DISCUSSION
Le phéochromocytome est connu pour avoir une présentation clinique variée. Cependant, la présence d’un accident vasculaire cérébral, de thrombus aortiques et d’un infarctus du myocarde chez un même patient au cours d’une seule hospitalisation n’a pas été rapportée dans la littérature médicale. Nous avons également suspecté initialement une thrombophilie ; cependant, il n’y avait aucune preuve de thrombose veineuse et la présence d’une masse surrénalienne chez un patient hypertendu nous a conduit à rechercher un phéochromocytome.
La présentation clinique du phéochromocytome est principalement attribuable à la sécrétion excessive de catécholamines. Environ 91% des patients atteints de phéochromocytome présentent des symptômes typiques. Les 9 à 10 % restants présentent des symptômes atypiques tels que faiblesse, douleur thoracique, paralysie ou claudication.
Les symptômes atypiques du système nerveux central sont principalement dus à l’ischémie. L’ischémie cérébrale entraînant des caractéristiques neurologiques est une manifestation rare du phéochromocytome. Les différents facteurs considérés comme responsables de l’ischémie cérébrale comprennent une hypertension sévère avec une autorégulation cérébrovasculaire perturbée, un vasospasme cérébral, une thrombose in situ ou une embolisation à partir d’un thrombus ventriculaire gauche. Comme l’étude angiographique cérébrale par tomodensitométrie était normale dans notre cas, nous ne pouvons pas identifier précisément la cause car il y avait également la présence de thrombus aortiques. La cause vasculaire précise d’un tel accident vasculaire cérébral peut rarement être déterminée avec certitude. Notre patient a montré une disparition des signes neurologiques dans les 24 h.
Le phéochromocytome peut entraîner diverses manifestations cardiaques dont une hypertrophie ventriculaire, une myocardite, une cardiomyopathie dilatée et une insuffisance cardiaque congestive ou occasionnellement, comme dans notre cas, une ischémie coronaire aiguë. Au cours d’une crise de phéochromocytome, un déséquilibre entre la demande et l’apport en oxygène du myocarde peut se produire en raison d’une augmentation de la postcharge (vasoconstriction), d’une tachycardie provoquée par les catécholamines et de vasospasmes coronaires provoqués par les catécholamines. Cela peut précipiter une ischémie myocardique accompagnée d’anomalies électrocardiographiques et d’anomalies des enzymes cardiaques, même en l’absence d’athérosclérose coronaire. En général, les patients présentant des symptômes et des signes d’un infarctus aigu du myocarde seront traités par blocage β-adrénergique. Cependant, en présence d’un phéochromocytome, l’inhibition des récepteurs β-adrénergiques entraînera une augmentation paradoxale de la pression artérielle en raison de la stimulation des récepteurs α-adrénergiques sans opposition, ce qui aggravera encore l’état du patient comme cela s’est produit chez notre patient. Lorsque notre patient a développé une ischémie coronaire aiguë, nous avons remplacé son labétalol par du bisoprolol, ce qui a entraîné une nouvelle augmentation marquée de sa pression artérielle. Cette augmentation de la pression artérielle était due à l’initiation du bisoprolol, ou simplement une manifestation de la nature épisodique du phéochromocytome ne peut être déterminée avec certitude. Notre patient a eu des douleurs thoraciques récurrentes qui se sont produites même lorsque le patient était sous un traitement médical complet comprenant de l’aspirine, de l’atorvastatine et de l’énoxaparine et elles se sont toujours améliorées spontanément.
De nombreux rapports publiés ont documenté l’association du phéochromocytome avec le développement de thrombus systémiques et intracardiaques. Il est probable que les catécholamines et autres hormones sécrétées par le phéochromocytome jouent un rôle important dans la pathogenèse de la thrombose. Il a été rapporté que l’agrégation plaquettaire est augmentée chez les patients atteints d’un phéochromocytome. Sur les 28 patients rapportés dans la littérature, un thrombus du ventricule gauche a été identifié chez huit d’entre eux. Des thrombus de la veine cave inférieure étaient présents chez 13 patients. Un seul rapport de cas a documenté une association entre le phéochromocytome et une thrombose artérielle aiguë isolée.