Dyskusja

Leczenie operacyjne przemieszczonych wewnątrzstawowych złamań kości piętowej umożliwia anatomiczną redukcję, przywraca kształt, wysokość i ustawienie. Ma również na celu zmniejszenie stawu podtalerza i stawu pęcinowo-kostnego, aby uzyskać zmniejszenie ściany bocznej i ścięgien okołokostnych, a także zmniejszenie kąta deklinacji talara. Pacjenci powinni być w stanie nosić zwykłe obuwie, mieć normalny chód i pozostać wolni od bólu przez dłuższy czas.9-12 Ponad sześć dekad temu Palmer i Essex-Lopresti podkreślili konieczność redukcji tych złamań, przy czym odnotowano złe wyniki w przypadku niepełnej redukcji.13,14 Odbudowa stawu skokowego jest również kluczowa, ponieważ wykazano, że stosunek kąta Bohlera po stronie uszkodzonej do normalnej jest mniejszy u pacjentów z niezadowalającymi wynikami.15

W przypadku pacjentów z rozległym uszkodzeniem tylnej powierzchni stawowej, którzy mogą wymagać zespolenia stawu skokowego z powodu objawowej choroby zwyrodnieniowej stawów, pierwotna otwarta redukcja i wewnętrzne unieruchomienie przywróci kształt i biomechanikę kości piętowej. Radnay i wsp. wykazali lepszy wynik funkcjonalny i mniejszą ilość powikłań po zespoleniu kości piętowej w wyniku otwartej redukcji i wewnętrznego unieruchomienia w porównaniu z zespoleniem z powodu malunion po leczeniu nieoperacyjnym.16 Leczenie operacyjne przywraca zatem anatomię w zakresie korekcji deformacji varus pięty, wydmuchania ściany bocznej i zgodności stawu skokowego. W konsekwencji, nawet jeśli niewielka podgrupa pacjentów będzie wymagała zespolenia stawu podtalerza, ich wyniki będą lepsze niż tych, u których występuje zwiększona szerokość pięty lub deformacja varus pięty. Uważamy, że to samo w sobie stanowi silny argument za leczeniem operacyjnym w odpowiednich przypadkach.

W tym kontekście warto zauważyć, że nie u każdego, kto doznał tych złamań wewnątrzstawowych, koniecznie rozwinie się choroba zwyrodnieniowa stawów. Zakres uszkodzeń mechanicznych prowadzących do pourazowej choroby zwyrodnieniowej stawów jest funkcją intensywności uderzenia.17 Uderzenie o wyższej energii powoduje większe miejscowe uszkodzenie tkanek.18,19 Podobnie złamania o niskiej energii wiążą się z niewielkim lub żadnym ryzykiem wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów w ciągu 2 lat.17 Pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów jest również konsekwencją uwalniania wolnych rodników z chondrocytów oraz cytokin prozapalnych.18,20 Badania na zwierzętach wykazały, że są one kontrolowane przez czynniki genetyczne, które decydują o tym, u których pacjentów rozwinie się choroba zwyrodnieniowa stawów, a u których nie.17,21

Częstość występowania powikłań ze strony tkanek miękkich, zakażenia rany i kolejnych zabiegów rewizyjnych jest wymieniana jako jeden z powodów, dla których leczenie operacyjne traci na popularności.12,22-24 Chociaż leczenie zachowawcze eliminuje ryzyko związane z zabiegiem operacyjnym, utrata wysokości i wyrównania prowadzi do objawowego malunion.25 Rozszerzenie ściany bocznej powoduje poszerzenie pięty i podłopatkowe uciskanie ścięgien okołokostnych. Do innych patologicznych objawów należy utrata wysokości, powodująca ograniczenie zgięcia grzbietowego stawu skokowego, oraz przemieszczenie guzowatości kości piętowej, prowadzące do koślawego ustawienia tylnej części stopy.25-29

Od ponad dziesięciu lat stosujemy powyższy standardowy protokół. Nasze planowanie przedoperacyjne obejmuje ustalenie jasnego celu operacyjnego mocowania, zwykle przywrócenie tylnego stawu podskokowego, korekcję koślawości pięty lub zmniejszenie rozdęcia ściany bocznej, lub ich kombinację.

W badanej przez nas populacji wystąpiła tylko jedna infekcja i jedna reoperacja z powodu wybitnej metaloplastyki. Liczby te są dość niskie w porównaniu z wynikami podawanymi w piśmiennictwie.6 Zwiększona częstość występowania powikłań tkanek miękkich u palaczy, pacjentów z cukrzycą i neuropatią została wyraźnie wykazana w różnych badaniach.30-34 Nasze ścisłe kryteria selekcji polegające na wykluczeniu palaczy i pacjentów z neuropatią lub vasculopatią odegrały główną rolę w zmniejszeniu ryzyka takich powikłań. Jeśli istniały obawy dotyczące skóry lub tkanek miękkich, pacjent był zatrzymywany w szpitalu na ścisłych poleceniach elewacji i okładów z lodu.

Nasz niski wskaźnik powikłań tkanek miękkich przyjmuje szczególne znaczenie, biorąc pod uwagę, że w 2014 r. brytyjska próba złamania pięty zgłosiła 19% wskaźnik infekcji i 11% wtórnych operacji.6 Ta próba była pragmatycznym wieloośrodkowym randomizowanym badaniem kontrolowanym. Stwierdzono, że leczenie operacyjne nie dawało przewagi nad leczeniem nieoperacyjnym w przypadku tych urazów. Ponadto ryzyko powikłań ze strony tkanek miękkich i reoperacji było zbyt duże.

Głównym zarzutem wobec badania była znaczna stronniczość wyboru.7 Spośród 502 pacjentów, których uznano za kwalifikujących się do włączenia do badania, tylko 30% wyraziło zgodę na udział w nim. Ponad połowa (58%) kohorty preferowała jedną lub drugą formę leczenia w zależności od charakteru urazu. W sumie do badania włączono tylko 7,5% z 2 006 pacjentów zgłaszających się do ośrodków rekrutujących w czasie badania. Ponadto badanie trwało tylko dwa lata.6 Dłuższa obserwacja może ujawnić różnice między grupą operowaną i nieoperowaną. Istnieją dowody na to, że ustąpienie objawów po tych złamaniach może trwać do dwóch lat lub nawet dłużej.23

Wszystkie złamania kości piętowej w naszej serii były operowane i zarządzane przed i pooperacyjnie na oddziale stopy i stawu skokowego, a nie przez chirurgów urazowych. Starszy autor podkreślił znaczenie anatomicznej redukcji stawu podkolanowego i wydmuchu ściany bocznej oraz unieruchomienia płytkami niskoprofilowymi. Przebieg pooperacyjny był również ściśle monitorowany z przeglądem po tygodniu w celu sprawdzenia, czy nie ma wczesnych oznak problemów z tkankami miękkimi.

Jako że było to retrospektywne badanie kohortowe, pozostaje ono w tyle pod względem poziomu dowodów. Jednak nie można ignorować naszego wskaźnika powikłań tkanek miękkich wynoszącego 1,3% (1/80) i wskaźnika wczesnych reoperacji wynoszącego 1,3% (1/80). Przypisujemy te niskie liczby ścisłemu protokołowi stosowanemu do całkowitej opieki nad pacjentami z tymi urazami. Należy zauważyć, że kohorta pacjentów prezentujących się z tymi złamaniami są generalnie z młodej klasy robotniczej i są żywicielami swoich rodzin. W rezultacie, najlepsza ogólna opieka w celu zapewnienia wczesnego powrotu do pracy jest niezbędna.