SPECIAL ARTICLE

Prostatite chronique : Examen critique de ses définitions nosologiques actuelles, de sa classification et de sa cancérogenèse potentielle

Prostatite chronique : examen critique de ses définitions nosologiques actuelles, de sa classification et de sa cancérogenèse potentielle

Remigio Vela Navarrete, Carmen González Enguita, Juan Vicente García Cardoso,G. Manzarbeitia et F. Soriano García

Chaire d’urologie de l’Université autonome de Madrid. Service d’urologie de la Fundación Jiménez Díaz. Départements de pathologie et de microbiologie de la Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Espagne.

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ABSTRACT

Revue critique actualisée de la prostatite chronique, en tant qu’entité nosologique, anatomoclinique, supposée d’origine microbiologique ou inflammatoire. Argumentaire scientifique, à la lumière des nouvelles avancées, sur le rôle de l’inflammation amicrobienne, tant au niveau de la prostate crâniale que caudale, pour reconsidérer l’opportunité de maintenir la classification actuelle de la prostatite chronique, et surtout la section se référant à la « prostatite histologique ». Analyse des preuves relatives à la prostatite « avec douleur pelvienne », le syndrome dominant chez de nombreux patients et la base de la proposition terminologique actuelle ; prostatite-douleur pelvienne. Rôle de l’inflammation dans la genèse de l’HBP et du cancer de la prostate. Justification et opportunité d’un nouveau consensus terminologique sur la prostatite, en général.

Mots-clés : Prostatite chronique. Inflammation prostatique. Douleurs pelviennes.

SUMMAIRE

Revue critique actualisée de la prostatite chronique en tant qu’entité nosologique, anatomo-clinique d’origine supposée microbiologique ou inflammatoire. Raisonnement scientifique sur le rôle de l’inflammation amicrobienne dans la prostate caudale et crânienne, après de nouveaux progrès, pour reconsidérer la convenance de maintenir la classification actuelle de la prostatite chronique, principalement dans la section référée à la « prostatite histologique ». Analyse des preuves scientifiques concernant la prostatite et la « douleur pelvienne », le syndrome dominant chez de nombreux patients et fondement de la proposition terminologique actuelle : prostatite-douleur pelvienne. Le rôle de l’inflammation dans la genèse de l’HBP et du cancer de la prostate. Justification et commodité d’un nouveau terme dans le consensus logique sur la prostatite.

Mots-clés : Prostatite chronique. Inflammation prostatique. Douleur pelvienne.

Introduction

Face au tableau clinique indubitable de la prostatite aiguë, au respect rigoureux des postulats exigés par la médecine anatomoclinique dans les processus d’étiologie bactérienne, aux signes et symptômes évidents de focalité, associés à un syndrome fébrile frappant, aux preuves analytiques et microbiologiques de l’infection et à une réponse satisfaisante au traitement par antimicrobiens, la prostatite chronique, en raison de son tableau clinique indubitable, est un cas de prostatite chronique, La prostatite chronique, en revanche, est apparue, depuis l’introduction de ce terme dans la pratique clinique, comme un processus aux limites nosologiques confuses, d’étiologie indéterminée, englobant sous sa définition des patients au profil clinique très varié, dans lesquels la nature inconfortable et douloureuse du processus, se référant fondamentalement à la zone périnéale, domine généralement les signes et symptômes réellement infectieux. Et ce, malgré les efforts considérables déployés ces dernières années pour percer les mystères microbiologiques et les modèles anatomocliniques qui se cachent derrière ce terme extraordinairement ambigu.

Dans les commentaires qui suivent, nous avons l’intention d’évaluer de manière critique les dernières avancées conceptuelles de cette affection, qui ont conduit à une nouvelle classification des prostatites, avec des innovations thérapeutiques à l’efficacité encore douteuse, y compris une analyse des suspicions et des preuves liées à l’effet cancérigène potentiel de l’inflammation prostatique ou à sa relation avec l’hyperplasie prostatique. Une observation clinique indiscutable devrait peut-être présider à cet examen : il est rare que les patients chez qui on a diagnostiqué une prostatite chronique non bactérienne aient déjà eu un épisode de prostatite aiguë dans leurs antécédents médicaux.

Profil clinique et classifications des prostatites chroniques

L’ouvrage de Stamey de la fin des années 60, publié en 1972 (1), est une référence obligatoire pour clarifier les raisons qui ont guidé les urologues dans la détermination de la pathogénie des prostatites chroniques, à partir du soupçon plus que raisonnable que toutes n’avaient pas une base étiologique bactérienne. Ainsi, l’objectif initial était de vérifier chez combien de patients il y avait des arguments et des preuves d’un processus infectieux et chez combien d’entre eux, en l’absence d’infection démontrable, il y avait un processus inflammatoire, révélé par des altérations reconnaissables de la sécrétion prostatique, après un massage intense, qui permettait l’identification, au microscope, en particulier au microscope à contraste de phase, d’un plus grand nombre de leucocytes que chez les individus normaux. Les sujets abordés peuvent être résumés par ces deux questions : toutes les prostatites chroniques sont-elles infectieuses ou causées par un processus inflammatoire d’une autre nature ; la douleur pelvienne qui les accompagne, et parfois le symptôme le plus pertinent de ces processus, est-elle d’origine prostatique ?

Stamey et Meares (2) ont tenté de répondre à la première question par un comptage différentiel des bactéries et des leucocytes dans des échantillons séquentiels, chacun représentatif d’une zone du tractus urinaire inférieur, comme suit : les échantillons initiaux (M1 et M2) correspondent à quelques centimètres cubes d’urine obtenus dans la phase initiale de la miction ; l’échantillon suivant (M3) représente la sécrétion obtenue après un massage prostatique intense ; l’échantillon suivant (M4) est obtenu à partir de la miction effectuée après le massage. Le résultat de ces études différenciées d’échantillons séquentiels était basé, plutôt que sur les valeurs absolues du nombre de bactéries ou de leucocytes, sur les différences quantitatives observées dans les différents échantillons, avec l’hypothèse qu’un nombre plus élevé de bactéries ou de leucocytes dans les derniers échantillons suggérait un processus infectieux, une simple inflammation ou l’absence de toute inflammation.

Sur la base de ces investigations, la DRACH (3) a établi en 1978 la classification des prostatites (tableau I) qui a officiellement perduré jusqu’en 1995, date à laquelle elle a été remplacée par celle parrainée par le NIH (plus précisément par la section du National Institute of Health traitant du diabète et des maladies digestives et rénales) (4-6). Dans la classification DRACH, la prostatite chronique est classée comme bactérienne ou non bactérienne et le terme prostatodynie est ajouté, terme qui recouvre un groupe varié de patients chez qui dominent la gêne, l’inconfort et la douleur périnéale (7), associés ou non à des troubles mictionnels, chez qui les résultats analytiques sont la plupart du temps non pertinents et douteusement motivés par une pathologie spécifiquement prostatique. La nouvelle classification introduit des variations conceptuelles qui ne semblent pas nécessairement pertinentes d’un point de vue critique. Les termes de prostatite aiguë, chronique bactérienne ou inflammatoire, qui correspondent à la terminologie antérieure, sont maintenus, mais une place particulière est accordée aux douleurs pelviennes, quelles qu’en soient l’origine et la motivation (prostatite chronique-syndrome douloureux pelvien) et un quatrième terme est introduit qui correspond à une définition histologique et non anatomoclinique, que l’on peut certes qualifier de « prostatite histologique », et qui doit être considéré avec les plus grandes réserves.

La prééminence accordée à la douleur pelvienne, qui est le symptôme dominant chez un groupe notable de ces patients (7), a placé la terminologie de la prostatite chronique dans un domaine encore plus confus, aux limites beaucoup plus imprécises que celle de la prostatodynie (8). D’autre part, la pertinence symptomatique de la douleur a justifié, en plus d’une exigence plus rigoureuse dans l’histoire clinique de ces patients, une nouvelle échelle symptomatique qui a également été généralement approuvée et même validée en espagnol (portoricain) (9). Plusieurs études ont montré que la localisation la plus fréquente de la douleur chez les patients atteints de prostatite-syndrome de douleur pelvienne se rapporte aux zones suivantes : prostate et zone périnéale (46 %), scrotum et testicules (39 %), pénis (6 %), vessie (6 %), zone lombaire inférieure (2 %) (Zermann et al. 1999) (10). Les symptômes urinaires les plus courants accompagnant la douleur sont les suivants : augmentation de la fréquence des mictions, difficulté à initier la miction, jet faible, miction intermittente avec effort ou douleur dans la zone urétrale lors de la miction ou piqûre (Alexander et al. 1996) (11).

Le nouveau terme proposé dans la section IV, prostatite inflammatoire asymptomatique, est éloigné de l’observation clinique et tente d’introduire dans cette classification variée des prostatites une observation histologique caractérisée par la présence de cellules mononucléaires (et non de polymorphes !) dans les biopsies que nous réalisons habituellement chez les patients suspectés de cancer de la prostate ou pour d’autres raisons. C’est le groupe de population le plus important à l’appui de cette nouvelle terminologie.

Dualité prostatique et prostatite chronique

Il est intéressant de noter que l’on a rarement cherché à déterminer quelle partie de la prostate, la prostate crâniale ou caudale, est celle qui souffre le plus fréquemment d’épisodes infectieux ou simplement inflammatoires. Il existe des preuves permettant de suspecter que la prostatite aiguë dans la population adulte de moins de 50 ans, avant le développement de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), est une maladie de la prostate caudale (12). Les arguments en faveur de cette hypothèse sont les suivants : d’un point de vue anatomique, le drainage de la prostate caudale est beaucoup plus direct que celui de la prostate crâniale, permettant un reflux plus facile, si ce processus facilite l’infection ; dans la prostatite aiguë et phlegmoneuse, la dureté de la prostate caudale est facilement reconnaissable au toucher, et lorsque le processus évolue vers un abcès, il est généralement perforé par voie rectale, ce qui serait moins fréquent si l’affection était localisée dans la prostate crâniale, avec un drainage plus facile dans l’urètre ; enfin, la prostate caudale est le site sélectif de la lithiase prostatique, souvent liée à des processus infectieux glandulaires chroniques (12-13).

La question la plus importante aujourd’hui est : la prostatite chronique est-elle une maladie spécifique de la prostate caudale ? Les implications de cette question ne sont pas anodines puisque l’inflammation chronique a été liée à l’hyperplasie bénigne de la prostate et au carcinome prostatique. En ce qui concerne l’hyperplasie bénigne de la prostate, il est relativement fréquent de trouver des infiltrats de cellules mononucléaires dans les tissus obtenus par résection transurétrale ou adénomectomie rétropubienne (14). En fait, cette constatation est un phénomène histologique presque universel. L’identification histologique de cette population cellulaire a confirmé qu’elle est principalement constituée de lymphocytes, avec des domaines topographiques spécifiques en faveur des lymphocytes T (nodules inflammatoires) ou des lymphocytes B (infiltration interstitielle). D’autres recherches ont montré que les lymphocytes enrichissent l’environnement cellulaire par la présence de nombreux marqueurs inflammatoires (prostaglandines, leucotriènes, facteurs de croissance, etc.) (14-15) suggérant que cette population cellulaire joue un rôle actif dans les mécanismes de progression de l’hyperplasie, sans doute en coïncidence synergique avec les facteurs hormonaux. Cependant, il s’agit d’un processus très complexe dans lequel des liens et des preuves substantiels manquent encore pour soutenir cette hypothèse mophogénique de l’HBP.

L’interrelation entre l’inflammation prostatique et le carcinome prostatique a été suggérée et défendue par le groupe de De Marzo (16) qui a même présenté une séquence pathogénique, dans laquelle des résultats histologiques spécifiques sont impliqués, comme la lésion décrite comme PIA (atrophie post-inflammatoire), qui précéderait le PIN dans son évolution vers le carcinome prostatique. Conceptuellement, on peut supposer que cette lésion se produirait principalement dans la prostate caudale, zone dans laquelle plus de 80 % des carcinomes prostatiques prennent naissance, mais cet aspect n’est pas clairement reconnu dans la littérature. En revanche, nous avons recherché cette lésion dans des tissus appartenant à l’adénome, dans des échantillons obtenus par RT ou adénomectomie rétropubienne, et n’avons pu l’identifier dans aucun cas (Manzarbeitia et al. 2005) (16).

Diagnostic de la prostatite chronique

Le diagnostic de la prostatite chronique nécessite un support pathogénique pour la présence de bactéries ou de cellules inflammatoires dans la prostate. Les outils utilisés pour cette nécessaire démonstration ne sont pas nombreux et se réfèrent principalement au test proposé par STAMEY-MEARES, décrit précédemment. En supposant que le test soit effectué avec la plus grande rigueur, en obtenant un volume significatif de sécrétion prostatique, là encore, nous ne savons pas d’où vient cette sécrétion, de la prostate caudale ou crânienne, ou des deux, bien que nous soupçonnions que la plus grande partie doit provenir de la prostate caudale, la partie de la glande la plus directement en contact avec le doigt de l’explorateur. A partir des échantillons obtenus, des cultures réalisées et des observations microscopiques avec les numérations bactériennes et leucocytaires correspondantes, l’interprétation des résultats n’est pas aisée. Si le nombre de bactéries est au moins dix fois plus élevé dans ces derniers échantillons que dans les échantillons d’urine initiaux (M1-M2), avant le massage de la prostate, on considère que l’infection est localisée dans la prostate. Si le nombre de leucocytes est nettement plus élevé (10/15 par champ) dans les échantillons post-massage, ainsi que d’autres constatations évocatrices d’une inflammation (gouttelettes lipidiques réduites, corps amylacés ou leucocytes abondants, etc.) (18), une inflammation prostatique est suspectée.

Il n’existe pas de bactéries typiques ou spécifiques produisant une prostatite chronique, du moins à l’heure actuelle (19-20). Les bactéries les plus fréquemment retrouvées dans les sécrétions prostatiques sont des entérobactéries de faible spécificité (tableau II). La controverse porte souvent sur leur véritable caractère pathogène et leur implication dans le processus subi par le patient. La suspicion de micro-organismes plus spécifiques mais plus difficiles à identifier, comme cela a été proposé ces dernières années, n’a pas non plus été confirmée (21).

En ce qui concerne la population de cellules inflammatoires reconnue dans la sécrétion prostatique qui caractérise la prostatite chronique, il n’existe pas non plus de données sur la spécificité ou la corrélation avec les symptômes (22). Une plus grande spécificité a été recherchée dans certaines protéines présentes dans la sécrétion prostatique obtenue après le massage ; la présence d’IL-1, de TNFα, et de nombreux autres marqueurs ont été étudiés avec des résultats indicatifs, mais non définitifs (23-25) (Tableau II). On pourrait également utiliser à ces fins le taux plasmatique de PSA, dont l’augmentation coïncide avec les processus infectieux, parfois dans des proportions très élevées (25).

En résumé, les tests qui constituent la base diagnostique de la prostatite chronique manquent de spécificité, tout comme le profil clinique de ces patients. En fait, le diagnostic de prostatite chronique est souvent un diagnostic d’exclusion. Plus de 30 % des patients que nous classons dans la catégorie des prostatites chroniques n’ont pas d’arguments étiopathogéniques concluants (25-26). La tendance actuelle est de simplifier les procédures de diagnostic de sorte que le test de STAMEY-MEARES est réduit à deux échantillons seulement : l’échantillon d’urine obtenu immédiatement avant le massage et l’échantillon obtenu après le massage prostatique, bien que l’algorithme de diagnostic proposé par l’EAU (26) comprenne toujours le test original de Meares et Stamey. L’échographie transrectale est, depuis qu’elle est devenue disponible et répandue, une ressource fréquente pour l’étude de ces patients et a produit des résultats difficiles à systématiser, se référant à la complexité veineuse périprostatique ou au col de la vessie lui-même (di Trapani et al. 1988, Dellabella et al. 2006) (27-28). Il est certain que la procédure qui fournirait le plus d’informations sur la situation inflammatoire de la prostate serait la biopsie périnéale de la prostate, qui pour l’instant ne semble être indiquée que chez les patients chez qui la coïncidence d’un cancer de la prostate est suspectée en raison d’un taux élevé de PSA ou de la découverte d’indurations suspectes au toucher rectal. Il faut rappeler, bien que peu fréquente, que la prostatite granulomateuse est une entité anatomoclinique bien définie dans laquelle la biopsie prostatique est indiscutable ; voici une nouvelle absence dans la classification des prostatites.

Prostatite chronique et douleur pelvienne

La douleur est sans aucun doute le symptôme dominant chez de nombreux patients diagnostiqués avec une prostatite chronique (7,25). Comme indiqué, la douleur est principalement liée à la zone pelvienne, à la zone périnéale et à la région prostatique. L’échelle de symptômes utilisée et recommandée par le NIH comprend au moins trois questions relatives à la douleur, reconnaissant l’importance de la douleur dans l’histoire naturelle de la prostatite dite chronique. Le syndrome douloureux s’accompagne généralement d’une énorme charge d’anxiété, qui n’est pas étudiée dans cette échelle. (Tableau III)

Un aspect absolument transcendant, et sur lequel des progrès considérables ont été réalisés ces derniers mois, est lié à l’origine et à l’interprétation des douleurs pelviennes. Les experts en pathologie de la douleur reconnaissent qu’il peut y avoir quatre facteurs différents qui motivent ce type de douleur, classés comme suit : nociceptif, inflammatoire, neuropathique et dysfonctionnel (29). Chacun de ces mécanismes a des facteurs de déclenchement et une pathogenèse différents qui ont été récemment étudiés dans le but de trouver de nouvelles stratégies thérapeutiques. Chez certains de ces patients, la douleur insupportable et récalcitrante vient à bout de toute initiative thérapeutique imaginable. Dans notre expérience, nous devons souligner la psychopathie, manifeste ou cachée, qui existe chez beaucoup de ces patients, dont certains sont décrits par les psychiatres comme atteints du syndrome bipolaire et d’autres maladies connexes.

L’analyse rigoureuse des douleurs pelviennes suggère de plus en plus que la prostate n’est pas si importante et que d’autres facteurs peuvent être à l’origine de la douleur. C’est pourquoi on étudie actuellement la possibilité d’un traitement à base d’analgésiques et d’opioïdes, plutôt qu’avec la triade thérapeutique classique des trois A : antimicrobiens, anti-inflammatoires et alpha-bloquants, à laquelle il faut ajouter les antidépresseurs et les anxiolytiques, car dans certains cas, ils ont été considérés comme extrêmement utiles (25,26,29).

Le rôle de la douleur pelvienne dans la prostatite chronique peut être étudié en examinant le profil clinique des patients inclus dans les essais cliniques qui ont été menés à ce jour, avec une certaine rigueur, y compris des comparaisons avec placebo ou en double aveugle (25-26). On constate que le profil clinique de ces patients n’est pas très homogène, ni en âge. Il est donc difficile de tirer des conclusions convaincantes sur l’efficacité thérapeutique des différents programmes proposés, car leurs résultats dépendent, dans une large mesure, du type de patient inclus dans la recherche. La conclusion la plus évidente de ces études est qu’il existe un pourcentage significatif de patients atteints du syndrome de prostatite chronique-douleur pelvienne qui échappe à toute initiative thérapeutique traditionnelle et qui justifie amplement la recherche de nouvelles stratégies thérapeutiques.

Prostatite histologique et son inclusion dans la classification des prostatites

La présence d’éléments mononucléaires dans le tissu prostatique (adénome), dans des échantillons obtenus par des méthodes très diverses, mais principalement dans des échantillons de résection transurétrale et d’adénomectomie rétropubienne, est une constatation universelle, de plus ou moins grande intensité, reconnue depuis de nombreuses années. Dans le cas spécifique de l’HBP, de nombreuses études, déjà rapportées, ont investigué l’importance pathologique de cette inflammation et son implication potentielle dans la genèse de l’HBP. Le sujet a suscité une attention accrue depuis que l’inflammation a été impliquée dans la genèse du cancer de la prostate. Des études plus récentes confirment que chez les personnes chez qui une biopsie de la prostate est effectuée pour une suspicion de cancer de la prostate, et qui présentent une inflammation, la probabilité d’un cancer de la prostate à cinq ans est statistiquement plus élevée que chez les personnes sans inflammation (McLennan et al. 2006) (30).

Toute cette question est extrêmement intéressante d’un point de vue biologique et pathologique mais il ne semble pas y avoir de raison, d’un point de vue anatomoclinique, non exclusivement histologique, pour justifier l’inclusion de ces cas dans un nouveau groupe de « prostatite chronique2″ comme le propose la classification du NIH. En outre, indépendamment du fait que l’inflammation puisse affecter la zone de transition ou la prostate caudale, il est certain que lorsqu’elle affecte l' »adénome » à proprement parler, il faudrait parler d’une « adénomite ».

Conclusions

Les efforts extraordinaires réalisés ces dernières années pour identifier l’étiologie, la pathogénie et le profil clinique des patients atteints de « prostatite chronique » et parvenir ainsi à une classification de contenu nosologique anatomoclinique et microbiologique, rigoureusement applicable en pratique clinique, permettent d’avoir une vision critique de la classification actuelle de la « prostatite chronique » ; Le syndrome de prostatite chronique-douleur pelvienne, inclus dans la section III de la classification NIH, met de plus en plus en évidence la douleur pelvienne et gagne davantage d’arguments en faveur d’une douleur qui n’est pas nécessairement d’origine prostatique, justifiant de nouvelles options thérapeutiques directement liées à la douleur pelvienne et non à la prostate ou à son inflammation. En revanche, le concept de « prostatite histologique », inclus dans la section IV du NIH, devrait être retiré de cette classification et identifié par un nouveau titre plus pertinent et en accord avec les avancées les plus récentes concernant le rôle de l’inflammation chronique avec la carcinogenèse prostatique ou avec l’hyperplasie multinodulaire de la prostate (MPH).

Bibliographie et lectures recommandées (*lecture intéressante et ** lecture essentielle)

**1. STAMEY, T. : « Les infections urinaires ». William et Wilkins, Baltimore, 1972.

**2. MEARES, E.M. ; STAMEY, T.A. : « Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis ». Investir. Urol., 5 : 492, 1968.

**3. DRACH, G.W. ; FAIR, W.R. ; MEARES, E.M. et al. : « Classification of benign diseases associated with prostatic pain : prostatitis or prostatodynia ? » J. Urol., 120 : 266, 1978.

**4. CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES (CIM) : 10ème version. Genève, Who, 1989.

**5. comité d’atelier du NATIONAL INSTITUTE OF DIABETES AND DIGESTIVE AND KIDNEY DISEASE (NIDDK). : « Atelier sur la prostatite chronique ». Bethesda, Maryland, 7-8 déc. 1995.

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10. ZERMANN, D.H. ; ISHIGOOKA, M. ; DOGGWEILER, R. et cols. : « Neurourological insights into the etiology of genitourinary pain in men ». J. Urol. 161 : 903, 1999.

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