Il blefarospasmo è una condizione cronica, che troppo spesso peggiora progressivamente. Anche se attualmente non esiste una cura, i pazienti hanno eccellenti opzioni di trattamento. Poiché la malattia progredisce spesso nonostante il trattamento, i pazienti possono diventare frustrati e ricorrere a rimedi non convenzionali, diventando talvolta vittime di ciarlatani.

I trattamenti convenzionali più efficaci di oggi includono iniezioni di tossina botulinica, educazione e supporto forniti dalla Benign Essential Blepharospasm Research Foundation (BEBRF), farmacoterapia e intervento chirurgico. I trattamenti non convenzionali hanno incluso la guarigione della fede, i rimedi erboristici, l’ipnosi e l’agopuntura.

La prima linea di trattamento per tutti i pazienti dovrebbe affrontare l’arto sensoriale del circuito del ciclo vizioso del blefarospasmo. Tali misure includono l’indossare occhiali da sole colorati con blocco ultravioletto per diminuire la causa poco compresa della sensibilità alla luce dolorosa (foto-oculodinia). Adams et al (2006) hanno mostrato un miglioramento della sensibilità alla luce con lenti grigie e colorate FL-41, e Blackburn et al (2009) hanno mostrato che la tinta FL-41 migliora la frequenza dell’ammiccamento, la sensibilità alla luce e le limitazioni funzionali in pazienti con blefarospasmo essenziale benigno.

Il bendaggio delle palpebre e le stampelle per la ptosi possono essere provati ma spesso non sono tollerati come trattamento a lungo termine. L’igiene delle palpebre per diminuire l’irritazione e la blefarite deve essere incoraggiata. Applicazioni frequenti di lacrime artificiali e occlusione puntale per alleviare la secchezza oculare spesso migliorano i sintomi.

Benign Essential Blepharospasm Research Foundation, costituita nel 1981, è una fondazione creata per intraprendere, promuovere, sviluppare, e cercare una cura per il blefarospasmo essenziale benigno (BEB), la sindrome di Meige, e disturbi correlati. Questa organizzazione ha sede a Beaumont, Texas, e promuove la consapevolezza di queste condizioni sia ai medici che al pubblico in generale, organizza gruppi di supporto in tutto il mondo, e ottiene finanziamenti per la ricerca e l’istruzione.

Farmacoterapia

Siccome il centro di controllo centrale del blefarospasmo è sconosciuto, la terapia farmacologica diretta contro questo centro non ancora identificato tende a seguire un “approccio a tappeto”. Storicamente, un ampio elenco di farmaci è stato utilizzato per trattare il blefarospasmo, in parte perché il blefarospasmo inizialmente era considerato una manifestazione della malattia psichiatrica, e perché nessun farmaco era dimostrabilmente più efficace di un altro. Recentemente, questi farmaci psicoattivi sono stati utilizzati non per la loro azione psicotropa ma per la loro azione sul sistema motorio.

La maggior parte dei pazienti risponde in modo incompleto o non risponde affatto alla farmacoterapia. Nel migliore dei casi, la farmacoterapia fornisce solo un sollievo parziale e transitorio. I pazienti reagiscono in modo diverso ai vari agenti farmacologici, e non c’è modo di prevedere quale paziente possa rispondere a un particolare agente. Gli antidepressivi triciclici non aiutano direttamente il blefarospasmo, ma sono utili se c’è una depressione che esacerba i sintomi. I farmaci con le più alte percentuali di risposte favorevoli dei pazienti includono il lorazepam (67% dei pazienti), il clonazepam (42%) e l’Artane (41%). Il sollievo fornito da questi agenti è variabile.

Anche se i farmaci di una varietà di classi diverse hanno dimostrato una certa efficacia nel blefarospasmo, la terapia farmacologica per il blefarospasmo e le distonie facciali di solito si basano sulle seguenti 3 ipotesi farmacologiche non provate: (1) eccesso colinergico, (2) ipofunzione GABA, e (3) eccesso di dopamina. La farmacoterapia è generalmente meno efficace delle iniezioni di tossina botulinica e, quindi, è riservata come trattamento di seconda linea per gli spasmi che rispondono male alla tossina botulinica, come nello spasmo del medio viso e del basso viso.

Tossina botulinica

La tossina botulinica A è considerata il trattamento più efficace di scelta per il trattamento rapido ma temporaneo dello spasmo orbicolare. Più del 95% dei pazienti con blefarospasmo riportano un miglioramento significativo con l’uso della tossina. La tossina interferisce con il rilascio di acetilcolina (ACh) dai terminali nervosi, causando una paralisi temporanea dei muscoli associati. La tossina botulinica A è il prodotto del batterio Clostridium botulinum (un grande organismo anaerobico, gram-positivo, a forma di bastoncino). Due delle preparazioni di botulino A disponibili in commercio includono l’onabotulinumtoxinA (Botox) e l’incobotulinumtoxinA (Xeomin). Anche l’abobotulinumtoxinA (Dysport) può essere efficace.

Una volta iniettata, la tossina si lega rapidamente e saldamente ai siti recettoriali sui terminali nervosi colinergici in modo saturabile. La tossina viene internalizzata attraverso il processo di riciclaggio sinaptico. La paralisi del muscolo è il risultato dell’inibizione del rilascio di ACh vescicolare dal terminale nervoso. Si presume che la tossina si attacchi alle vescicole contenenti ACh nel terminale nervoso e impedisca l’esocitosi calcio-dipendente.

L’effetto paralizzante è legato alla dose, con un picco di effetto a 5-7 giorni dopo l’iniezione. I pazienti notano tipicamente l’inizio del sollievo 2,5 giorni dopo l’iniezione, con una durata media di sollievo dai sintomi di 3 mesi. Più del 5% dei pazienti trattati hanno un sollievo duraturo per più di 6 mesi, anche se alcuni pazienti richiedono iniezioni anche mensili. Ci vogliono fino a 6-9 mesi perché i muscoli iniettati si riprendano dagli effetti della tossina e, occasionalmente, i muscoli non tornano completamente al loro livello di funzione precedente all’iniezione. Alcuni hanno suggerito che lo sviluppo di anticorpi antitossina o la progressiva atrofia del muscolo possono spiegare le variazioni nella curva dose-risposta, ma nessuno studio ha sostenuto questi risultati.

Il tempo di rottura dello strappo (TBUT), la colorazione con verde di lissamina e i punteggi dell’Ocular Surface Disease Index (OSDI) hanno tutti dimostrato di essere migliorati dopo l’iniezione di tossina botulinica.

Le complicazioni delle iniezioni di tossina botulinica includono ptosi (7-11%), esposizione corneale/lagofitmo (5-12%), occhio secco sintomatico (7,5%), entropion, ectropion, epifora, fotofobia (2,5%), diplopia (< 1%), ecchimosi e debolezza facciale inferiore. Uno degli effetti avversi più comuni, la ptosi, è dovuto alla diffusione della tossina dai siti di iniezione della palpebra superiore al muscolo levatore, squisitamente sensibile. L’incidenza della ptosi è stata riportata fino al 50% dei pazienti trattati più di 4 volte. Nelle mani di iniettori esperti, il tasso di complicazioni come la ptosi è presumibilmente inferiore. L’iniezione della tossina botulinica nell’orbicolare mediale e laterale pretarsale è solitamente sufficiente a fermare gli spasmi per la durata dell’effetto; evitare iniezioni centrali nell’orbicolare preseptale e preorbitale dovrebbe aiutare a ridurre il rischio di ptosi.

La tecnica meticolosa nella somministrazione della tossina botulinica aiuta a garantire risultati affidabili e coerenti. BOTOX® deve essere idratato con una soluzione salina non conservata allo 0,9%, che deve essere introdotta lentamente nella fiala sigillata sotto vuoto per evitare la formazione di schiuma. Se non c’è il vuoto nel flacone di BOTOX®, non deve essere usato. Una volta ricostituita, la soluzione deve essere usata immediatamente o conservata in frigorifero.

Al primo trattamento, si raccomanda l’uso di una dose totale di non più di 25 unità per occhio, suddivise tra 4-6 siti di iniezione perioculare per evitare effetti avversi. I trattamenti successivi dovrebbero essere regolati a seconda della risposta del paziente alle dosi iniziali. In ogni sito, iniettare 2,5-10 unità di BOTOX®. Si suggerisce l’uso di volumi inferiori (concentrazioni più elevate) per evitare il rischio di diffusione alle aree adiacenti. La soluzione dovrebbe essere iniettata per via sottocutanea sopra gli oculi orbicolari e per via intramuscolare sopra i muscoli corrugatori e proceri più spessi. I pazienti possono tornare a casa senza restrizioni di attività. La maggior parte dei pazienti richiede un trattamento ripetuto ogni 3 mesi, ma questo varia da 1 a 5 mesi.

Chundury et al ha trovato che i pazienti che preferivano il trattamento con incotulinumtoxinA sentivano che era più efficace, mentre quelli che preferivano il trattamento con onabotulinumtoxinA sentivano che aveva una durata maggiore.

Tuttavia, Saad e Gourdeau hanno trovato in uno studio con tecnica “split-face” che nessuna differenza è stata notata nelle misure soggettive o oggettive tra le due tossine.