Tabela 1
| Metanol | Elektrolity i krew Gas | Osmolality | Acids |
|---|---|---|---|
| Serum > 10 mg/dL | (kwasica metaboliczna, kompensująca alkaloza oddechowa) pH < 7.35 Wodorowęglany < 8 mmol/L | Podwyższone > 300 mOsm/kg | Mleczany zwykle < 3 mmol/L |
| Mleczany > 20 mg/dL | pCO2 obniżone Podwyższona luka anionowa > 20 mmol/L, szczególnie później | Osmolal Gap > 20 mOsm/kg, szczególnie wcześnie | Formate > 5 mmol/L |
Are There Any Factors That Might Affect the Lab Results? W szczególności, czy pacjent przyjmuje jakieś leki – OTC lub ziołowe – które mogą mieć wpływ na wyniki badań?
Metanol jest szeroko dostępny i ma wiele uzasadnionych zastosowań jako rozpuszczalnik, środek czyszczący i środek zapobiegający zamarzaniu, i może dojść do nieporozumień co do tego, czy w produkcie obecny jest metanol, glikol etylenowy, czy inny glikol. Ponieważ zakup metanolu jest zwolniony z podatku, jest on używany przez alkoholików jako substytut etanolu i może być obecny w wysokich stężeniach w nielegalnie destylowanych alkoholach wysokoprocentowych. Metanol jest dodawany do etanolu nie będącego napojem, aby uczynić go niezdatnym do picia. Gdy historia wskazuje na społeczne używanie etanolu, można spodziewać się wielu ofiar.
Osmolalność powinna być mierzona przez depresję punktu zamarzania (metody ciśnienia punktu rosy pary nie są wiarygodne w przypadku lotnych osmolitów). Każdy mały osmolit, taki jak etanol, izopropanol, aceton, glikol etylenowy lub propylenowy, przyczyni się do zwiększenia luki osmolalnej. Jednakże spośród nich tylko metanol i glikol etylenowy powodują zwiększoną lukę anionową. Do obliczenia luki osmolalnej wymagany jest jednoczesny pomiar sodu w surowicy, glukozy i azotu mocznikowego we krwi (BUN).
Istnieją dwa powody, dla których współistnienie etanolu jest ważne dla rozpoznania i rozwoju zatrucia metanolem. Po pierwsze, ponieważ zapobiega on tworzeniu się toksycznych metabolitów poprzez hamowanie dehydrogenazy alkoholowej, początek objawów (i możliwość wykrycia luki anionowej lub mrówczanów) jest zmniejszony. Po drugie, udział etanolu w powstawaniu luki osmolalnej utrudnia postawienie diagnozy i może opóźnić leczenie. Kiedy pacjent ma znaczny ładunek etanolu wraz z wyraźną kwasicą metaboliczną, prawdopodobieństwo zatrucia metanolem powinno być poważnie rozważone; rozważ glikol propylenowy, ponieważ jego metabolizm do mleczanu postępuje w obecności etanolu.
Z powodu natury toksyczności, metanol w surowicy nie odnosi się do ciężkości stanu. Nie jest toksyczny na prawie żadnym poziomie, tak długo jak jego metabolizm jest zablokowany.
Metanol nie wpływa znacząco na szybkie testy punktowe lub enzymatyczne dla etanolu lub testy etanolu oddechowego.
Jakie wyniki laboratoryjne są absolutnie potwierdzające?
Metanol jest względnie stabilny we krwi, ale należy zastosować konserwant szczawianu fluoru, jeżeli wymagane jest również oznaczenie etanolu.
Analiza metanolu metodą chromatografii gazowej jest złotym standardem w ustalaniu diagnozy zatrucia metanolem. Ponadto, test ten może zazwyczaj wykrywać i oznaczać ilościowo etanol, aceton i izopropanol. Ważne jest, aby upewnić się dokładnie, jakie związki są w nim zawarte, w przeciwnym razie rozpoznanie może zostać przeoczone.
Stężenie metanolu we krwi nie koreluje z ciężkością zatrucia, nawet jeśli znany jest czas spożycia, ponieważ stopień kwasicy jest głównym czynnikiem determinującym wynik. Po ustaleniu rozpoznania i rozpoczęciu leczenia, powtarzanie oznaczeń stężenia metanolu w surowicy nie jest pomocne, chyba że zatrucie nie ustępuje w oczekiwanym czasie. Jeśli pacjent zgłasza się późno, może nie być możliwe wykazanie obecności metanolu. W tej sytuacji lub jeśli badanie metanolu jest niedostępne, wykazanie obecności mrówczanów w surowicy jest uważane za diagnostyczne. Dostępne są testy enzymatyczne z użyciem dehydrogenazy mrówczanowej, ale nie są one często dostępne (stężenia wahają się od 5 do 35 mmol/l).
W przypadku braku oznaczeń metanolu lub mrówczanów, rozpoznanie i leczenie opiera się głównie na wywiadzie, stanie kwasowo-zasadowym i wykluczeniu innych przyczyn metabolicznych.
Jakie badania należy zlecić w celu potwierdzenia rozpoznania klinicznego? Ponadto, jakie badania kontrolne mogą być przydatne?
Test ciążowy należy wykonać u kobiet w odpowiednim wieku.
Należy zlecić badanie moczu na obecność narkotyków, jeśli istnieje podejrzenie, że w grę wchodzą inne czynniki. Może to być zestaw prostych testów immunologicznych na obecność narkotyków rekreacyjnych, które można wykonać w punkcie opieki lub w laboratorium. Badania laboratoryjne często obejmują acetaminofen i salicylany. Pozwala to określić, czy obraz kliniczny jest spowodowany samym metanolem, czy też jest zmącony przez współistniejące przyjmowanie uspokajających środków hipnotycznych, takich jak benzodiazepiny, barbiturany lub opioidy, i może dostarczyć wskazówek dotyczących innych toksyn, które mogą przyczyniać się do kwasicy metabolicznej.
Urinalysis
Aczkolwiek brak kryształów szczawianu wapnia sprzyja rozpoznaniu zatrucia metanolem, a nie glikolem etylenowym, nie powinien być stosowany jako potwierdzenie. Czasami do produktu dodawany jest przez producenta znacznik fluorescencyjny, który może być wykryty w moczu przy użyciu lampy ultrafioletowej (UV). Ten test jest fałszywie dodatni, a brak fluorescencji nie wyklucza znacznego spożycia.
Wapń i kreatynina
Mimo że mogą być zlecane w ramach rutynowej opieki, brak hipokalcemii i brak niewydolności nerek kierują diagnozę w stronę metanolu, a nie zatrucia glikolem etylenowym.
Osmolal Gap
Do obliczenia luki osmolalnej wymagany jest jednoczesny pomiar sodu, glukozy i azotu mocznikowego we krwi (BUN). Po wykluczeniu obecności etanolu, informacja ta może być użyta do ostrożnego obliczenia przybliżonej ilości metanolu obecnego przez obserwowaną lukę w następujący sposób:
Osmolalność obliczona mOsm/kg = 2 = +
Luka osmolalna = Osmolalność zmierzona – Osmolalność obliczona, która zwykle wynosi <10 mosm/kg
Metanol w surowicy (mg/dl) = (10 – luka osmolalna ) x 3.2
Pamiętaj, aby zmierzyć i uwzględnić każdy podany etanol. Gdy znane jest stężenie etanolu, część luki osmolalnej przypisana metanolowi może być użyta do obliczenia stężenia metanolu:
Serum metanolu mg/dL = 3.2
Przechowywane próbki mogą tracić metanol przez odparowanie, a metanol może być wprowadzony do próbek podczas przechowywania w lodówkach zawierających metanolowe roztwory wzorcowe. Próbki do badań przesiewowych z użyciem rozpuszczalnika są często wymagane w specjalnych pojemnikach o specjalnych warunkach postępowania, ale powinny być zawsze pobierane z minimalną przestrzenią powietrzną, aby uniknąć strat podczas transportu.
Metabolizm
Metanol sam w sobie jest stosunkowo łagodny. Mniej niż 10% dawki jest wydalane w postaci niezmienionej. Metabolizm wątrobowy znacznie zwiększa jego toksyczność, ale można go skutecznie zablokować albo etanolem (około 100 mg/dl w surowicy), albo najlepiej 4-metylopirazolem (Fomepizol), gdyż nie pogarsza to stanu psychicznego pacjenta. Pierwszym etapem metabolizmu jest enzymatyczna konwersja przez dehydrogenazę alkoholową (ADH) do formaldehydu, a następnie konwersja do mrówczanu przez dehydrogenazę aldehydową (ALDH). Obie te reakcje generują kwas (H+), zubożają dinukleotyd nikotynamidowo-adeninowy (NAD) i przesuwają komórkę w kierunku oddychania beztlenowego, sprzyjając hipoglikemii i kwasicy mleczanowej.
Kwas mrówkowy hamuje mitochondrialny cytochrom a3 i upośledza fosforylację oksydacyjną oraz żywotność mitochondriów. Ponieważ nie istnieje skuteczny mechanizm transportu mrówczanów z oka, dochodzi do upośledzenia widzenia. Wraz z narastającą kwasicą mrówczan jest również zatrzymywany w mózgu, co ma podobne konsekwencje metaboliczne. Podobnie w kwasicy zmniejsza się nerkowe wydalanie folianów z powodu współzawodnictwa w transporcie kanalikowym. Pełne przywrócenie równowagi pH za pomocą infuzji wodorowęglanów jest podstawą powrotu do zdrowia. Detoksykacja mrówczanów do CO2 i wody zależy od puli folianów w organizmie, która jest limitowana przez tempo. Mrówczan wyczerpuje również glutation, co prowadzi do dalszych uszkodzeń oksydacyjnych. Kwas folinowy (leukoworyna) lub kwas foliowy są podawane w celu katalizowania tego ostatniego etapu.
Oczekiwana kinetyka
Szczytowe stężenia metanolu we krwi występują około 30-90 minut po spożyciu. Eliminacja jest zerowego rzędu z wydajnością o około połowę mniejszą niż w przypadku etanolu (~8 mg/dl/godz.). Okres półtrwania formaldehydu jest szybki (1-2 min), ale okres półtrwania mrówczanów znacznie dłuższy. Po 4-metylopirazolu, metabolizm metanolu zbliża się do pierwszego rzędu z okresem półtrwania 20-80 godzin.
Czy są jakieś czynniki, które mogą wpłynąć na wyniki badań? W szczególności, czy pacjent przyjmuje jakiekolwiek leki – dostępne bez recepty lub ziołowe – które mogą mieć wpływ na wyniki badań?
Jeśli diagnostyka opiera się na luce osmolalnej, obecność innych osmolitów może ją utrudnić. Wiele leków podawanych dożylnie jest rozpuszczanych w glikolu propylenowym, który z czasem może gromadzić się w osoczu. Udział w luce osmolalnej można przewidzieć na podstawie masy cząsteczkowej glikolu propylenowego (mOsm/kg = glikol propylenowy mg/dL/7,6). Hemodializa jest czasami stosowana w ciężkim zatruciu metanolem nie tylko w celu usunięcia metanolu, ale również w celu akumulacji kwasów metabolicznych i zastąpienia funkcji nerek. Jeśli pacjent jest na wlewie etanolu, jest on również usuwany podczas dializy i albo dawka powinna być podwojona, albo etanol powinien być dodany do płynu dializacyjnego, aby zapobiec metabolizmowi metanolu. Wymagane jest dokładne monitorowanie etanolu.
Krytycznie chorzy pacjenci mogą mieć podwyższone luki osmolalne. Kategoryczne wykluczenie zatrucia metanolem na podstawie luki osmolalnej mniejszej niż 10 mOsm’kg jest nieuzasadnione, podobnie jak założenie, że niewielki wzrost luki osmolalnej u pacjenta z niskim prawdopodobieństwem pretestu jest spowodowany metanolem. Luki osmolalne większe niż 25 mOsm/kg są powodowane przez niewiele innych substancji, a duża, niewyjaśniona luka jest domniemanym dowodem niedawnego toksycznego spożycia alkoholu w odpowiednim otoczeniu klinicznym. Kolejne testy są potrzebne do dokonania specyficznej identyfikacji lub zawężenia opcji.
Na testy mleczanowe nie ma wpływu obecność mrówczanów.
Duże ilości kwasu hipurowego w moczu mogą wytwarzać kryształy, które mogą być mylone ze szczawianem wapnia, a tym samym mylić diagnozę z zatruciem metanolem w kierunku glikolu etylenowego.