Zwyrodnienie zwojowe kory nadnerczy (CBGD)

Timothy C. Hain, MD – Najnowsza aktualizacja: 25 lipca 2020 . Zobacz również stronę indeksu oraz stronę dotyczącą blisko spokrewnionych zespołów PSP.

Interesuje nas CGBD, ponieważ jest związany ze spowolnieniem ruchów gałek ocznych.

Zwyrodnienie zwojów korowo-podstawnych, znane również jako zwyrodnienie korowo-podstawne lub zespół korowo-podstawny (CBS). My będziemy nazywać to CBGD. CBGD jest rzadkim, postępującym zaburzeniem neurologicznym charakteryzującym się połączeniem parkinsonizmu i dysfunkcji korowej. Jest to rzadkie, sporadyczne, postępujące zaburzenie, o którym po raz pierwszy doniesiono w 1968 roku. CBGD wydaje się być BARDZO blisko spokrewnione z innym, mniej rzadkim, sporadycznym zaburzeniem neurodegeneracyjnym, zwanym Progresywnym Porażeniem Nadjądrowym (PSP). W CBGD dominują objawy poznawcze, podczas gdy w PSP dominują objawy ruchowe oczu. Jednak często mają tę samą genetykę, więc prawdopodobnie są to po prostu te same choroby, widziane oczami różnych podspecjalności neurologicznych.

Parkinsonizm w CBGD jest na ogół asymetrycznym, akinetycznym, sztywnym zespołem, nie reagującym na lewodopę, podobnym do tego w zaniku wieloukładowym i PSP. Zaburzenia ruchów gałek ocznych są powszechne, jak w PSP, a porażenie nadjądrowe spojrzenia może być widoczne jak w PSP. Biorąc pod uwagę podobieństwa patologiczne między CBGD i PSP, wydaje się prawdopodobne, że są to po prostu dwie „twarze” tej samej choroby, być może zmieszane z innymi niejasnymi schorzeniami neurologicznymi, które przypadkowo mogą powodować podobną konstelację wyników. Internet umożliwił łatwiejsze znalezienie przypadków.

Kryteria Armstronga (2013) nakreśliły syndromy CGBD, związane z patologią. Można je znaleźć w internecie: „https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590050/ . Podają cechy 5 fenotypów CGBD, w tym „prawdopodobnego”, „możliwego”, zespołu czołowo-behawioralno-przestrzennego, wariantu afazji pierwotnie postępującej oraz wariantu przypominającego PSP. Określono również kryteria diagnostyczne, które obejmowały „zespoły” wymienione powyżej. Z pewnością zachodzi tu pokrywanie się z PSP.

Neuradiologiczne badania obrazowe w CBGD wykazują atrofię korową, która może być symetryczna lub asymetryczna. Inne objawy korowe obejmują

• Alien limb phenomenon
• Apraksję
• Dyspazję
• Korową utratę czucia
• Objawy piramidowe

Proponowane kryteria diagnostyczne obejmują co najmniej trzy z poniższych:

• bradykinezja i sztywność niereagująca na lewodopę
• zjawisko obcych kończyn
• korowe objawy czuciowe
• ogniskowa dystonia
• drżenie czynnościowe
• mioklonie

Objaw „obcej kończyny” jest wysoce specyficzny, ale nie jest konieczny do postawienia diagnozy. Lewitacja ramion przypominająca zjawisko „obcej kończyny” została opisana w PSP (Barclay i in., 1999), które z pewnością może również wykazywać ogniskową dystonię kończyn i bradykinezję. Inne aspekty tego obrazu mogą być łatwo pomylone z innymi chorobami neurodegeneracyjnymi, takimi jak choroba Alzheimera lub Picksa, i w rzeczywistości nawet doświadczeni klinicyści mają rację tylko w 50% przypadków lub mniej, jeśli oceniają je na podstawie kryteriów patologicznych. Typowy jest początek w szóstej lub siódmej dekadzie życia. Progresja choroby jest szybsza niż w parkinsonizmie, ale podobna do tej w PSP. Ostatnio udokumentowano częste występowanie zaburzeń językowych (Frattali i wsp., 2000).

Autor tej strony zetknął się z pacjentką z „obcymi kończynami”, z szybko postępującą ataksją. W ciągu zaledwie 3 tygodni przeszła od stanu ambulatoryjnego do poruszania się na wózku inwalidzkim. Diagnoza na autopsji nie była CBGD, ale raczej choroba prionowa (np. Creutzfeldt-Jacob). Szybka progresja w tym przypadku, z perspektywy czasu, oznaczała, że ten pacjent nie miał CBGD, ponieważ tego typu zaburzenia nie postępują tak szybko.

Inni pacjenci, których autor tej strony widział noszących diagnozę CGBD nie mieli autopsji, a zatem ich diagnozy pozostają nieustalone.

Patologia.

Występuje utrata neuronów i glioza, a obrzęknięte achromatyczne neurony (neurony baloniaste) znajdują się we wszystkich warstwach korowych, ale szczególnie w górnych zakrętach czołowych i ciemieniowych. W istocie białej występuje rozległa utrata aksonów mielinizowanych. Mogą być widoczne rozproszone inkluzje neuronalne podobne do ciał Picka. Neurony z balonikami są silnie reaktywne na fosforylowane neurofilamenty i mogą zawierać białko tau (patrz niżej) (Dickson i inni, 1986). Utrata neuronów i glioza są również obserwowane w jądrach zwojów podstawy. Ciała Lewy’ego i splątki neurofibrylarne są nieobecne. W istocie czarnej (substantia nigra) obserwuje się utratę neuronów z melaniną pozazwojową, gliozę i inkluzje neurofibrylarne, zwane „ciałami kortykobazalnymi”.

Badanie — szczególnie ruchów gałek ocznych

CGBD jest przypuszczalnie podobne do PSP pod względem zachowania okulomotorycznego, ponieważ ten sam skład genetyczny może skutkować obydwoma zaburzeniami (Tuite i in., 2009), ale opublikowano bardzo niewiele na ten temat. Biorąc pod uwagę rzadkość występowania tego zaburzenia, jak również niejasność diagnozy, solidne wnioski wydają się być przedwczesne. Garbutt i wsp. (2008) sugerują, że tylko pacjenci z PSP wykazują spowolnienie sakkad, natomiast zaburzenia wzmocnienia sakkad stwierdzono zarówno w CBGD, jak i PSP. Pierrot-Deseilligny i Rivaud-Pechoux (2003) sugerują występowanie „podklinicznych anomalii okulomotorycznych” (cokolwiek to znaczy), a w szczególności sakkad o długiej latencji.

W naszej praktyce zetknęliśmy się z kilkoma pacjentami o fenotypie CBGD (oczywiście nie potwierdzonym przez autopsję), a u jednego z nich uzyskaliśmy pełny test krzesła obrotowego. Przedstawiony poniżej pacjent miał klasyczną prezentację z afazją, obcą ręką, ataksją i upadkami, ale ma takie same ustalenia okulomotoryczne jak PSP.

Szarpnięcia z falą kwadratową. Ten pacjent nie miał zdolności do konwergencji.

Wolne sakkady (szczególnie do góry, ale również poziomo)

I być może najbardziej charakterystyczne dla pacjentów z PSP, było zaburzenie szybkich faz, w których oko „wisiało” w oczodole. Na testach krzesła obrotowego jest to widoczne przez rozbieżność między odpowiedziami krokowymi a testami sinusoidalnymi, ponieważ oko „zawiesza się” na odpowiedziach krokowych typu „DC”, ale lepiej radzi sobie na krześle obrotowym o wysokiej częstotliwości. Szybkie fazy są typem automatycznego szybkiego (sakkadowego) ruchu oka.

Wideo biednego pionowego tłumienia w pacjencie z CGBD (7 meg, plik wmv)

To „zawieszone” zachowanie, oznaczające biedne szybkie fazy, może być zobaczone przy łóżku, ale jak w PSP, to jest dużo gorsze dla pionowego. Powyższy film pokazuje anulowanie przy łóżku — światło zostało włączone w goglach wideo Micromedical, a pacjent został poproszony o obserwowanie światła. Następnie głowę obracano najpierw w pionie, a potem w poziomie. Jest bardzo oczywiste, że nie ma szybkich faz dla pionu, ale dość dobre szybkie fazy dla poziomu. Jest to typowa sytuacja również dla pacjentów z PSP. Przy łóżku chorego można to zwykle zobaczyć nawet bez okularów. Naszym zdaniem najłatwiej jest użyć młotka refleksyjnego „queen square”, z końcem „pessary” na czole, a pacjent powinien obserwować jego wierzchołek. To zapewnia cel, który porusza się wraz z głową. Sądzimy, że ta obserwacja mogłaby stać się testem diagnostycznym dla PSP i CGBD, ponieważ jest dość łatwa, a także bardzo czuła. Rozbieżność między poziomym i pionowym jest kluczem.

W indywidualnym śladzie poniżej, można zobaczyć problem „zawieszania się”. Jest to raczej w poziomie niż w pionie.

Jest jeszcze zysk przy „punkcie zwrotnym, ale potem oko idzie „płaska linia” jak to biegnie do orbity. Podobne „zawieszenia” mogą być widziane w innych ponadjądrowych zaburzeniach ruchu oka, włączając SCA7.

Przy łóżku, to może być widziane przez posiadanie pacjenta próbującego stłumić ich VOR, wywołany przez sinusoidalny ruch głowy przy około 1 hz, podczas patrzenia na cel fiksacji w goglach. W poziomie występują szybkie fazy. Pionowo, oko porusza się w górę i w dół wraz z goglami.

W naszej opinii, ustalenia okulomotoryczne w CGBD są identyczne z tymi w PSP.

Inne rodzaje badań w CGBD.

Inne obszary niż badania okulomotoryczne obejmują badania poznawcze. Pacjenci z CGBD mogą mieć problemy z funkcjami wykonawczymi, afazją, apraksją, zmianami zachowania i dysfunkcją wzrokowo-przestrzenną, przy względnie zachowanej pamięci epizodycznej.

MRI i tomografia komputerowa mogą być początkowo prawidłowe, ale ostatecznie asymetryczny zanik korowy jest widoczny u około połowy pacjentów, z większym zanikiem w obszarze czołowo-ciemieniowym.

Diagnoza różnicowa:

CBGD jest trudna do zdiagnozowania we wczesnych stadiach, a doświadczeni egzaminatorzy zazwyczaj diagnozują ją poprawnie w mniej niż 50% czasu (Litvan i inni, 1997). Można się zastanawiać, czy w ogóle można ją zdiagnozować, ponieważ jest to choroba postępująca, która nakłada się na MSA i PSP. CBGD i może być niemożliwe do odróżnienia od PSP lub striato-niagralnego typu MSA. Ponieważ w późniejszych stadiach rozwija się więcej objawów korowych, poniższe zaburzenia mogą być możliwe do rozdzielenia, ale można argumentować, że jest to po prostu „dzielenie” pacjentów zgodnie z ich wzorcem progresji. Ponieważ czułość diagnostyczna jest niska, złotym standardem pozostaje potwierdzenie neuropatologiczne. Nawet tutaj można się zastanawiać, czy zaburzenie to można zdefiniować z wystarczającą precyzją, aby było użyteczne.

• Parkinsonizm
• PSP (postępujące porażenie nadjądrowe, związane z tau)
• MSA (zanik wieloukładowy)
• Choroba Picka

Pacjenci z CBGD mają normalną prędkość sakkad, ale może to być artefakt definicji przypadku. Jeśli PSP i CBGD mają ten sam mechanizm patologiczny (patrz powyżej i poniżej), mogą to być po prostu dwie różne prezentacje tej samej choroby.

Jak zauważono powyżej, obca ręka nie jest specyficzna, a autor tej strony spotkał się z pacjentem z CJD, który naśladował CBGD.

Patologia: Przyczyna CBGD jest obecnie nieznana, ale ponieważ białko tau gromadzi się w tym zaburzeniu, może ono być związane z mutacją w genie tau. (Higgins et al, 1999). Tau jest białkiem wiążącym mikrotubule, które normalnie występuje obficie w neuronach. Inne „tauopatie” obejmują chorobę Alzheimera, chorobę Picksa, otępienie czołowo-skroniowe i parkinsonizm, ALS-parkinson dementia complex of Guam i postępujące porażenie nadjądrowe (PSP) (Higgins i in., 1999). Według Di Maria et al (2000) i Houlden et al (2001) oraz Tuite et al (2005), CBGD ma ten sam haplotyp tau, co pacjenci PSP (patrz wyżej), co sugeruje, że zarówno CBGD, jak i PSP mają to samo podłoże genetyczne i prawdopodobnie ten sam mechanizm patogenetyczny. Neuropatolodzy sugerują, że istnieją pewne subtelne różnice między tau w CGBD w porównaniu z PSP.

Według Cho i wsp. (2017), „pacjenci z CBS wykazywali asymetrycznie zwiększone wiązanie (18)F-AV-1451 w putamen, globus pallidus i wzgórzu kontralateralnym do klinicznie bardziej dotkniętej strony oraz w ipsilateralnym globus pallidus i jądrze zębatym.” To sugeruje, że jest więcej tau w tych obszarach.

Prognoza

Podobnie do innych blisko spokrewnionych zaburzeń, takich jak PSP lub MSA, CGBD stopniowo postępuje aż do śmierci. Mediana przeżycia wynosi od 5,5 do 7,9 lat. Najczęstszą przyczyną zgonu są powikłania wynikające z unieruchomienia lub dysfagii, takie jak zapalenie płuc lub sepsa.

Pacjenci z CGBD (lub PSP) nie rozwijają się w ciągu tygodni. Ich stan pogarsza się przez lata. Jeśli stan pacjenta pogarsza się w ciągu tygodni, należy pomyśleć o czymś innym (być może o chorobie CJD).

Konwencjonalne leczenie CGBD.

Pacjenci z CGBD, podobnie jak pacjenci z PSP, nie reagują na leczenie lewodopą (standardowe leczenie parkinsonizmu) i nie ma specyficznych metod leczenia neuroprotekcyjnego ani leków zapewniających znaczące korzyści objawowe. Chociaż są klinicyści, którzy oferują riluzol jako leczenie tego typu zaburzeń, jesteśmy szczerze wątpliwi, czy oferują oni jakiekolwiek korzyści niż nadzieję, ponieważ jest to sytuacja typu „krowy wybiegają z obory”. Myślimy, że raporty sugerujące, że riluzol poprawia tę chorobę lub podobne choroby są prawdopodobnie spowodowane małymi rozmiarami próbek lub myśleniem życzeniowym.

Depresja jest powszechna i leczenie jej jest właściwe.

Urządzenia do chodzenia lub wózki inwalidzkie mogą być potrzebne do złagodzenia zaburzeń równowagi.

Zarządzanie opiera się na odpowiednim stosowaniu urządzeń, zapobieganiu powikłaniom medycznym i odpowiednim stosowaniu opieki pielęgniarskiej. Pacjenci z CBGD i ich opiekunowie powinni wcześnie ustalić plan dotyczący opieki inwazyjnej – intubacji, rurki do karmienia, ponieważ te kwestie są prawie pewne, że pojawią się w trakcie choroby. Nie każdy pacjent chce umrzeć pod respiratorem. Najlepiej jest wcześnie wyjaśnić, jakie są życzenia osoby z CBGD w odniesieniu do różnych rodzajów inwazyjnego leczenia i upewnić się, że zostaną one spełnione, pomimo zwykłej misji naszego systemu medycznego, jaką jest podtrzymywanie życia za wszelką cenę.

• Armstrong, M. J., et al. (2013). „Kryteria rozpoznania zwyrodnienia korowo-podstawnego.” Neurology 80(5): 496-503.
• Barclay CL, Bergeron C, Lang AE. Lewitacja ramienia w postępującym porażeniu nadjądrowym. Neurology 1999:52:879-882
• Cho, H., et al. (2017). „(18)F-AV-1451 wiąże się z motorycznie związaną podkorową istotą szarą i białą w zespole korowo-podstawnym.” Neurology 89(11): 1170-1178.
• Di Maria et al. Corticobasal degeneration shares a common genetic background with progressive supranuclear palsy. Ann Neurol 2000:47:374-377
• Dickson DW i inni. Ballooned neurons in select neurodegenerative disease contain phosphorylated neurofilament epitopes. Acta Neuropathol 71:216-223, 1986)
• Frattali CM i inni. Language disturbances in corticobasal degeneration. Neurology 2000:54:990-992
• Garbutt, S., et al. (2008). „Oculomotor function in frontotemporal lobar degeneration, related disorders and Alzheimer’s disease.” Brain 131(Pt 5): 1268-1281.
• Higgins JJ, Litvan I, Nee LE, Loveless BS. Brak mutacji R406W tau w postępującym porażeniu nadjądrowym i zwyrodnieniu korowo-podstawnym. Neurology 1999:52:404-406
• Houlden H i inni. Corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy share a common tau haplotype. Neurology 2001:56:1702-6.
• Koller WC, Montgomery EB. Issues in the early diagnosis of Parkinson’s disease. Neurology 1997:49 (Suppl 1), S10-25.
• Litvan I, i inni. Accuracy of the clinical diagnosis of corticobasal degeneration: a clinicopathologic study. Neurology 1997:48:119-125
• Pierrot-Deseilligny, C. i S. Rivaud-Pechoux (2003). „.” Rev Neurol (Paris) 159(5 Pt 2): 3S75-81.
• Riley DE, Lange AE, Lewis A, et al. Cortico-basal ganglionic degeneration. Neurology 1990;40:1203-1212
• Tuite, P. J., et al. (2005). „Kliniczne i patologiczne dowody zwyrodnienia korowo-podstawnego i postępującego porażenia nadjądrowego w rodzinnej tauopatii”. Arch Neurol 62(9): 1453-1457.

.