While this review does not aim for exhaustive search, a brief summary of the results of the searching protocol is provided as a general understanding of the search process. Rycina 1 przedstawia diagram przepływu szczegółowo opisujący proces wyszukiwania badań.

W wyniku wstępnych poszukiwań elektronicznych uzyskano 2 110 pozycji, które po wyeliminowaniu duplikatów i pozycji niepowiązanych zredukowano do 759. Kolejne 43 pozycje zostały dodane w wyniku analizy list referencyjnych. Po usunięciu 625 nieistotnych materiałów pozostało 177 pozycji. Tylko prace spełniające kryteria włączenia zostały włączone do ostatecznego przeglądu (n = 61).

Overview of papers

Identified publications dated from 1961 to 2012. Dane zostały wyodrębnione z 61 prac z jedenastu zachodnich krajów uprzemysłowionych (Australia, Kanada, Francja, Niemcy, Włochy, Irlandia, Holandia, Szwecja, Szwajcaria, Wielka Brytania i Stany Zjednoczone).

Zidentyfikowano cztery główne tematy. Stopień, w jakim tematy te zostały poruszone i określone w literaturze, różni się zasadniczo. Wydaje się, że są one koncepcyjnie odrębne, ale także w pewnym stopniu wzajemnie powiązane. Cztery wiodące zasady leżące u podstaw koncepcji instytucjonalizacji to: a) cegły i zaprawa murarska instytucji opieki, b) polityka i ramy prawne regulujące opiekę, c) odpowiedzialność kliniczna i paternalizm w relacji klinicysta-pacjent oraz d) zachowania adaptacyjne pacjenta do zinstytucjonalizowanej opieki. Charakterystyka tych prac jest podsumowana w Tabeli 1. Każda publikacja dotyczyła czasem więcej niż jednego tematu.

Wyniki badań ujawniły cechy charakterystyczne i doświadczenia związane z instytucjonalizacją oraz to, w jaki sposób pojęcie to ewoluowało, a różne tematy pojawiały się chronologicznie (patrz Rycina 2). Większość prac z naszego przeglądu, tj. 43 z 61, pochodzi z ostatnich dwudziestu lat. Prace z wcześniejszego okresu koncentrują się na rozpoznaniu instytucjonalizacji jako reakcji pacjentów na opiekę instytucjonalną oraz na wpływie opieki instytucjonalnej na samoakceptację pacjentów, podczas gdy późniejsze prace kładą nacisk na politykę i ramy prawne regulujące opiekę oraz odpowiedzialność kliniczną i paternalizm w relacjach klinicysta-pacjent. Podsumowując, wątek odpowiedzialności klinicznej i paternalizmu w relacjach klinicysta-pacjent pojawia się dopiero w ostatnich debatach na temat instytucji psychiatrycznej, natomiast pojęcie instytucjonalizacji jako cegły i zaprawy murarskiej instytucji opiekuńczych jest częścią konceptualizacji instytucjonalizacji od jej początków aż po dzień dzisiejszy.

Cegły i zaprawa instytucji opiekuńczych

Goffman podkreślał, w jaki sposób szpitale psychiatryczne charakteryzowały się „barierą dla społecznego współżycia z zewnątrz i dla wyjścia, która jest często wbudowana w sam zakład fizyczny, taka jak zamknięte drzwi, wysokie mury, drut kolczasty, klify, woda, lasy lub moczary” . Takie fizyczne elementy „cegły i zaprawy” są nadal definiowane w literaturze jako kluczowa cecha wielu konwencjonalnych instytucji, takich jak szpitale i ośrodki opieki. Z drugiej strony, w oderwaniu od kontekstu historycznego, bariera między współczesnymi psychiatrycznymi placówkami stacjonarnymi a resztą świata jest mniej wyraźna. Badania wykazują, że ekspansja środowiskowej opieki nad zdrowiem psychicznym zmniejszyła fizyczną granicę i izolację między instytucjami psychiatrycznymi a światem zewnętrznym. Stwierdzono, na przykład, że ogrodzenie zostało wybrane jako preferowany materiał dla zewnętrznych placów rekreacyjnych zamiast solidnych ścian w sądowej jednostce psychiatrycznej Instytutu Zdrowia Psychicznego w Kolorado .

Podobny do pojęcia Goffmana, porównywalny, ale nieco inny sposób uchwycenia koncepcji instytucji psychiatrycznej jest przez projekt architektoniczny budynku . Projekt strukturalny szpitali psychiatrycznych może odgrywać rolę w procesie leczenia, ale także w bezpieczeństwie lekarzy. Od początku XIX wieku, układ architektoniczny azyli wywodził się z przekonania, że wyleczenie nie może nastąpić, jeśli pacjenci psychiatryczni nie zostaną odizolowani od znanego im środowiska domowego i umieszczeni w odpowiedniej „przestrzeni terapeutycznej”. W związku z tym obecnie używa się terminu „paternalizm architektoniczny” i bada się etykę kliniczną projektowania architektonicznego psychiatrycznych placówek zamkniętych. Podstawy etyki paternalizmu w projektowaniu obiektów psychiatrycznych zostały również rozważone w kontekście współczesnego myślenia o szpitalach psychiatrycznych. Sine argumentował, że ograniczenie praw i autonomii pacjentów spowodowane projektowaniem architektonicznym placówek lecznictwa zamkniętego jest uprawnione i etyczne, gdy służy zapobieganiu krzywdzie i niebezpieczeństwu .

Oprócz rozumienia fizycznych aspektów szpitali psychiatrycznych jako kluczowego aspektu instytucjonalizacji, lokalizacje geograficzne placówek, tj. oddalenie od społeczności lokalnej i miast, zostały zidentyfikowane jako kolejna cecha instytucjonalnej opieki psychiatrycznej. We Francji Coldefy i Curtis przeanalizowali lokalizację geograficzną specjalistycznych szpitali psychiatrycznych w latach 1800-2000, koncentrując się przede wszystkim na okresie wcześniejszym. Stwierdzono ograniczenia klasycznych modeli dyfuzji przestrzennej, czyli procesów zachowania i przekształcania geograficznych struktur przestrzennych, choć nie były one spójne ze wszystkimi różnymi fazami rozwoju instytucji psychiatrycznych. Proces rozwoju tych szpitali psychiatrycznych wydaje się być związany z polityką państwa, reprezentacjami społecznymi, medykalizacją opieki nad chorymi psychicznie, urbanizacją i wzrostem gospodarczym. Autorzy zasugerowali zatem, że podejście ekologii politycznej, model, który uwzględnia związek czynników politycznych, ekonomicznych i społecznych z kwestiami środowiskowymi i zmianami, może być bardziej odpowiedni do zrozumienia rozległego rozwoju francuskiej opieki psychiatrycznej .

Jak ujawnia rycina 2, temat cegieł i zaprawy był stale częściowo omawiany w literaturze w okresie objętym tym przeglądem. Jednak stosunkowo niewiele prac koncentrowało się na tym temacie w sposób znaczący w porównaniu z innymi. Wąska koncentracja mogła być spowodowana ruchem deinstytucjonalizacyjnym i negatywnym postrzeganiem instytucji jako dehumanizujących i szkodliwych dla osób chorych psychicznie. Pomimo negatywnych skojarzeń, jakie ludzie wytworzyli na temat instytucji, wydaje się, że profesjonaliści zajmujący się zdrowiem psychicznym zawsze byli zaniepokojeni tym aspektem opieki nad chorymi psychicznie, ponieważ jest to podstawowa zasada terapii moralnej – określa fizyczne miejsce, w którym świadczona jest opieka i w którym pacjenci są leczeni, a zatem zawsze była częścią debaty.

Ramy polityczne i prawne regulujące opiekę

Przed radykalnym przejściem od dużych szpitali psychiatrycznych do usług środowiskowych, fizyczny budynek dużych szpitali psychiatrycznych definiował opiekę instytucjonalną. Jednak po ruchu deinstytucjonalizacyjnym, opieka instytucjonalna została również skonceptualizowana w kategoriach polityki i ram prawnych odpowiednich instytucji oraz ustawodawstwa krajowego, które ograniczają autonomię pacjentów. Mimo tendencji do otwierania oddziałów i umożliwiania pacjentom swobodnego poruszania się, wiele szpitali psychiatrycznych nadal działa w pewnym stopniu jako system zabezpieczający, a znaczna część opieki jest nadal świadczona za zamkniętymi drzwiami. Na przykład duża liczba szwedzkich oddziałów psychiatrycznych dla pacjentów hospitalizowanych jest zamknięta, a 22 z 87 ostrych oddziałów w Londynie było zamkniętych na stałe, jak wynika z badania przeprowadzonego w 2002 roku . Dzieje się tak pomimo dowodów z badania niemieckiego, że zamknięte drzwi wejściowe do ostrego oddziału psychiatrycznego nie zmniejszyły liczby ucieczek. W badaniu etnograficznym trzech ostrych oddziałów w Londynie, Quirk i współpracownicy stwierdzili, że drzwi wejściowe mogą być również zamykane tymczasowo, aby zapobiec ucieczce pacjentów, podczas gdy niektórzy pacjenci mogą być zobowiązani do przeniesienia na zamknięty oddział intensywnej terapii. Na oddziałach, które mają bardziej przepuszczalny charakter, zamiast zamykania pacjentów zastosowano alternatywną metodę zarządzania ryzykiem ucieczki lub samookaleczania się pacjentów – wyznaczono członka personelu, który przez cały czas uważnie obserwuje pacjenta. Oprócz umieszczenia pacjenta w zamkniętym oddziale opieki, odosobnienie, przytrzymanie i sedacja są również identyfikowane jako interwencje mające na celu monitorowanie i kontrolowanie zachowań wysokiego ryzyka i potencjalnie niebezpiecznych zachowań pacjenta, który doświadcza ciężkiego epizodu psychotycznego .

Ograniczenie wolności jest nadal często kojarzone z instytucjonalizacją psychiatryczną i leczeniem szpitalnym, chociaż nowoczesne oddziały psychiatryczne i szpitale zostały uznane za „przepuszczalne” . Podobnie do interpretacji szpitali psychiatrycznych Goffmana, McNown Johnson & Rhodes scharakteryzował instytucje psychiatryczne jako zakłady, w których ich mieszkańcy mają niewielki lub żaden wybór co do ich udziału w działaniach i mają niewiele do powiedzenia na temat tego, jak są traktowani. Przyjęci mieszkańcy nie mogą opuścić instytucji psychiatrycznej bez oficjalnego zwolnienia lub wypisania. Z tej perspektywy swoboda poruszania się pacjentów jest ograniczona, a funkcje instytucji psychiatrycznych są podobne do straży bezpieczeństwa.

Poza badaniem zakładów zamkniętych jako jednego z rodzajów modelu leczenia psychiatrycznego, ustawodawstwo zostało również ustanowione dla praktyki niedobrowolnego umieszczania lub leczenia osób z chorobami psychicznymi. Prawo dotyczące zdrowia psychicznego i ramy prawne dla przymusowego umieszczania lub leczenia różnią się w poszczególnych krajach Europy. Znaczna liczba pacjentów w Europie jest przymusowo przyjmowana do psychiatrycznych jednostek szpitalnych. Stwierdzono, że częstotliwość przymusowego przyjęcia jest różna w całej Unii Europejskiej . Jednak prawo i praktyka nie zawsze są zbieżne. Katsakou i Priebe stwierdzili, że wielu pacjentów uważa retrospektywnie, że przymusowe przyjęcie było uzasadnione, podczas gdy inne badanie wykazało, że znaczna część formalnie dobrowolnie przyjętych pacjentów czuje się przymuszona. Różnice między krajami mogą być związane z różnicami w ustawodawstwie między krajami. Różnice między ustawodawstwem a poglądami pacjentów na temat obowiązkowego leczenia często prowadzą do wątpliwości, czy przyjęcie było słuszne, czy nie. W związku z tym kluczowe jest uregulowanie wszelkich praktyk psychiatrycznych, które ograniczają autonomię jednostki.

Ograniczenie wolności wyboru i integracji społecznej pacjentów z chorobami psychicznymi może również wystąpić w środowiskowych ustawieniach leczenia psychiatrycznego. W Anglii i Walii ustawa o zdrowiu psychicznym z 1983 r., która została znacznie zmieniona w 2007 r., pozwala osobom z zaburzeniami psychicznymi na przyjęcie do szpitala, zatrzymanie lub leczenie wbrew ich woli zarówno dla ich własnego zdrowia i bezpieczeństwa, jak i dla ochrony ogółu społeczeństwa. Obowiązkowe leczenie środowiskowe zostało wprowadzone jako jedna z poprawek do Mental Health Act 1983. Molodynki, Rugkåsa i Burns sugerują, że ustawa o zdrowiu psychicznym zwiększyła możliwości stosowania przymusu w społeczności i znajduje to odzwierciedlenie w ostatnich zmianach w świadczeniu usług, chociaż baza dowodowa jest stosunkowo niewielka. W Niemczech zalety i wady zamkniętych domów psychiatrycznych w Berlinie zostały niedawno omówione w dokumencie z debaty . Reumschuseel-Wienert opowiadał się za zamkniętymi domami psychiatrycznymi, ponieważ środowiskowe ośrodki psychiatryczne nie są w stanie zapewnić wystarczającej opieki pacjentom z poważnymi ograniczeniami, takimi jak brak wglądu w swoją chorobę, niezdolność do regulowania lub kontrolowania emocji lub do organizowania swojego czasu i organizacji samoopieki. Z kolei Crefeld sugerował, że nie jest rzeczą nieznaną, że pacjenci z ciężkimi ograniczeniami psychicznymi często potrzebują pomocy w radzeniu sobie w życiu codziennym. Twierdził, że trudno jest zapewnić leczenie skoncentrowane na osobie w zamkniętych domach psychiatrycznych, ponieważ ta forma opieki zazwyczaj oferuje wszystkim mieszkańcom ten sam spójny pakiet opieki, niezależnie od tego, czy poszczególni mieszkańcy go potrzebują, czy nie.

Jak pokazują liczby na rycinie 2, uwaga na temat polityki i ram prawnych pojawiła się po roku 2000. Wcześniej niewiele uwagi poświęcano temu aspektowi instytucjonalizacji. Może to wynikać z faktu, że większość osób chorych psychicznie nie jest już leczona w dużych szpitalach psychiatrycznych na odległych obszarach w wyniku zmieniającego się modelu opieki w zakresie zdrowia psychicznego – zamknięcia dużych szpitali psychiatrycznych, spadku liczby łóżek w szpitalach psychiatrycznych, przyjęć na krótki pobyt i rozwoju opieki w społeczności. Dlatego też nacisk został przesunięty w kierunku aspektów prawnych, takich jak wzrost obowiązkowego leczenia.

Odpowiedzialność kliniczna i paternalizm w relacjach klinicysta-pacjent

Opieka instytucjonalna może być również charakteryzowana przez organizację usług i odpowiedzialność, jaką pracownicy służby zdrowia psychicznego ponoszą za pacjentów. Na nowoczesnych oddziałach szpitalnych, poza zabezpieczeniem pacjentów, zapewniane są także liczne elementy leczenia i opieki, takie jak schronienie i ochrona. Leczenie stacjonarne oferuje na przykład przewlekle chorym psychicznie pacjentom, których objawy nie mogą być kontrolowane w programie ambulatoryjnym, strukturę, w której leczenie może skutecznie kontrolować ich objawy. Na przykład, leki przeciwpsychotyczne zostały uznane za podstawową metodę leczenia w warunkach szpitalnych. Postrzegano je jako pomocne i skuteczne w tłumieniu objawów psychotycznych w szpitalu, ale także jako potencjalnie utrudniające adaptację w społeczności po wypisie. Z tego powodu Talbott i Glick twierdzą, że konieczne jest zmniejszenie leków w pewnym momencie po wypisie .

Podczas gdy wielu specjalistów zdrowia psychicznego postrzega instytucje psychiatryczne jako model leczenia, który izoluje chorych psychicznie, pod koniec lat 90. środowisko leczenia zapewniane przez oddziały stacjonarne zostało uznane za potencjalnie korzystne dla pacjentów . W związku z tym, instytucjonalizacja psychiatryczna była postrzegana jako zapewnienie ochrony i opieki pacjentom, którzy są przewlekle chorzy psychicznie . Podkreślano, że nawet najlepsza opieka środowiskowa nie oferuje wystarczającej opieki i ochrony dla wielu przewlekle chorych psychicznie, a potrzeba schronienia i azylu może być zapewniona jedynie w formie pewnego rodzaju instytucji. Wasow twierdził, że instytucjonalizacja nie musi powodować uzależnienia; Zapewnia ona raczej stałe, zorganizowane i nadzorowane miejsce zamieszkania dla osób przewlekle psychicznie chorych. Co więcej, opieka instytucjonalna chroni tę wrażliwą populację przed uprzedzeniami i wrogością, których może ona doświadczyć w społeczeństwie. Samuel, typowy przypadek samotnego pacjenta, który spędził 36 lat w dużym szpitalu psychiatrycznym w Irlandii Północnej, został opisany jako przykład pacjenta wykorzystującego szpital jako noclegownię. W międzyczasie wykonywał prace dorywcze, takie jak ogrodnictwo, na rzecz swoich współwyznawców i regularnie chodził do kościoła w ciągu ostatnich dziesięciu lat. Był przymusowym pacjentem przez pierwsze 25 lat pobytu, a następnie odmówił wypisania z instytucji, ponieważ był zadowolony ze swojego życia w tym czasie.

Jednakże pomimo faktu, że głównym celem instytucji psychiatrycznych jest zapewnienie stabilnego środowiska w celu ułatwienia procesu leczenia, tak aby można było zmniejszyć objawy psychotyczne pacjentów, niemniej jednak bezpieczeństwo i dobre samopoczucie pacjentów są zagrożone przemocą ze strony pacjentów na stacjonarnych oddziałach psychiatrycznych. Nijman i jego współpracownicy twierdzili, że środowisko szpitalne w sposób nieunikniony wprowadza czynniki stresogenne dla pacjenta. Zachowania agresywne pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi na oddziałach są nasilane przez pewne negatywne formy stymulacji środowiskowej i interpersonalnej, takie jak dezorganizacja zatłoczonego oddziału psychiatrycznego, hałas, brak interesujących zajęć i/lub problematyczna komunikacja z członkami personelu.

Nowszym sposobem rozumienia instytucjonalizacji w psychiatrii jest rozumienie jej w kategoriach relacji między członkami personelu a pacjentami. W dzisiejszych czasach opieka psychiatryczna nie opiera się wyłącznie na placówkach szpitalnych. W wyniku znacznego zmniejszenia liczby łóżek w szpitalach psychiatrycznych i przeorientowania opieki zinstytucjonalizowanej na leczenie środowiskowe, więcej osób z ciężkimi chorobami psychicznymi jest leczonych w warunkach środowiskowych. Istnieje kilka alternatywnych rozwiązań mieszkaniowych, chociaż nie można ich uznać za optymalną opcję dla wszystkich pacjentów w stosunku do ostrych stacjonarnych usług psychiatrycznych .

Konceptualizowanie instytucjonalizacji wyłącznie w oparciu o długość pobytu w szpitalu w ramach murowanych, zamkniętych szpitali lub opieranie jej na zmianie tożsamości i pozycji społecznej pacjentów przed/po przyjęciu może nie odzwierciedlać praktyki instytucjonalizacji we współczesnych instytucjach psychiatrycznych. Na przykład, instytucje mogą być rozumiane jako sieć ludzi, idei i praktycznej/potencjalnej władzy w naszym współczesnym społeczeństwie. Co więcej, relacje pacjent-pielęgniarka są uznawane za istotny aspekt terapeutycznej psychiatrycznej opieki stacjonarnej. W przekrojowym badaniu kohortowym dotyczącym związku między postrzeganym przymusem a relacją terapeutyczną, przeprowadzonym przez Sheehan i Burns, stwierdzono, że „hospitalizacja, nawet dobrowolna, była postrzegana jako bardziej przymusowa, gdy pacjenci negatywnie oceniali swoje relacje z lekarzem przyjmującym”. Co więcej, postrzeganie przez pacjentów ich zaangażowania w leczenie ma znaczenie. Priebe i jego zespół stwierdzili w obserwacyjnym badaniu prospektywnym, że pacjenci przyjęci przymusowo, u których początkowe zadowolenie z leczenia było większe, mieli bardziej pozytywne wyniki długoterminowe. Stwierdzili, że ważne jest, aby klinicyści rozważyli początkowe opinie pacjentów jako istotny wskaźnik dla ich długoterminowego rokowania w przypadku pacjentów poddanych przymusowemu przyjęciu. Co więcej, „instytucje niekoniecznie muszą mieć ściany”. Personel i pacjenci w zespołach leczenia środowiskowego, takich jak zespoły asertywne, angażują się w obowiązkową bliską relację, ponieważ celem usług środowiskowych jest zapewnienie leczenia ludziom, którzy sami go nie szukają. Niezależnie od tego, czy usługi są świadczone na oddziałach czy w społeczności, te intensywne relacje między personelem a pacjentami mogą również definiować opiekę zinstytucjonalizowaną, szczególnie jeśli interakcja społeczna między członkami instytucji jest obowiązkowa w wyniku przymusowego przyjęcia.

Relacje między personelem klinicznym a pacjentami, jak również między samymi pacjentami są nierówne pod względem władzy społecznej. Na przykład, na oddziałach bardzo niewielu przyjętych pacjentów ma „przywileje” w postaci przydziału preferowanego zakwaterowania, dostępu do obiektów socjalnych, aktywności lub dodatkowego jedzenia. Członkowie personelu są zobowiązani do regularnego obserwowania przyjętych pacjentów, aby upewnić się, że pacjentom nie zagraża żadne niebezpieczeństwo. Personel kliniczny, w szczególności psychiatrzy, mają uprawnienia, ale także ponoszą odpowiedzialność za bezpieczeństwo pacjentów. Prawo pacjentów do autonomii jest jednak zazwyczaj ograniczane przez personel oddziałów psychiatrycznych w trosce o ich dobre samopoczucie. Stwierdzono, że personel zachowuje się bardziej paternalistycznie w stosunku do pacjentów w instytucjach o wysokim stopniu sformalizowania, ale jest bardziej zgodny z pacjentami w mniej formalnych środowiskach oddziałów. Ponadto, w zależności od kultury oddziałów lub szpitali psychiatrycznych, pacjenci mogą być albo motywowane do mówienia lub uciszyć przez personel .

Powiązane, paternalistyczne relacje między personelem a pacjentami są również wykazane poprzez stosowanie przymusu. Różnorodność form przymusu (nieformalnego lub formalnego) jest często praktykowana przez personel kliniczny w celu zapewnienia przestrzegania zaleceń lekarskich. Otwartość między klinicystą a jego pacjentem/klientem może się zmieniać w zależności od kultury społecznej instytucji, takiej jak projekt leczenia i zdrowie psychiczne, a także status prawny pacjenta (tj. dobrowolny versus niedobrowolny). W badaniu z zastosowaniem metod mieszanych Katsakou i współpracownicy stwierdzili, że mniej więcej jedna trzecia pacjentów dobrowolnych czuła się przymuszana do przyjęcia, a połowa z nich nadal czuła się przymuszana do leczenia miesiąc później. Pacjenci czuli się mniej przymuszani, jeśli ich zadowolenie z leczenia szpitalnego również wzrosło. Jednak stosowanie przymusu jest często uzasadniane w placówkach zdrowia psychicznego tym, że stan zdrowia pacjenta utrudnia mu podjęcie rozsądnej decyzji. Formalne leczenie przymusowe poza szpitalami, takie jak zamówienia leczenia społeczności są również powszechnie akceptowane i praktykowane .

Temat odpowiedzialności klinicznej i paternalizmu pojawił się w latach 70-tych, ale jak sugerują liczby na rycinie 2, uwaga na ten temat znacznie wzrosła w latach 90-tych. W tej dekadzie większość zidentyfikowanych prac zawierała ten temat. Można to wytłumaczyć ogólną debatą toczącą się w tym czasie na temat tego, jak najlepiej opiekować się pacjentami lub służyć najbardziej potrzebującym użytkownikom usług – aktem równoważenia praw pacjentów i obowiązków profesjonalistów klinicznych.

Zachowania adaptacyjne pacjentów do opieki zinstytucjonalizowanej

Instytucjonalizacja w psychiatrii może być również charakteryzowana przez objawy wykazywane przez pacjentów w odpowiedzi na leczenie w instytucji, tj. zachowania adaptacyjne pacjentów do opieki. Instytucjonalizm był terminem przyjętym przez Winga dla opisania tendencji zaobserwowanej podczas badania długo przebywających w dwóch dużych szpitalach w latach 50. w Anglii mężczyzn, którą później określił również mianem „wycofania społecznego”. Początkowo był on rozpoznawany jako syndrom występujący w stacjonarnych placówkach psychiatrycznych, a obecnie jest używany do opisania zestawu niedostosowawczych zachowań, które są wywoływane przez napięcia związane z życiem w jakiejkolwiek instytucji. Wing i Brown zdefiniowali instytucjonalizm jako związek między ubóstwem środowiska fizycznego a nasileniem pierwotnych objawów choroby i wtórnych upośledzeń, które nie są częścią samej choroby, i zidentyfikowali trzy zmienne, które zwiększają szkodliwy efekt: presje społeczne, które wynikają z instytucji, długość czasu, w którym rezydent był narażony na te presje, oraz poziom predyspozycji, które przyniósł rezydent .

Wing & Brown badał wpływ zinstytucjonalizowanej opieki na pacjentów z ciężkimi chorobami psychicznymi. Celem było sprawdzenie tezy, że istnieje związek między warunkami socjalnymi szpitali psychiatrycznych a stanem klinicznym pacjentów. Wing i Brown stwierdzili, że pacjenci ze schizofrenią mieli mniej objawów negatywnych, gdy byli leczeni w szpitalach o bogatszym środowisku społecznym i możliwościach. Ponadto, pacjenci ci wykazywali wyraźnie mniej zaburzeń w zachowaniach werbalnych i społecznych. Natomiast pacjenci, którzy mieli najmniej interakcji społecznych, najmniej zajęć, w których mogli brać udział, i najmniejszy dostęp do świata zewnętrznego, czuli się najbardziej źle.

Pacjenci przebywający w instytucjach, takich jak szpitale psychiatryczne lub więzienia, są często izolowani społecznie lub mają ograniczony dostęp do świata zewnętrznego. Innymi słowy, osoby przebywające w instytucjach mogą tracić niezależność i odpowiedzialność do tego stopnia, że po powrocie do życia poza instytucją często nie są w stanie sprostać codziennym wymaganiom. Wielu autorów preferowało termin „instytucjonalizm” dla tego zjawiska, podczas gdy Barton twierdził, że termin „nerwica instytucjonalna” jest bardziej adekwatny w odniesieniu do upośledzenia umiejętności społecznych i życiowych w wyniku adaptacji do wymagań instytucji. Stwierdził również, że termin „instytucjonalny” nie wskazuje, że instytucje są jedyną przyczyną takiego upośledzenia i że zachowanie to zostało po raz pierwszy rozpoznane dopiero w instytucjach. Instytucjonalizm, definiowany jako „zubożenie uczuć, myśli, inicjatywy i aktywności społecznej”, może występować wśród pacjentów domów z internatem, a niektóre przedchorobowe cechy pacjentów, tj. niska inteligencja, słabe wykształcenie i niepełnosprawność w zakresie słuchu, mowy, lokomocji i sprawności manualnej, mogą czynić ich bardziej podatnymi na instytucjonalizm niż inni .

Alternatywnie, depersonalizacja i utrata tożsamości zostały zasugerowane jako kluczowe cechy instytucjonalizmu . Środowiska instytucjonalne mogą być postrzegane jako upokarzające, a przyjęcia na ostre oddziały psychiatryczne mogą być stygmatyzujące i nieterapeutyczne. Wielu pacjentów po przyjęciu do szpitala dostosowuje się wewnętrznie do swojego środowiska, zwłaszcza ci, którzy żyją przez dłuższy czas w ograniczonych warunkach. Stają się oni zależni od otrzymywania opieki ze strony służb, tracą pewność siebie w podejmowaniu decyzji i w konsekwencji stają się zinstytucjonalizowani.

Podobnie Gruenberg powiązał instytucjonalizację z „syndromem załamania społecznego” (SBS). SBS może być scharakteryzowany jako utrata normalnego funkcjonowania w rolach z różnym stopniem wykluczenia z typowych ról rodzinnych lub społecznych. Cechy te są podobne do negatywnych objawów schizofrenii. SBS może być produktem ubocznym każdego leczenia, które usuwa pacjenta z jego normalnego środowiska społecznego (np. długotrwała hospitalizacja lub nadmierna „nadopiekuńczość” ze strony personelu klinicznego i/lub członków rodziny). Autor twierdził, że istnieje siedem etapów SBS i porównywał ostatni etap, „identyfikację z chorym”, z ostatnim trybem Goffmana „konwersja”. Twierdził, że w tym stadium pacjent akceptuje status roli przewlekle chorego i identyfikuje się z innymi chorymi pacjentami wokół niego.

Z drugiej jednak strony, nie wszyscy pacjenci długoterminowi są negatywnie dotknięci przez instytucje psychiatryczne. W badaniu porównującym chorych na schizofrenię leczonych stacjonarnie i ambulatoryjnie, w którym uwzględniono wiek i czas trwania choroby, nie stwierdzono różnic pod względem deficytów poznawczych. Pine i Levinson twierdzili, że związek pacjenta ze szpitalem psychiatrycznym można określić jako „patienthood” i twierdzili, że ci pacjenci, którzy dobrowolnie stają się rezydentami szpitala psychiatrycznego, są jak studenci college’u. Chociaż bycie pacjentem w szpitalu psychiatrycznym składa się z kary i piętna podobnego do osadzenia w więzieniu, przyjęcie może być również postrzegane jako okazja do rozwoju osobistego i awansu społecznego, jak wyjazd na studia, zwłaszcza gdy pacjenci mogą dostosować się i dostosować do ich środowiska fizycznego, personelu i innych pacjentów admitted.

Temat zachowania adaptacyjnego pacjenta był częścią literatury przez cały okres objęty tym przeglądem. Jednak po latach sześćdziesiątych tylko niewielka część zidentyfikowanych prac obejmuje ten temat. Znaczne zmniejszenie nacisku na zachowania adaptacyjne pacjenta jako temat w czasie mogło być spowodowane zmianą modelu opieki nad zdrowiem psychicznym, od zapewnienia opieki w instytucjach w odległych miejscach do opieki w społeczności. Pacjenci obecnie żyją i są pod opieką w nowych warunkach w społeczności.

.