Abstract
Un garçon de 18 mois a présenté des douleurs abdominales, des vomissements, une diarrhée et un manque d’appétit depuis 6 jours. Il avait reçu une fois par jour une préparation multivitaminée contenant 50 000 UI de vitamine D et 10 000 UI de vitamine A pour une large fontanelle antérieure depuis environ trois mois. Il a présenté une hypercalcémie, de faibles taux de parathormone (PTH) et des taux sériques très élevés de 25-hydroxyvitamine D (25-OHD). L’échographie rénale a montré une néphrocalcinose. Il ne présentait aucun signe ou symptôme d’intoxication à la vitamine A. Le patient a été traité avec succès par hydratation intraveineuse, furosémide et prednisolone. Avec le traitement, le calcium sérique est rapidement revenu dans la plage normale et les niveaux de 25-OHD sériques ont été réduits progressivement. En conclusion, le diagnostic de rachitisme par carence en vitamine D sans vérifier les taux de 25-OHD peut entraîner un traitement redondant qui conduit à une intoxication à la vitamine D (VDI).
1. Introduction
L’intoxication à la vitamine D (VDI) est un événement rare qui se produit généralement à la suite d’une utilisation inappropriée de préparations pharmaceutiques de vitamine D et peut entraîner une hypercalcémie potentiellement mortelle . L’hypervitaminose A a été observée chez des enfants et peut entraîner une augmentation de la pression intracrânienne et des séquelles graves. Il peut être difficile de reconnaître une intoxication vitaminique car les premiers symptômes de toxicité ne sont pas spécifiques et dépendent de nombreux facteurs (par exemple, la dose prise et les comorbidités). Les cliniciens doivent rester conscients de cette entité et obtenir les antécédents concernant l’utilisation, la marque et le dosage des suppléments en vente libre afin de poser un diagnostic rapide et d’initier un traitement .
2. Rapport de cas
Un garçon de 18 mois sans problèmes de santé antérieurs a présenté des douleurs abdominales, des vomissements et un manque d’appétit depuis 6 jours. Les antécédents médicaux ont révélé qu’il avait reçu une préparation multivitaminée une fois par jour (50.000 unités internationales (UI) de vitamine D et 10.000 UI de vitamine A) par son pédiatre pour une large fontanelle antérieure pendant environ trois mois. L’examen physique à l’admission n’a révélé qu’une agitation. Les signes vitaux étaient normaux. Le calcium sérique était de 11,5 mg/dL (normal 8-10,4), le phosphore de 4,3 mg/dL (normal 4,5-5,5), la phosphatase alcaline (ALP) de 91 UI (normal 60-321), la créatinine de 0,5 mg/dL, le taux de 25-hydroxyl-vitamine D (25-OHD) de 2271 ng/mL (normal 30-100) et l’hormone parathyroïdienne (PTH) de <3 pg/mL (normal 4,6-58,1). Le rapport calcium/créatinine urinaire était de 1,1 mg/mg (normal <0,21). Le patient a été traité par une hydratation intraveineuse de 150 ml/Kg/jour et du furosémide à 2 mg/kg/jour, avec un régime à faible teneur en calcium et en phosphore. L’échographie rénale a montré une néphrocalcinose médullaire avec une atteinte bilatérale symétrique (figure 1) ; la prednisolone à 1 mg/kg/jour a donc été ajoutée au régime thérapeutique. L’ECG, le test auditif et l’examen ophtalmologique étaient tous normaux, en particulier il n’y avait pas d' »œdème papillaire ». Avec ce traitement, le taux de calcium total a rapidement diminué et nous avons observé une nette amélioration des conditions cliniques. Lorsqu’il est sorti de l’hôpital, son taux de 25-OHD était toujours élevé à 630 ng/mL et sa concentration de calcium était de 9,5 mg/dL. Ses instructions de sortie comprenaient l’évitement des produits contenant de la vitamine D. Lors de l’examen de suivi à 1 mois, le patient était normocalcémique avec une excrétion urinaire normale de calcium et les niveaux de 25-OHD étaient à 150 ng/mL. Le patient est suivi pour une néphrocalcinose.
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3. Discussion
L’intoxication à la vitamine D (IDV) se développe généralement en raison d’une dose élevée de vitamine D administrée par des prestataires de soins de santé avant qu’un diagnostic clair d’insuffisance en vitamine D ou de rachitisme ne soit établi . Une autre cause d’intoxication est l’administration inappropriée d’une forte dose de vitamine D aux nourrissons par les familles pour des plaintes telles que le retard de la poussée dentaire, la « marche tardive » et la « démarche cagneuse ». Selon l’Académie américaine de pédiatrie, les taux sériques de vitamine D supérieurs à 100 ng/mL sont considérés comme une hypervitaminose D, tandis que les taux supérieurs à 150 ng/mL sont associés à l’IDV . Il n’y a pas de consensus sur la dose de vitamine D orale qui conduit à une intoxication ; la variabilité individuelle doit être prise en compte avec l’IDV . En 2011, l’American Medical Institute a estimé que les limites supérieures tolérables de vitamine D sont de 1000 UI/jour pour les âges 0-1, 2500 UI/jour pour les âges 1-3, 3000 UI/jour pour les âges 3-8, et 4000 UI/jour pour les âges 9 et plus . Donc nos patients, en supposant 50.000 UI/jour, ont dépassé le niveau de toxicité de la vitamine D d’environ 20 fois. Les enfants atteints d’IDV présentent des symptômes d’hypercalcémie, comme un manque d’appétit, une perte de poids, des douleurs abdominales, des vomissements, une constipation, une polyurie et une polydipsie et, dans les cas graves, une déshydratation potentiellement mortelle. Comme la vitamine D est lipophile et stockée dans les tissus adipeux, les effets de la toxicité peuvent durer des mois malgré la suppression de la source exogène de vitamine D .
Chez les patients atteints d’IDV, une hypercalcémie, des taux sériques de phosphore normaux ou élevés, des taux normaux ou faibles d’ALP, des taux élevés de 25-OHD, des taux sériques faibles de PTH et un rapport calcium/créatinine urinaire élevé sont généralement présents . L’hypercalciurie à long terme entraîne généralement un stockage du calcium dans la membrane basale épithéliale et les cellules tubulaires de l’anse de Henle, ainsi qu’une calcification à la jonction corticomédullaire. La néphrocalcinose médullaire est mieux détectée à l’échographie que sur les images radiographiques ou tomodensitométriques. La néphrocalcinose est une découverte courante dans diverses conditions pathologiques caractérisées par une hypercalciurie et/ou une hypercalcémie et n’est associée à l’IDV que dans 10 % des cas. Le traitement de l’IDV comprend l’élimination immédiate de la source exogène, l’hydratation par voie intraveineuse, les diurétiques de l’anse, un régime pauvre en calcium et parfois des glucocorticoïdes. La première ligne de traitement de l’hypercalcémie est l’hydratation intraveineuse avec du sérum physiologique pour augmenter le taux de filtration glomérulaire et l’excrétion du calcium . Elle peut être associée à des diurétiques spécifiques qui augmentent l’excrétion du calcium, comme les diurétiques de l’anse. Les glucocorticoïdes et la calcitonine peuvent être ajoutés si l’hypercalcémie symptomatique persiste malgré l’hydratation et les diurétiques. Les glucocorticoïdes suppriment l’activité du calcitriol et réduisent la production et l’activité du 1,25(OH)D2 et l’absorption intestinale du calcium . La calcitonine inhibe la résorption osseuse et bloque la libération de calcium et de phosphonates dans le sérum. La résorption osseuse est accrue dans l’IDV, et par conséquent, un traitement antirésorptif avec des bisphosphonates, tels que le pamidronate et l’alendronate, peut réussir à réduire les taux de calcium sérique chez les enfants et les adultes. Ils ont été utilisés pour traiter l’hypercalcémie due à une maladie maligne ou à une maladie osseuse métastatique, en plus de l’ostéogenèse imparfaite. Les bisphosphonates IV se sont avérés efficaces dans le traitement de l’IDV . Cependant, le traitement par bisphosphonates intraveineux comporte un risque supplémentaire de chélation dans le lit vasculaire et peut être associé à des effets secondaires plus graves. En 2003, l’alendronate oral a été utilisé pour la première fois chez un nourrisson pour traiter l’hypercalcémie liée à l’IDV. Quelques rapports de cas sont apparus après ce rapport démontrant l’utilisation réussie de l’alendronate dans l’IDV.
Le patient décrit dans ce rapport a reçu par erreur non seulement 50.000 UI/jour de vitamine D, mais aussi 10.000 UI/jour de vitamine A, il y avait donc également un risque élevé d’intoxication à la vitamine A. L’intoxication à la vitamine A se présente sous la forme d’une peau sèche et squameuse avec des zones de desquamation et des fissures sur les lèvres. Les autres symptômes comprennent des maux de tête, de la fatigue, de l’anorexie, des nausées, des vomissements, une vision trouble, une pseudo-tumeur cérébrale, des myalgies et des arthralgies. La dose journalière recommandée de vitamine A se situe entre 100 et 5000 UI. La toxicité chronique résulte de l’ingestion de grandes quantités de vitamine A préformée pendant des mois ou des années, mais il existe une grande variabilité interindividuelle pour la dose la plus faible nécessaire pour provoquer la toxicité. Chez les enfants, cependant, l’hypervitaminose se développe rapidement et se résorbe généralement rapidement.
En conclusion, ce cas nous a conduit à souligner que, conformément à la directive internationale, si nous voulons faire une thérapie avec la vitamine D, il est important avant d’évaluer les niveaux sanguins de vitamine D et d’éviter d’utiliser une dose plus élevée de supplémentation sans surveillance.
En raison du risque de toxicité, une approche conservatrice de la thérapie pour la carence en vitamine D chez les nourrissons et les jeunes enfants devrait être envisagée . D’autre part, il faut demander aux parents de tous les nourrissons s’ils utilisent un supplément alimentaire ou oral, et des interrogatoires en série peuvent être nécessaires pendant la supplémentation pour éviter un apport excessif . En outre, nous aimerions souligner que les préparations multivitaminées ne devraient pas être utilisées pour le traitement de la vitamine D, car il existe une possibilité d’un risque plus élevé d’intoxication multivitaminique, et que les patients inutilement traités avec une supplémentation vitaminique doivent être évalués pour les résultats de l’hypervitaminose .
Intérêts divergents
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts et aucun soutien financier.
Contributions des auteurs
Valentina Talarico, Rossella Galiano et Giuseppe Raiola ont suivi le patient et ont contribué à la conception et à la rédaction de cet article ; Massimo Barreca et Maria Concetta Galati ont fait une revue critique de l’article et ont supervisé l’ensemble du processus d’étude. Giuseppe Raiola ont donné leur approbation finale à la version à publier. Chaque auteur doit avoir participé suffisamment au travail pour assumer la responsabilité publique de parties appropriées du contenu. Tous les auteurs ont lu et approuvé le document final.