Abstract
Egy 18 hónapos fiú 6 napon keresztül hasi fájdalommal, hányással, hasmenéssel és étvágytalansággal jelentkezett. Széles elülső fontanelle miatt körülbelül három hónapja napi egyszeri alkalommal multivitamin-készítményt kapott, amely 50.000 NE D-vitamint és 10.000 NE A-vitamint tartalmazott. Hiperkalcémia, alacsony parathormon (PTH) és nagyon magas szérum 25-hidroxi-vitamin D-szint (25-OHD) jelentkezett nála. A veseultrahang nefrokalcinózist mutatott. Nem volt A-vitamin-mérgezés jele vagy tünete. A beteget sikeresen kezelték intravénás hidratálással, furoszemiddel és prednizolonnal. A kezelés hatására a szérumkalcium gyorsan visszatért a normál tartományba, a szérum 25-OHD szintje pedig fokozatosan csökkent. Következésképpen a D-vitaminhiányos rachitis diagnózisa a 25-OHD-szintek ellenőrzése nélkül felesleges kezelést okozhat, ami D-vitamin-mérgezéshez (VDI) vezethet.
1. Bevezetés
A D-vitamin-mérgezés (VDI) ritka esemény, amely általában a D-vitamin gyógyszerkészítmények helytelen alkalmazása következtében következik be, és életveszélyes hiperkalcémiához vezethet . Gyermekeknél megfigyeltek hipervitaminózist, amely emelkedett intrakraniális nyomáshoz és súlyos következményekhez vezethet . A vitaminmérgezés felismerése nehéz lehet, mivel a toxicitás kezdeti tünetei nem specifikusak, és számos tényezőtől függnek (pl. a bevitt dózistól és a társbetegségektől). A klinikusoknak tudatában kell lenniük ennek az entitásnak, és a vény nélkül kapható étrend-kiegészítők használatára, márkájára és adagolására vonatkozó anamnézist kell felkutatniuk az időben történő diagnózis felállítása és a kezelés megkezdése érdekében .
2. Esetjelentés
Egy 18 hónapos fiú, akinek korábban nem voltak egészségügyi problémái, 6 napon keresztül hasi fájdalommal, hányással és étvágytalansággal jelentkezett. A kórelőzményből kiderült, hogy gyermekorvosa naponta egyszer multivitamin-készítményt (50.000 Nemzetközi Egység (NE) D-vitamin és 10.000 NE A-vitamin) adott neki széles elülső fontanelle miatt körülbelül három hónapon keresztül. A felvételkor végzett fizikális vizsgálat csak nyugtalanságot mutatott. Az életjelek normálisak voltak. A szérum kalcium 11,5 mg/dl (normális 8-10,4), a foszfor 4,3 mg/dl (normális 4,5-5,5), az alkalikus foszfatáz (ALP) 91 NE (normális 60-321), a kreatinin 0,5 mg/dl, a 25-hidroxil-D-vitamin (25-OHD) szintje 2271 ng/ml (normális 30-100), a parathormon (PTH) <3 pg/ml (normális 4,6-58,1) volt. A vizelet kalcium/kreatinin aránya 1,1 mg/mg volt (normális <0,21). A beteget 150 ml/Kg/nap intravénás hidratálással és 2 mg/kg/nap furoszemiddel kezelték, alacsony kalcium- és foszfortartalmú diéta mellett. A veseultrahangvizsgálat medullaris nefrokalcinózist mutatott szimmetrikus kétoldali érintettséggel (1. ábra), ezért a kezelési séma kiegészült prednizolon 1 mg/kg/nap adaggal is. Az EKG, a hallásvizsgálat és a szemészeti vizsgálat mind normális volt, különösen nem volt “papilledema”. Ezzel a terápiával az összkalciumszint gyorsan csökkent, és a klinikai állapotok egyértelmű javulását figyeltük meg. Amikor elbocsátották, 25-OHD-szintje még mindig emelkedett, 630 ng/ml volt, kalciumkoncentrációja pedig 9,5 mg/dl. Elbocsátási utasításai között szerepelt a D-vitamin-tartalmú termékek kerülése. 1 hónap múlva az utóvizsgálaton a beteg normokalcémiás volt, normális vizeletkalcium-kiválasztással, és a 25-OHD-szint 150 ng/ml volt. A beteget nefrokalcinózis miatt nyomon követik.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Megbeszélés
A D-vitamin-mérgezés (VDI) általában az egészségügyi szolgáltatók által adott nagy dózisú D-vitamin miatt alakul ki, mielőtt a D-vitamin-hiány vagy a rachitis egyértelmű diagnózisát felállítják . A mérgezés másik oka a csecsemőknél a családok által a panaszok, például a késleltetett fogzás, a “késői járás” és a “kopogós-térdelős járás” miatt helytelenül beadott nagy dózisú D-vitamin . Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia szerint a 100 ng/ml feletti szérum D-vitaminszintet hipervitaminózis D-nek tekintik, míg a 150 ng/ml feletti szintet a VDI-vel hozzák összefüggésbe . Nincs konszenzus az orális D-vitamin mérgezéshez vezető dózisát illetően; a VDI esetében figyelembe kell venni az egyéni változékonyságot . Az Amerikai Orvosi Intézet 2011-ben a D-vitamin tolerálható felső határértékét 0-1 éves korban 1000 NE/napra, 1-3 éves korban 2500 NE/napra, 3-8 éves korban 3000 NE/napra, 9 éves kor felett pedig 4000 NE/napra becsülte. 2011-ben tehát betegeink napi 50 000 NE/napot feltételezve körülbelül 20-szorosan túllépték a D-vitamin toxicitási szintjét. A VDI-ben szenvedő gyermekek a hiperkalcémia tüneteit mutatják, mint például étvágytalanság, fogyás, hasi fájdalom, hányás, székrekedés, poliuria és polidipszia, súlyos esetben pedig életveszélyes dehidráció . Mivel a D-vitamin lipofil és a zsírszövetekben raktározódik, a toxicitás hatásai az exogén D-vitaminforrás eltávolítása ellenére is hónapokig fennállhatnak .
A VDI-ben szenvedő betegeknél általában hiperkalcémia, normál vagy magas szérumfoszforszint, normál vagy alacsony ALP-szint, magas 25-OHD-szint, alacsony PTH-szérum és magas vizelet-kreatinin arány fordul elő . A hosszú távú hiperkalciuria jellemzően kalciumraktározást eredményez a Henle-hurok epithelialis bazálmembránjában és tubuláris sejtjeiben, valamint meszesedést a kortikomedulláris átmenetben. A medulláris nefrokalcinózis ultrahangon jobban kimutatható, mint röntgen- vagy komputertomográfiás felvételeken. A nefrokalcinózis gyakori lelet különböző kóros állapotokban, amelyeket hypercalciuria és/vagy hypercalcaemia jellemez, és csak az esetek 10%-ában társul VDI-vel. A VDI kezelése magában foglalja az exogén forrás azonnali eltávolítását, intravénás folyadékhidratációt, hurokdiuretikumok, alacsony kalciumtartalmú diéta és néha glükokortikoidok . A hiperkalcémia első vonalbeli terápiája az intravénás hidratálás normál sóoldattal a glomeruláris filtrációs sebesség és a kalciumkiválasztás növelése érdekében . Ez kombinálható a kalciumkiválasztást fokozó specifikus diuretikumokkal, például hurokdiuretikumokkal. Glükokortikoidok és kalcitonin adhatók, ha a tünetekkel járó hiperkalcémia a hidratálás és a diuretikumok ellenére is fennáll. A glükokortikoidok elnyomják a kalcitriol aktivitását és csökkentik az 1,25(OH)D2 termelését és aktivitását, valamint a bélrendszeri kalciumfelszívódást . A kalcitonin gátolja a csontreszorpciót és blokkolja a kalcium és a foszfonátok felszabadulását a szérumba . A csontreszorpció VDI-ben fokozódik, ezért a biszfoszfonátokkal, például pamidronáttal és alendronáttal végzett antireszorpciós terápia sikeresen csökkentheti a szérum kalciumszintjét gyermekeknél és felnőtteknél . Ezeket az osteogenesis imperfecta mellett rosszindulatú daganatos és áttétes csontbetegség okozta hiperkalcémia esetén is alkalmazzák . Az intravénás biszfoszfonátok hatásosnak bizonyultak a VDI kezelésében . Az intravénás biszfoszfonátterápia azonban az érágyban a kelátképződés további kockázatát hordozza, és súlyosabb mellékhatásokkal járhat . Az orális alendronátot 2003-ban alkalmazták először csecsemőnél a VDI-vel összefüggő hiperkalcémia kezelésére . Ezt követően néhány esetjelentés jelent meg, amelyek az alendronát sikeres alkalmazását mutatták be VDI-ben .
Az ebben a jelentésben leírt betegnek tévesen nem csak 50.000 NE/nap D-vitamint, hanem 10.000 NE/nap A-vitamint is adtak, így az A-vitamin-mérgezés kockázata is nagy volt. Az A-vitamin-toxicitás száraz, hámló bőrrel, hámló területekkel és az ajkak repedezésével jelentkezik. Egyéb tünetek közé tartozik a fejfájás, fáradtság, étvágytalanság, hányinger, hányás, homályos látás, pseudotumor cerebri, myalgiák és arthralgiák . Az A-vitamin ajánlott napi bevitele 100 és 5000 NE között van . A krónikus toxicitás a nagy mennyiségű előformált A-vitamin hónapokon vagy éveken keresztül történő beviteléből ered, de a toxicitás kiváltásához szükséges legalacsonyabb bevitel tekintetében nagy az egyénenkénti eltérés. Gyermekeknél azonban a hipervitaminózis gyorsan kialakul és általában gyorsan megszűnik .
Végeredményben ez az eset arra késztetett bennünket, hogy a nemzetközi irányelvvel összhangban hangsúlyozzuk, hogy ha D-vitaminnal akarunk terápiát végezni, fontos, hogy előtte felmérjük a D-vitamin vérszintjét és kerüljük a nagyobb dózisú pótlás alkalmazását ellenőrzés nélkül.
A toxicitás veszélye miatt a csecsemők és kisgyermekek D-vitaminhiányának terápiájában konzervatív megközelítést kell alkalmazni . Másrészt minden csecsemő szüleit meg kell kérdezni, hogy diétás vagy orális kiegészítést használnak-e, és a túlzott bevitel elkerülése érdekében a kiegészítés során szükség lehet a sorozatos kikérdezésre . Emellett szeretnénk hangsúlyozni, hogy a multivitamin-készítményeket nem szabad D-vitamin-kezelésre használni, mert fennáll a többszörös vitaminmérgezés nagyobb kockázata, és hogy a szükségtelenül vitaminpótlással kezelt betegeket ki kell vizsgálni a hipervitaminózis megállapításai miatt .
Kompetens érdekek
A szerzők nem nyilatkoznak összeférhetetlenségről és pénzügyi támogatásról.
A szerzők hozzájárulása
Valentina Talarico, Rossella Galiano és Giuseppe Raiola követték a beteget, és hozzájárultak a tanulmány koncepciójához és megírásához; Massimo Barreca és Maria Concetta Galati kritikusan átnézték a tanulmányt és felügyelték a teljes vizsgálati folyamatot. Giuseppe Raiola adta meg a végső jóváhagyást a publikálandó változatra. Minden szerzőnek kellőképpen részt kellett vennie a munkában ahhoz, hogy nyilvános felelősséget vállaljon a tartalom megfelelő részeiért. Valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges tanulmányt.