Hoewel deze review niet gericht is op uitputtend zoeken, wordt een korte samenvatting van de resultaten van het zoekprotocol gegeven als een algemeen begrip van het zoekproces. In figuur 1 is het stroomdiagram van het zoekproces voor studies weergegeven.

De eerste elektronische zoekacties leverden 2.110 items op, die werden teruggebracht tot 759 na eliminatie van duplicaten en niet-gerelateerde items. Nog eens 43 items werden toegevoegd na onderzoek van de referentielijsten. 177 items bleven over na eliminatie van 625 irrelevante materialen. Alleen papers die voldeden aan de inclusiecriteria werden opgenomen in de uiteindelijke review (n = 61).

Overzicht van papers

Geïdentificeerde publicaties dateerden van 1961 tot 2012. Gegevens werden geëxtraheerd uit 61 papers uit elf westerse geïndustrialiseerde landen (Australië, Canada, Frankrijk, Duitsland, Italië, Ierland, Nederland, Zweden, Zwitserland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten).

Vier hoofdthema’s werden geïdentificeerd. De mate waarin deze thema’s in de literatuur zijn behandeld en gespecificeerd, varieert aanzienlijk. Zij blijken conceptueel verschillend te zijn, maar ook tot op zekere hoogte met elkaar samen te hangen. De vier leidende principes die ten grondslag liggen aan concepten van institutionalisering zijn: a) stenen en mortel van zorginstellingen, b) beleid en wettelijke kaders die de zorg reguleren, c) klinische verantwoordelijkheid en paternalisme in de clinicus-patiënt relatie, en d) het aanpassingsgedrag van de patiënt aan geïnstitutionaliseerde zorg. De kenmerken van deze artikelen zijn samengevat in tabel 1. Elke publicatie behandelde soms meer dan één thema.

De bevindingen onthulden de kenmerken en ervaringen van institutionalisering en hoe het concept evolueerde en verschillende thema’s chronologisch naar voren kwamen (zie figuur 2). Het merendeel van de papers uit onze review, namelijk 43 van de 61, stamt uit de laatste twintig jaar. Papers uit de eerdere periode richten zich op het herkennen van institutionalisering als de reactie van patiënten op institutionele zorg en de impact die institutionele zorg heeft op het zelfbeeld van patiënten, terwijl de latere papers de nadruk leggen op beleids- en juridische kaders die de zorg reguleren en klinische verantwoordelijkheid en paternalisme in clinicus-patiënt relaties. Samenvattend, het thema klinische verantwoordelijkheid en paternalisme in klinisch-patiëntrelaties wordt pas zichtbaar in recente debatten over psychiatrische instituties, terwijl het concept van institutionalisering als baksteen van zorginstellingen vanaf het begin tot op de dag van vandaag deel uitmaakt van de conceptualisering van institutionalisering.

Bricks and mortar of care institutions

Goffman benadrukte hoe psychiatrische ziekenhuizen werden gekenmerkt “door de barrière voor sociale omgang met de buitenwereld en voor vertrek die vaak direct in de fysieke installatie is ingebouwd, zoals gesloten deuren, hoge muren, prikkeldraad, kliffen, water, bossen of heidevelden” . Dergelijke fysieke elementen van “stenen en mortel” worden in de literatuur nog steeds gedefinieerd als een belangrijk kenmerk van veel conventionele instellingen, zoals ziekenhuizen en woonzorgvoorzieningen . Aan de andere kant, in afwijking van de historische context, is de barrière tussen moderne psychiatrische intramurale instellingen en de rest van de wereld minder duidelijk. Onderzoek toont aan dat de uitbreiding van de gemeenschapsgerichte geestelijke gezondheidszorg de fysieke grens en het isolement tussen psychiatrische instellingen en de buitenwereld heeft verminderd . Zo bleek bijvoorbeeld dat in een forensische psychiatrische afdeling van het Colorado Mental Health Institute de voorkeur werd gegeven aan een hekwerk als materiaal voor de buitenrecreatieterreinen boven massieve muren.

Gelijk aan het begrip van Goffman is een vergelijkbare maar enigszins andere manier om het concept van een psychiatrische instelling te vatten het architectonische ontwerp van het gebouw. Het bouwkundig ontwerp van psychiatrische ziekenhuizen kan een rol spelen in het behandelingsproces maar ook in de veiligheid van de artsen . Sinds het begin van de 19e eeuw is de architectonische opzet van gestichten voortgekomen uit de overtuiging dat genezing niet mogelijk was tenzij psychiatrische patiënten uit hun vertrouwde thuisomgeving werden geïsoleerd en in een geschikte “therapeutische ruimte” werden ondergebracht. In verband hiermee wordt tegenwoordig de term “architectonisch paternalisme” gebruikt en is de klinische ethiek van het architectonisch ontwerp van psychiatrische opnamefaciliteiten onderzocht . De basis van de ethiek van het paternalisme in het ontwerp van psychiatrische inrichtingen is ook bekeken in de context van het moderne denken over psychiatrische ziekenhuizen. Sine betoogde dat de beperking van de rechten en autonomie van patiënten, veroorzaakt door het architectonisch ontwerp van psychiatrische inrichtingen, legitiem en ethisch is wanneer het wordt gebruikt om schade en gevaar te voorkomen.

Naast het begrip van de fysieke aspecten van psychiatrische ziekenhuizen als een sleutelaspect van institutionalisering, is de geografische locatie van instellingen, d.w.z. de afstand tot de lokale gemeenschap en steden, geïdentificeerd als een ander kenmerk van institutionele psychiatrische zorg. In Frankrijk analyseerden Coldefy en Curtis de geografische locaties van gespecialiseerde psychiatrische ziekenhuizen van 1800-2000, met een sterkere focus op de vroegere periode. Beperkingen van klassieke modellen van ruimtelijke verspreiding, de processen van behoud en transformatie van geografische ruimtelijke structuren, werden gevonden hoewel niet consistent met alle verschillende ontwikkelingsfasen van psychiatrische instellingen. Het ontwikkelingsproces van deze psychiatrische ziekenhuizen lijkt samen te hangen met het nationale beleid, de sociale voorstellingen en de medicalisering van de zorg voor geestesziekten, de verstedelijking en de economische groei. De auteurs suggereerden daarom dat een politieke ecologiebenadering, een model dat rekening houdt met de relatie tussen politieke, economische en sociale factoren met omgevingskwesties en -veranderingen, wellicht geschikter zou zijn om de uitgebreide ontwikkeling van de Franse psychiatrische zorg te begrijpen.

Zoals figuur 2 laat zien, is het thema van bakstenen en mortel voortdurend voor een deel besproken in de literatuur gedurende de periode die in dit overzicht wordt behandeld. Er zijn echter relatief weinig artikelen waarin dit thema prominent aan de orde is geweest in vergelijking met andere. Deze beperkte focus kan veroorzaakt zijn door de deïnstitutionaliseringsbeweging en de negatieve perceptie van de instellingen als ontmenselijkend en schadelijk voor geesteszieken. Ondanks de negatieve connotatie die mensen hebben gevormd over instellingen, blijkt dat professionals in de geestelijke gezondheidszorg zich altijd zorgen hebben gemaakt over dit aspect van de geestelijke gezondheidszorg, omdat het een onderliggend principe is van morele therapie – het definieert de fysieke plaats waar zorg wordt verleend en waar behandeling wordt gegeven aan patiënten en is dus altijd onderdeel geweest van het debat.

Beleids- en wettelijke kaders die de zorg reguleren

Vóór de radicale verschuiving van grote psychiatrische ziekenhuizen naar gemeenschapsgerichte diensten, definieerde het fysieke gebouw van grote psychiatrische ziekenhuizen de institutionele zorg. Maar na de deïnstitutionaliseringsbeweging is institutionele zorg ook geconceptualiseerd in termen van het beleid en het wettelijk kader van de relevante instellingen en nationale wetgeving die de autonomie van de patiënten beperken. Hoewel er een tendens is om afdelingen open te stellen en patiënten vrij te laten bewegen, functioneren veel psychiatrische ziekenhuizen nog steeds tot op zekere hoogte als een beveiligingssysteem, en wordt er nog steeds een aanzienlijke hoeveelheid zorg verleend achter gesloten deuren. Zo is een groot aantal psychiatrische afdelingen in Zweden gesloten en waren 22 van de 87 acute afdelingen in Londen volgens een studie uit 2002 permanent gesloten. Dit gebeurt ondanks bewijs uit een Duits onderzoek dat een gesloten toegangsdeur tot een acute psychiatrische afdeling het onderduiken niet verminderde. In een etnografisch onderzoek op drie acute afdelingen in Londen ontdekten Quirk en collega’s dat toegangsdeuren ook tijdelijk op slot kunnen zijn om te voorkomen dat patiënten ontsnappen, terwijl van sommige patiënten kan worden verlangd dat ze worden overgeplaatst naar een gesloten afdeling voor intensieve zorg. Op afdelingen met een meer permeabel karakter is in plaats van het opsluiten van patiënten een alternatieve methode toegepast om het risico van weglopen of zelfbeschadiging van patiënten te beheersen – een personeelslid wordt aangewezen om de patiënt te allen tijde nauwlettend in de gaten te houden. Naast het opsluiten van een patiënt in een gesloten inrichting worden ook afzondering, fixatie en sedatie genoemd als interventies om het risicovolle en potentieel gevaarlijke gedrag van een patiënt die een ernstige psychotische episode doormaakt, te bewaken en te beheersen.

Beperking van de vrijheid wordt nog steeds vaak geassocieerd met psychiatrische institutionalisering en ziekenhuisbehandeling, hoewel moderne psychiatrische afdelingen en ziekenhuizen ‘permeabel’ blijken te zijn. Vergelijkbaar met Goffman’s interpretatie van psychiatrische ziekenhuizen, karakteriseerde McNown Johnson & Rhodes psychiatrische instellingen als inrichtingen waar hun bewoners weinig of geen keuze hebben over hun deelname aan activiteiten, en weinig inspraak hebben over hoe ze worden behandeld . Opgenomen bewoners mogen de psychiatrische inrichting niet verlaten zonder officieel te zijn vrijgelaten of ontslagen. Vanuit dit perspectief wordt de bewegingsvrijheid van patiënten beperkt en lijken de functies van psychiatrische instellingen op die van een bewaker.

Naast het onderzoeken van gesloten inrichtingen als één type psychiatrisch behandelingsmodel, is er ook wetgeving opgesteld voor de praktijk van onvrijwillige plaatsing of behandeling van mensen met geestelijke ziekten. De wetgeving op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg en het wettelijk kader voor onvrijwillige plaatsing of behandeling verschilt in Europa. Een aanzienlijk aantal patiënten in Europa wordt onvrijwillig opgenomen in psychiatrische ziekenhuisafdelingen. De frequentie van gedwongen opnamen bleek in de Europese Unie te variëren. Wet en praktijk komen echter niet altijd overeen. Katsakou en Priebe vonden dat veel patiënten achteraf het gevoel hadden dat de onvrijwillige opname gerechtvaardigd was, terwijl uit een andere studie bleek dat een aanzienlijk deel van de formeel vrijwillig opgenomen patiënten zich gedwongen voelde . De verschillen tussen de landen kunnen verband houden met verschillen in wetgeving tussen de landen. De verschillen tussen de wetgeving en de visie van patiënten op verplichte behandeling leiden er vaak toe dat men zich afvraagt of opname al dan niet terecht was. Daarom is het van cruciaal belang om elke psychiatrische praktijk die de autonomie van een individu beperkt, te reguleren.

Beperking van de keuzevrijheid en sociale integratie van patiënten met een psychiatrische stoornis kan ook voorkomen in psychiatrische behandelsettings in de gemeenschap. In Engeland en Wales staat de Mental Health Act 1983, die in 2007 aanzienlijk werd gewijzigd, toe dat personen met een psychische stoornis tegen hun wil in een ziekenhuis worden opgenomen, gedetineerd of behandeld, zowel voor hun eigen gezondheid en veiligheid als voor de bescherming van het algemene publiek. Verplichte gemeenschapsbehandeling werd ingevoerd als een van de wijzigingen van de Mental Health Act 1983. Molodynki, Rugkåsa en Burns suggereren dat de Mental Health Act de mogelijkheden voor dwangbehandeling in de gemeenschap heeft vergroot en dat dit tot uiting komt in de recente veranderingen in de dienstverlening, hoewel er betrekkelijk weinig bewijsmateriaal voorhanden is. In Duitsland werden de voor- en nadelen van gesloten psychiatrische tehuizen in Berlijn onlangs besproken in een discussiestuk . Reumschuseel-Wienert pleitte voor gesloten psychiatrische tehuizen omdat psychiatrische instellingen in de gemeenschap niet in staat zijn voldoende zorg te bieden aan patiënten met ernstige beperkingen, zoals een gebrek aan inzicht in hun ziekte, een onvermogen om hun emoties te reguleren of te beheersen, of om hun tijd en de organisatie van hun zelfzorg te structureren. Crefeld daarentegen stelde dat het niet onbekend is dat patiënten met ernstige verstandelijke beperkingen vaak hulp nodig hebben om zich te redden in het dagelijks leven. Hij stelde dat het moeilijk is om persoonsgerichte behandeling te bieden in gesloten psychiatrische huizen, omdat deze vorm van zorg over het algemeen alle bewoners hetzelfde consistente zorgpakket biedt, ongeacht of de individuele bewoners daar behoefte aan hebben of niet.

Zoals de cijfers in figuur 2 laten zien, is de aandacht voor het thema beleid en wettelijk kader na het jaar 2000 ontstaan. Daarvóór was er weinig aandacht voor dit aspect van institutionalisering. Dit kan te maken hebben met het feit dat de meeste geesteszieken niet langer in grote psychiatrische ziekenhuizen in afgelegen gebieden worden behandeld als gevolg van het veranderende patroon van de geestelijke gezondheidszorg – de sluiting van grote psychiatrische ziekenhuizen, de afname van het aantal psychiatrische ziekenhuisbedden, opnamen voor kort verblijf en de ontwikkeling van zorg in de gemeenschap. De nadruk is dan ook meer komen te liggen op het juridische aspect, zoals de opkomst van verplichte behandelingen.

Clinische verantwoordelijkheid en paternalisme in de clinicus-patiëntrelatie

Institutionele zorg kan ook worden gekarakteriseerd door de organisatie van de dienstverlening en de verantwoordelijkheid die professionals in de geestelijke gezondheidszorg hebben voor patiënten. Naast het in veiligheid brengen van de patiënten worden op moderne intramurale afdelingen ook veel behandelings- en verzorgingselementen zoals onderdak en bescherming geboden. Een klinische behandeling bijvoorbeeld biedt chronisch geesteszieken, wier symptomen niet onder controle kunnen worden gebracht in een ambulant programma, een structuur waarin de behandeling hun symptomen effectief onder controle kan houden. Zo wordt antipsychotische medicatie beschouwd als een primaire behandelingsmodaliteit in een kliniek. Ze worden gezien als nuttig en effectief bij het onderdrukken van psychotische symptomen in het ziekenhuis, maar ook als mogelijk belemmerend voor de aanpassing aan de gemeenschap bij ontslag. Om deze reden stellen Talbott en Glick dat het essentieel is om de medicatie op een bepaald moment na ontslag af te bouwen.

Terwijl veel professionals in de geestelijke gezondheidszorg psychiatrische inrichtingen zien als een behandelingsmodel dat de geesteszieken isoleert, werd aan het eind van de negentiger jaren de behandelingsomgeving die geboden wordt door intramurale afdelingen beschouwd als mogelijk heilzaam voor patiënten. In verband hiermee werd psychiatrische opname in een instelling gezien als het bieden van bescherming en zorg aan patiënten die chronisch geestesziek zijn. Er werd benadrukt dat zelfs de beste gemeenschapszorg niet genoeg zorg en bescherming biedt voor de vele chronisch geesteszieken en dat de behoefte aan een toevluchtsoord en asiel alleen kan worden geboden in een of andere instelling. Wasow beweerde dat institutionalisering niet noodzakelijk afhankelijkheid veroorzaakt; Het biedt eerder een permanente, gestructureerde en bewaakte huisvesting voor chronisch geesteszieken. Bovendien beschermt institutionele zorg deze kwetsbare groep tegen de vooroordelen en de vijandigheid die zij in de maatschappij zouden kunnen ervaren. Samuel, een typisch geval van een alleenstaande patiënt die 36 jaar in een groot psychiatrisch ziekenhuis in Noord-Ierland doorbracht, werd gerapporteerd als voorbeeld van een patiënt die het ziekenhuis als een logementshuis gebruikte. Ondertussen deed hij klusjes zoals tuinieren voor zijn mede-kerkgangers en ging hij in zijn laatste tien jaar regelmatig naar de kerk. Hij was de eerste 25 jaar van zijn verblijf onvrijwillig patiënt geweest en weigerde toen ontslagen te worden uit de inrichting omdat hij op dat moment gelukkig was met zijn leven.

Ondanks het feit dat het belangrijkste doel van psychiatrische inrichtingen is om een stabiele omgeving te bieden om het behandelingsproces te vergemakkelijken zodat de psychotische symptomen van patiënten kunnen worden verminderd, worden de veiligheid en het welzijn van patiënten niettemin bedreigd door geweld van patiënten op psychiatrische afdelingen in het ziekenhuis. Nijman en zijn medewerkers stelden dat de omgeving van het ziekenhuis onontkoombaar stressfactoren introduceert bij de patiënt. Het gewelddadige gedrag van patiënten met psychotische stoornissen op de afdelingen wordt verergerd door een aantal negatieve vormen van omgevings- en interpersoonlijke stimulatie zoals de desorganisatie van een overvolle psychiatrische afdeling, lawaai, het gebrek aan interessante activiteiten, en/of problematische communicatie met het personeel.

Een meer recente manier om institutionalisering in de psychiatrie te begrijpen is in termen van de relatie tussen het personeel en de patiënten. Vandaag de dag is de psychiatrische zorg niet meer alleen afhankelijk van ziekenhuisvoorzieningen. Als gevolg van de grote vermindering van het aantal psychiatrische ziekenhuisbedden en de heroriëntatie van geïnstitutionaliseerde zorg naar behandeling in de gemeenschap, worden meer mensen met ernstige psychische aandoeningen behandeld in instellingen in de gemeenschap. Er zijn verschillende residentiële alternatieven, hoewel deze niet voor alle patiënten als een optimale optie voor acute psychiatrische opname kunnen worden beschouwd.

Het conceptualiseren van institutionalisering louter op basis van de duur van het verblijf in stenen, opgesloten ziekenhuizen of het baseren op de verandering van de identiteit en de sociale positie van de patiënt voorafgaand aan/na opname zou de praktijk van institutionalisering in hedendaagse psychiatrische instellingen wel eens niet kunnen weergeven. Instellingen kunnen bijvoorbeeld worden opgevat als een web van mensen, ideeën en praktische/mogelijke macht in onze hedendaagse samenleving. Bovendien wordt de relatie tussen patiënt en verpleegkundige erkend als een essentieel aspect van therapeutische psychiatrische zorg in een instelling. Een transversale cohortstudie van Sheehan en Burns naar het verband tussen waargenomen dwang en therapeutische relatie concludeerde dat “opname in een ziekenhuis, zelfs als die vrijwillig was, als dwingender werd ervaren wanneer patiënten hun relatie met de behandelend arts negatief beoordeelden”. Bovendien is de perceptie van patiënten over hun betrokkenheid bij de behandeling van belang. Priebe en zijn team vonden in een observationele prospectieve studie dat onvrijwillig opgenomen patiënten die aanvankelijk tevreden waren met de behandeling, geassocieerd werden met positievere resultaten op lange termijn. Zij concludeerden dat het belangrijk is voor clinici om de initiële mening van patiënten te beschouwen als een relevante indicator voor hun lange-termijn prognose van onvrijwillig opgenomen patiënten. Bovendien hebben “instellingen niet noodzakelijk muren”. Personeel en patiënten in teams voor gemeenschapsbehandeling zoals assertive outreach gaan een verplichte nauwe relatie aan, aangezien het doel van gemeenschapsdiensten is om behandeling te bieden aan mensen die daar zelf niet om vragen. Of de diensten nu op afdelingen of in de gemeenschap worden verleend, deze intense relaties tussen personeel en patiënten kunnen ook de geïnstitutionaliseerde zorg kenmerken, vooral als de sociale interactie tussen de leden van een instelling verplicht is als gevolg van onvrijwillige opname.

De relaties tussen het klinisch personeel en de patiënten en ook tussen de patiënten onderling zijn ongelijk in termen van sociale macht. Zo hebben op de afdelingen slechts weinig opgenomen patiënten “privileges” wat betreft de toewijzing van voorkeursaccommodatie, toegang tot sociale voorzieningen, activiteiten of extra voedsel. Personeelsleden moeten de opgenomen patiënten regelmatig in de gaten houden om er zeker van te zijn dat de patiënten niet in gevaar zijn. Het klinisch personeel, met name de psychiaters, hebben gezag maar ook verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de patiënten. Het recht op autonomie van de patiënten wordt echter gewoonlijk beperkt door het personeel van psychiatrische afdelingen voor hun welzijn. Het is gebleken dat personeelsleden zich paternalistischer gedragen ten opzichte van patiënten in zeer geformaliseerde instellingen, maar meer op één lijn zitten met patiënten in minder formele afdelingsomgevingen . Ook kunnen patiënten, afhankelijk van de cultuur van de afdelingen of psychiatrische ziekenhuizen, door het personeel worden gemotiveerd om te spreken of tot zwijgen worden gebracht .

Relaties tussen personeel en patiënten blijken ook uit het gebruik van dwang. Een verscheidenheid van vormen van dwang (informeel of formeel) wordt vaak uitgeoefend door klinisch personeel om ervoor te zorgen dat medicatie wordt toegediend. De openheid tussen een clinicus en zijn of haar patiënt/cliënt kan veranderen afhankelijk van de sociale cultuur van de instelling, zoals de opzet van de behandeling en de geestelijke gezondheid, alsmede de juridische status van de patiënt (d.w.z. vrijwillig versus onvrijwillig). In een mixed methods onderzoek stelden Katsakou en medewerkers vast dat ongeveer een derde van de vrijwillige patiënten zich gedwongen voelde tot opname en dat de helft van hen zich een maand later nog steeds gedwongen voelde tot behandeling. Patiënten voelden zich minder gedwongen als hun tevredenheid over de klinische behandeling ook toenam. Toch wordt het gebruik van dwang in de geestelijke gezondheidszorg vaak gerechtvaardigd met het argument dat de gezondheidstoestand van de patiënt zijn of haar vermogen om een gezonde beslissing te nemen in de weg staat. Formele dwangbehandeling buiten het ziekenhuis, zoals een bevel tot gemeenschapsbehandeling, wordt ook algemeen aanvaard en toegepast. Het thema van klinische verantwoordelijkheid en paternalisme kwam op in de jaren zeventig, maar zoals de cijfers in figuur 2 suggereren, nam de aandacht voor dit thema in de jaren negentig aanzienlijk toe. In dit decennium werd dit thema in de meeste van de geïdentificeerde papers opgenomen. Dit kan worden verklaard door het algemene debat in dit tijdsbestek over de beste zorg voor patiënten of het bedienen van de meest behoeftige gebruikers van diensten – de handeling voor het in evenwicht brengen van de rechten van de patiënten en de verantwoordelijkheden van de klinische professionals.

Aanpassingsgedrag van patiënten aan geïnstitutionaliseerde zorg

Institutionalisering in de psychiatrie kan ook worden gekarakteriseerd door symptomen die patiënten vertonen in reactie op het behandeld worden in een instelling, d.w.z. het aanpassingsgedrag van de patiënten aan de zorg. Institutionalisme was een term die Wing gebruikte om een tendens te beschrijven die hij waarnam tijdens een studie van mannelijke patiënten met een lange verblijfsduur in twee grote Engelse ziekenhuizen in de jaren 1950, en die hij later ook ‘sociale terugtrekking’ noemde. Aanvankelijk werd het herkend als een syndroom in psychiatrische inrichtingen, en nu wordt het gebruikt om een reeks onaangepaste gedragingen te beschrijven die worden veroorzaakt door de spanningen van het leven in een instelling. Wing en Brown definieerden institutionalisme als het verband tussen de armoede van de fysieke omgeving en de ernst van de primaire symptomen van de ziekte en secundaire handicaps die geen deel uitmaken van de ziekte zelf, en identificeerden drie variabelen die het schadelijke effect vergroten: de sociale druk die uitgaat van een instelling, de lengte van de tijd dat de bewoner aan deze druk werd blootgesteld, en het niveau van aanleg dat de bewoner meebracht .

Wing & Brown bestudeerde de invloed van geïnstitutionaliseerde zorg op patiënten met ernstige psychische aandoeningen. Het doel was het idee te testen dat er een verband bestaat tussen de sociale omstandigheden in psychiatrische ziekenhuizen en de klinische toestand van de patiënten. Wing en Brown ontdekten dat patiënten met schizofrenie minder negatieve symptomen vertoonden wanneer zij werden behandeld in ziekenhuizen met een rijkere sociale omgeving en mogelijkheden. Bovendien vertoonden deze patiënten duidelijk minder stoornissen in verbaal en sociaal gedrag. Patiënten met de minste sociale interactie, de minste activiteiten om aan deel te nemen en de minste toegang tot de buitenwereld waren daarentegen het meest onwel.

Patiënten die in een institutionele setting verblijven, zoals psychiatrische ziekenhuizen of gevangenissen, zijn vaak sociaal geïsoleerd of hebben beperkte toegang tot de buitenwereld. Met andere woorden, mensen in instellingen kunnen hun onafhankelijkheid en verantwoordelijkheid verliezen, zozeer zelfs dat zij, wanneer zij terugkeren naar het leven buiten de instelling, vaak niet in staat zijn om aan de dagelijkse eisen te voldoen. Een aantal auteurs gaf de voorkeur aan de term “institutionalisme” voor dit fenomeen, terwijl Barton stelde dat de term “instellingsneurose” meer geschikt is om te verwijzen naar de handicap in sociale en levensvaardigheden als gevolg van aanpassing aan de eisen van een instelling. Hij stelde ook dat de term “institutioneel” niet aangeeft dat instellingen de enige oorzaak zijn van een dergelijke handicap, en dat het gedrag pas voor het eerst in instellingen werd onderkend. Institutionalisme, gedefinieerd als “de verarming van gevoelens, gedachten, initiatief en sociale activiteit” kan worden aangetroffen bij patiënten in internaten en sommige premorbide kenmerken van patiënten, d.w.z. lage intelligentie, slecht onderwijs en beperkingen in gehoor, spraak, voortbeweging en handvaardigheid, kunnen hen vatbaarder maken voor institutionalisme dan anderen.

Aternatief zijn depersonalisatie en het verlies van iemands identiteit voorgesteld als sleutelkenmerken van institutionalisme. Institutionele omgevingen kunnen als vernederend worden ervaren, en opnames in acute psychiatrische afdelingen kunnen stigmatiserend en niet-therapeutisch zijn. Veel opgenomen patiënten passen zich na opname intrinsiek aan hun omgeving aan, vooral degenen die langere tijd in een beperkte omgeving wonen. Zij worden afhankelijk van de zorg van diensten, verliezen hun zelfvertrouwen om beslissingen te nemen en worden bijgevolg geïnstitutionaliseerd.

Op vergelijkbare wijze bracht Gruenberg institutionalisering in verband met het “social breakdown syndrome” (SBS) . SBS kan worden gekarakteriseerd als het verlies van normaal rolfunctioneren met een variërende mate van uitsluiting van typische familie- of gemeenschapsrollen. De kenmerken zijn vergelijkbaar met de negatieve symptomen van schizofrenie. SBS kan het bijproduct zijn van elke behandeling die de patiënt uit zijn of haar normale sociale omgeving verwijdert (d.w.z. langdurige opname in een ziekenhuis of overmatige “overbescherming” door het klinisch personeel en/of familieleden). De auteur beweerde dat er zeven stadia van SBS zijn en vergeleek het laatste stadium, “identificatie met de zieke”, met Goffmans laatste modus “conversie”. Hij stelde dat in zo’n stadium een patiënt de status van chronisch zieke accepteert en zich identificeert met de andere zieke patiënten om hem heen.

Aan de andere kant worden echter niet alle patiënten met een langdurig verblijf negatief beïnvloed door psychiatrische instellingen. In een studie waarin schizofrene intramurale en ambulante patiënten werden vergeleken, werd geen verschil gevonden in cognitieve stoornissen, wanneer rekening werd gehouden met leeftijd en duur van de ziekte. Pine en Levinson stelden dat de relatie van een patiënt tot een psychiatrisch ziekenhuis kan worden omschreven als “patiënt-zijn” en stelden dat patiënten die vrijwillig in een psychiatrisch ziekenhuis verblijven, te vergelijken zijn met studenten. Hoewel het patiënt zijn in een psychiatrisch ziekenhuis een straf en stigma inhoudt, vergelijkbaar met opsluiting in de gevangenis, kan de opname ook gezien worden als een kans op persoonlijke groei en sociale vooruitgang, zoals weggaan naar de universiteit, vooral wanneer patiënten zich kunnen aanpassen en zich kunnen aanpassen aan hun fysieke omgeving, het personeel en andere opgenomen patiënten.

Het thema van het aanpassingsgedrag van de patiënt heeft gedurende de hele periode die in dit overzicht wordt behandeld, deel uitgemaakt van de literatuur. Na de jaren zestig wordt dit thema echter nog slechts in een klein deel van de geïdentificeerde artikelen behandeld. De aanzienlijke vermindering van de nadruk op het aanpassingsgedrag van de patiënt als thema in de loop van de tijd kan te maken hebben met de verandering in het model van de geestelijke gezondheidszorg, van zorgverlening in instellingen in afgelegen gebieden naar zorgverlening in de gemeenschap. Patiënten leven en worden nu verzorgd in nieuwe settings in de gemeenschap.