poistetaan kohdun limakalvon kudos laskeutumasta vatsaontelon rakenteisiin.

Embalsamointi- Prosessi, jossa kuollutta ruumista käsitellään kemikaaleilla sen säilyttämiseksi mätänemiseltä.

Verenvuoto- Liiallinen verenhukka verisuonten seinämiä pitkin.

Sydän- Jonkin rakenteen työntyminen normaalisti sen sisältävien kudosten läpi.

Hysterektomia- Kohdun poisto.

Laparoskooppi- Pieni kamera, joka työnnetään kehoon ja jota käytetään kirurgisissa toimenpiteissä, joita kutsutaan laparoskopioiksi.

Laparoskopia- Eräänlainen minimaalisesti invasiivinen leikkaus, joka suoritetaan vatsaontelossa.

Laparotomia- Viilto kupeeseen.

Morbiditeetti- Sairauden tai sairauden tila.

Obturator- Mikä tahansa rakenne, joka sulkee aukon. Trokariobturaattorissa on kärki, jota käytetään kehon seinämän läpäisemiseen trokarilaitteen kanyylin sisällä.

Peritoneaaliontelo – Vatsaontelon osa, jossa on monia elimiä.

Retraktori- Kirurginen työkalu, jota käytetään pitämään rakenteet poissa leikkauskentästä.

Salpingektomia- Kohdun putken poisto.

• Palmerin pisteen käyttö trokarin asettamista varten (potilaille, joilla on aiemmin tehty vatsaontelon leikkaus)

Potentiaaliset merkit ja oireet sisäisestä verenvuodosta vatsaonteloon

• Anemia, väsymys, ja kalpeus
• Alhainen-asteinen kuume
• Nouseva syke
• Alhainen verenpaine
• Hartiakipu
• Huimaus
• Hengenahdistus
• Pahoinvointi
• Pahoinvointi
• Haluttomuus

Potentiaaliset merkit ja oireet, jotka johtuvat hoitamattomasta vammasta suolistovammassa

• Tärisevää vatsaa
• Kipu
• Kuume ja vilunväristykset
• Haluttomuus
• Pahoinvointi ja oksentelu
• Lisääntynyt hengitystaajuus
• Lisääntynyt sydämenlyöntitiheys
• Alhainen verenpaine
• Vähentynyt virtsaneritys
• Kyvyttömyys päästää kaasuja tai ulostetta