1961年から2012年までの特定した4テーマの有病率の推移を示す。

ケア施設のレンガとモルタル

ゴフマンは、精神科病院がいかに「鍵付きのドア、高い壁、鉄条網、崖、水、森や湿原など、外部との交流や出発への障壁がしばしば物理的に工場にそのまま組み込まれて」特徴づけられているかと強調しています. このような「レンガとモルタル」の物理的要素は、文献上では今でも病院や住宅介護施設など多くの従来型施設の重要な特徴として定義されている. 一方、歴史的な背景から離れると、現代の精神科の入院施設とそれ以外の場所の垣根はあまり明確ではありません。 地域ベースの精神医療の拡大により、精神科施設と外界との物理的な境界や隔離が減少していることは、研究によって実証されている 。 たとえば、コロラド州精神衛生研究所の法医学精神科病棟では、屋外レクリエーション用の庭に、頑丈な壁ではなくフェンスが選ばれていることがわかりました。

ゴフマンの概念と似ていますが、少し異なるのは、建物の建築デザインによって精神科施設の概念を把握する方法です。 精神科病院の構造設計は、治療プロセスだけでなく、医師の安全性にも関わる役割を果たすことができる . 19世紀初頭から、精神科の患者は住み慣れた家の環境から隔離され、適切な「治療空間」に置かれなければ治療ができないという信念から、精神科病院の建築レイアウトは生まれたのである。 現在では、「建築的パターナリズム」という言葉も使われ、精神科入院施設の建築設計の臨床倫理が検討されている。 また、精神科施設の設計におけるパターナリズムの倫理の根拠は、精神科病院に関する近代的な考え方の文脈で考察されてきた。 Sineは、入院施設の建築デザインによる患者の権利と自律性の制限は、それが危害や危険を防ぐために用いられる場合には、正当で倫理的であると主張した。

精神科病院の物理的側面を施設化の重要な側面として理解するとともに、施設の地理的位置、すなわち地域社会や都市からの遠隔性も、施設精神医療を特徴づけるものとして確認されている。 フランスでは、Coldefy and Curtisが1800-2000年の精神科専門病院の地理的位置について分析し、より前期に焦点をあてている。 その結果、地理的空間構造の保存と変容の過程である空間拡散の古典的モデルの限界が、精神科医療機関の発展の異なる段階すべてに合致するわけではないが、見いだされた。 これらの精神科病院の発展過程は、国の政策、社会的表象、精神疾患ケアの医療化、都市化、経済成長と関連しているようである。 そこで著者らは、政治的、経済的、社会的要因と環境問題や変化との関係を考慮したモデルである政治生態学的アプローチが、フランスの精神科医療の広大な発展を理解する上でより適切である可能性を示唆した .

図2が明らかにするように、レンガとモルタルのテーマはこのレビューで対象とした期間の文献で常に一部議論されてきた。 しかし、このテーマを顕著に取り上げている論文は、他と比較して比較的少ない。 その背景には、脱施設化運動があり、施設は精神障害者にとって非人間的で有害であるという否定的な認識があったことが考えられる。 人々が施設について否定的なイメージを抱いているにもかかわらず、精神保健の専門家は、精神保健ケアのこの側面に常に関心を寄せてきたようだ。それは、道徳療法の根本原理である、ケアが提供され患者に治療が施される物理的な場所を規定するものであり、したがって常に議論の一部となってきたからだ。 しかし、脱施設化運動以降、施設ケアは、患者の自律性を制限する関連施設の政策や法的枠組み、国の法律という観点からも概念化されるようになった。 病棟を開放し、患者の自由な移動を認める傾向にあるが、多くの精神科病院は依然として保護システムとしてある程度機能しており、相当量のケアが密室で提供されている。 例えば、スウェーデンの多くの精神科入院病棟は施錠されており、2002年の調査によると、ロンドンの急性期病棟87棟のうち22棟が永久に施錠されていました。 ドイツの研究では、精神科の急性期病棟の入り口のドアを閉じても、逃亡は減らなかったという証拠があるにもかかわらず、このような事態が起こっているのです。 クワークらは、ロンドンの3つの急性期病棟のエスノグラフィック研究の中で、患者の逃亡を防ぐために入り口のドアを一時的にロックすることもあれば、ロックされた集中治療室への移動が必要な患者もいることを明らかにした。 また、病棟内に人が出入りしやすい環境では、患者の逃亡や自傷のリスクを管理するために、患者を常に近くで観察するスタッフを配置する方法がとられています。 患者を施錠されたケアユニットに入れる以外にも、隔離、拘束、鎮静が、重度の精神病エピソードを経験している患者の高リスクで危険な行動を監視し、コントロールするための介入として確認されています

現代の精神科病棟や病院は「透過性」であるとされていますが、自由の制限は依然として精神科施設収容や病院治療と関連していることが多いのです . ゴフマンの精神病院に関する解釈と同様に、マクナウン・ジョンソン & ローズは、精神科施設を、入居者が活動への参加についてほとんどあるいは全く選択できず、彼らがどのように扱われているかについてほとんど発言できない施設として特徴づけている。 入所者は、正式に解放されるか退院しない限り、精神科施設から出ることは許されない。 この観点から、患者の移動の自由は制限され、精神科施設の機能は警備員に似ている。

精神科治療モデルの1つのタイプとしてロック施設を模索するほかに、精神疾患を持つ人々の強制収容や治療の実践のための法律も設定されている。 非自発的な収容や治療に関する精神衛生法や法的枠組みは、ヨーロッパ各地で異なっている。 ヨーロッパでは、相当数の患者が精神科病院に非自発的に入院している。 強制入院の頻度は、欧州連合内で異なることがわかった。 しかし、法律と実践は必ずしも一致していない。 KatsakouとPriebeは、多くの患者が強制入院が正当であったと後から感じていることを明らかにしたが、別の研究では、正式に任意で入院した患者のかなりの割合が強制されたと感じていることを明らかにした 。 国による違いは、国による法律の違いに関係しているのかもしれない。 強制治療に関する法律と患者の見解の相違は、しばしば入院が正しかったか否かの疑問につながる。 したがって、個人の自律性を制限するような精神医学の実践を規制することは非常に重要である。

精神疾患を持つ患者の選択の自由と社会的統合の制限は、地域精神医療の現場でも起こりうることである。 イングランドとウェールズでは、2007年にかなり改正された1983年の精神衛生法により、精神障害を持つ個人が、本人の健康と安全、または一般市民の保護の両方のために、本人の意思に反して入院、拘禁、治療を受けることができるようになっています。 強制的な地域社会での治療は、1983年の精神衛生法の改正の一つとして導入された。 Molodynki、Rugkåsa、Burnsは、精神衛生法によって地域社会における強制の能力が高まり、それが最近のサービス提供の変化に反映されていると指摘しているが、その根拠は比較的少ないものである。 ドイツでは、ベルリンにおける閉鎖的な精神科施設の利点と欠点が、最近、討論論文で議論された. Reumschuseel-Wienertは、病気に対する洞察力の欠如、感情の調節やコントロールができない、自分の時間やセルフケアの編成ができないといった重度の制限のある患者に対して、地域の精神科施設では十分なケアを提供できないとして、精神科閉鎖型ホームの導入を主張した。 一方、クレフェルドは、重度の精神障害を持つ患者が日常生活に対処するための支援を必要とすることが少なくないことを示唆した。 図2の数字が示すように、政策や法的枠組みというテーマが注目されるようになったのは、2000年以降である。 それ以前は、施設収容のこの側面にはほとんど関心が払われていなかった。 これは、大規模な精神病院の閉鎖、精神科病床の減少、短期入院、コミュニティでのケアの発展といった精神医療のパターンの変化により、ほとんどの精神障害者が遠隔地の大規模な精神病院で治療されなくなったためであると考えられる。

臨床的責任と臨床医-患者関係におけるパターナリズム

施設ケアは、サービス組織と精神保健専門家が患者に対して持つ責任によって特徴付けられる。 近代的な入院病棟では、患者の保護に加えて、避難所や保護といった治療やケアの要素も多く提供されている。 例えば、外来では症状をコントロールできない慢性的な精神疾患患者に対して、入院治療を行うことで、治療が効果的に症状をコントロールできる体制が整う。 例えば、抗精神病薬による治療は、入院治療の主要な方法として考えられてきた。 抗精神病薬は、入院中の精神病症状の抑制には有用で効果的であるが、退院後の地域適応を阻害する可能性もあるとされてきた。 このため、TalbottとGlickは退院後のある時点で薬物療法を減らすことが不可欠であると主張している。

多くの精神保健専門家が精神科施設を精神障害者を隔離する治療モデルとして認識しているが、1990年代後半には、入院病棟が提供する治療環境は患者にとって有益と考えられるようになっている。 これと関連して、精神科の施設収容は、慢性的な精神疾患を持つ患者に保護とケアを提供するものと見なされてきた。 最高のコミュニティケアでさえ、多くの慢性的な精神病患者には十分なケアと保護を提供できず、聖域と亡命の必要性は、ある種の施設としてのみ提供されることが強調されてきた。 ワソウは、施設収容が必ずしも依存を引き起こすとは限らないと主張している。 そのため、慢性的な精神障害者のために、永続的で構造化され、監視された住居を提供します。 さらに、施設でのケアは、このような弱い立場にある人々を、より大きな社会で経験するかもしれない偏見や敵意から守る。 北アイルランドの大きな精神病院に36年間入院していた一人の患者、サミュエルは、病院を宿舎として活用している典型的な例として報告されている。 その一方で、彼は教会の仲間のためにガーデニングなどの雑用をこなし、最後の10年間は定期的に教会に通っていた 。 しかし、精神科施設の主な目的は、患者の精神病症状を軽減するために、治療プロセスを促進する安定した環境を提供することであるにもかかわらず、入院中の精神科病棟の患者からの暴力によって患者の安全と幸福が脅かされている(4349>

) Nijmanとその仲間たちは、病院の環境が患者にストレスを与えることは避けられないと主張している。 病棟での精神病患者による暴力行為は、混雑した精神科病棟の無秩序さ、騒音、興味深い活動の欠如、スタッフとの問題のあるコミュニケーションなど、環境や対人関係における何らかの否定的な刺激によって悪化する

精神医学における施設化を理解する、より最近の方法は、スタッフと患者の関係という観点である。 現代では、精神科医療は病院施設だけに依存しているわけではない。 精神科病院のベッドが大幅に削減され、施設での治療が地域治療へと再フォーカスされた結果、重度の精神疾患を持つ人々の多くが地域ベースの環境で治療を受けている 。 急性期入院患者に対するすべての患者にとって最適な選択肢とは言えないが、住居に代わる選択肢はいくつかある。

レンガとモルタルの密室病院での入院期間だけに基づいて施設化を概念化したり、入院前/後の患者のアイデンティティと社会的地位の変化に基づいて概念化することは、現代の精神科施設における施設化の実践を反映しないかもしれない。 例えば、制度とは、現代社会における人、思想、現実的・潜在的な権力の網として理解することができる。 さらに、患者と看護師の関係は、治療的な精神科入院患者ケアに不可欠な側面として認識されている。 SheehanとBurnsによる、強制性の認識と治療的関係の関連性に関する横断的コホート研究では、「入院が任意であっても、患者が入院担当医師との関係を否定的に評価した場合には、より強制的と見なされる」と結論づけている。 さらに、患者の治療への関与に対する認識も重要である。 Priebe博士のチームは、観察的前向き研究で、非自発的入院患者の治療に対する初期満足度が高いほど、長期転帰がより肯定的であることを明らかにした。 彼らは、臨床家が患者の初期見解を、非自発的入院患者の長期予後に関連する指標として考慮することが重要であると結論付けている。 さらに、「施設には必ずしも壁があるわけではない」。 アサーティブ・アウトリーチなどの地域治療チームのスタッフと患者は、地域サービスの目的が自ら治療を求めない人々に治療を提供することであるため、義務的に密接な関係を築くことになる。 病棟であれ地域社会であれ、スタッフと患者との間のこうした緊密な関係は、特に非自発的入院の結果、施設のメンバー間の社会的相互作用が義務づけられている場合には、施設内ケアを規定することにもなりうる。 例えば、病棟では、優先的な宿泊施設の割り当て、社会的施設へのアクセス、活動、特別食などの「特権」を持つ入院患者はごくわずかである。 スタッフは、患者が危険にさらされていないことを確認するために、定期的に入院患者を監視する必要がある。 臨床スタッフ、特に精神科医には、患者の安全に対する権限と責任がある。 それにもかかわらず、精神科の入院病棟では、患者の自律の権利は、患者の健康のためにスタッフによって制限されるのが普通である。 スタッフは、高度に形式化された施設内では患者に対してより父権的に振る舞い、形式的でない病棟環境ではより患者と一致することが明らかにされている 。 また、病棟や精神病院の文化によって、患者は職員によって話すように仕向けられたり、静かにさせられたりすることもある。 服薬アドヒアランスを確保するために、臨床スタッフはさまざまな形の強制（非公式または公式）を頻繁に行う。 臨床医と患者・クライエントとの間の開放性は、治療設計や精神衛生などの施設の社会文化、患者の法的地位（自発的か非自発的かなど）によって変化する可能性がある。 Katsakouらは、混合法研究の中で、任意入院患者のおよそ3分の1が入院を強制されたと感じ、その半数が1ヵ月後も治療を強制されたと感じていることを確認した。 入院治療に対する満足度が高まれば、強制されたと感じることは少なくなる。 しかし、精神医療の現場では、患者の健康状態が適切な判断を妨げているという考えから、強制の使用はしばしば正当化される。

臨床責任とパターナリズムというテーマは1970年代に浮上したが、図2の数字が示すように、このテーマへの注目度は1990年代に大幅に高まった。 この10年間では、確認された論文の大半がこのテーマを含んでいた。 これは、この時期に、患者をどのようにケアするか、あるいは最も必要としているサービス利用者にサービスを提供するか、つまり患者の権利と臨床専門家の責任を両立させるための行為についての一般的な議論が行われたためと思われる

Patients’ adaptive behaviour to institutionalized care

精神医学における施設収容は、施設で治療を受けていることに対して患者が示す症状、すなわち患者のケアに対する適応行動によっても特徴づけることができる。 施設主義は、1950年代にイギリスの2つの大病院に長期入院していた男性患者を調査した際に観察された傾向を表すためにウィングが採用した用語であり、彼は後に「社会的引きこもり」とも呼んでいる。 当初は精神科の入院患者における症候群として認識されていたが、現在はあらゆる施設での生活の緊張によって誘発される一連の不適応行動を記述するために使用されている。 ウィングとブラウンは、制度主義を物理的環境の貧困と病気の一次症状や病気そのものではない二次障害の重症度との関連と定義し、有害な影響を増大させる3つの変数として、施設から生じる社会的圧力、入居者がこれらの圧力にさらされた時間の長さ、入居者がもたらした素因の程度を挙げた .

Wing & Brownは重度の精神疾患を持つ患者に施設収容が与える影響を調査している。 その目的は、精神病院の社会的条件と患者の臨床的状態との間に関連性があるという考え方を検証することであった。 ウィングとブラウンは、精神分裂病患者が豊かな社会環境と機会のある病院で治療を受けている場合、陰性症状が少ないことを発見した。 さらに、これらの患者は言語的・社会的行動の障害も明らかに少なかった。 一方、社会的交流が少なく、参加できる活動も少なく、外界へのアクセスが最も少ない患者は、最も調子が悪かった。

精神病院や刑務所などの施設に居住する患者は、しばしば社会的に孤立し、外界へのアクセスが制限されることがある。 言い換えれば、施設にいる人は自立と責任を失い、いったん施設の外の生活に戻ると、しばしば日常の要求に対応できなくなることがあるということである。 多くの著者はこの現象を「制度主義」という言葉で表現したが、バートンは、施設の要求に適応した結果、社会性や生活能力に障害が生じることを指すには、「施設神経症」という言葉の方が適切であると主張した。 また、「制度的」という言葉は、そのような障害の原因が施設だけであることを示すものではなく、その行動が最初に認識されたのは施設の中だけであると述べている。 感情、思考、自発性、社会的活動の貧困化」と定義される施設主義は、寄宿舎の患者の間で見られることがあり、患者のいくつかの前病的特徴、すなわち、低い知能、貧しい教育、聴覚・言語・運動・手先の器用さの障害は、他の人より施設主義の影響を受けやすいと考えられる。

あるいは、脱人格化と自分のアイデンティティの喪失が施設主義の主要特徴として示唆されている。 施設環境は屈辱的なものとして認識され、精神科急性期病棟への入院はスティグマを与えるものであり、非治療的なものである可能性がある。 入院患者の多くは、特に制限された環境で長期間生活しているため、内発的に環境に適応している。 同様に、Gruenbergは施設収容を「社会的崩壊症候群」（SBS）と関連づけた

。 SBSは、典型的な家族または地域社会の役割から様々な程度で排除され、正常な役割機能が失われることを特徴とすることができる。 その特徴は、精神分裂病の陰性症状に類似している。 SBSは、患者を通常の社会環境から引き離すような治療（すなわち、長期入院や、臨床スタッフおよび/または家族の側からの過剰な「過保護」）の副産物である可能性がある。 著者は、SBSには7つの段階があるとし、最後の段階である「病人との同一化」をゴフマンの最後のモード「転換」と比較している。 このような段階において、患者は慢性病役の地位を受け入れ、周囲の他の病人たちと同一化すると主張した

しかし、一方で、すべてのロングステイ患者が精神科施設から否定的な影響を受けるわけでもないという。 精神分裂病の入院患者と外来患者を比較した研究では、年齢と罹病期間を考慮しても、認知障害の点では差が見られなかった . パインとレビンソンは、精神病院と患者の関係は「患者性」と表現できるとし、精神病院に自発的に居住するようになった患者は大学生のようなものであると主張している。 精神病院の患者であることは、刑務所に収監されるのと同様の罰とスティグマを伴うが、患者が物理的環境、スタッフ、他の入院患者に適応し順応することができれば、入院は大学に進学するような個人的成長と社会的進歩の機会ともみなすことができる

患者の適応行動というテーマは、このレビューで対象とした全期間を通じて文献に含まれている。 しかし、1960年代以降、このテーマを扱っているのは、確認された論文のうちわずかな割合に過ぎない。 患者の適応行動をテーマとする論文が減少しているのは、精神保健医療が遠隔地の施設でのケアから地域社会でのケアへと変化したことに起因しているのかもしれない。 現在、患者は地域社会の新しい環境で生活し、ケアを受けている。