ArTIGO ESPECIAL

Protatite crônica: revisão crítica de suas atuais definições nosológicas, classificação e potencial carcinogênese

Protatite Crônica: revisão crítica de suas atuais definições nosológicas, classificação e potencial carcinogênese

Remigio Vela Navarrete, Carmen González Enguita, Juan Vicente García Cardoso,G. Manzarbeitia e F. Soriano García

Cadeira de Urologia na Universidade Autónoma de Madrid. Serviço de Urologia da Fundación Jiménez Díaz. Departamentos de Anatomia Patológica e Microbiologia da Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Espanha.

Endereço para correspondência

ABSTRACT

Revisão crítica atualizada de prostatite crônica, como entidade nosológica, anatômica, supostamente de origem microbiológica ou inflamatória. Argumentação científica, à luz dos novos avanços, sobre o papel da inflamação amicrobiana, tanto a nível da próstata craniana como caudal, para reconsiderar a conveniência de manter a actual classificação de prostatite crónica, e especialmente a secção referente à “prostatite histológica”. Análise das evidências relacionadas à prostatite “com dor pélvica”, a síndrome dominante em muitos pacientes e a base da proposta terminológica atual; prostatite-pelvic dor. Papel da inflamação na gênese da BPH e do câncer de próstata. Justificativa e conveniência de um novo consenso terminológico sobre prostatite, em geral.

Palavras-chave: Chronic prostatitis. Inflamação prostática. Dor pélvica.

SUMÁRIO

Revisão crítica atualizada da prostatite crônica como entidade nosológica, anatomico-clínica de suposta origem microbiológica ou inflamatória. Raciocínio científico sobre o papel da inflamação amicrobiana tanto na próstata caudal como craniana, após novos progressos, para reconsiderar a conveniência de manter a atual classificação de prostatite crônica, principalmente na seção referida à “prostatite histológica”. Análise das evidências científicas relacionadas com prostatite e “dor pélvica”, a síndrome dominante em muitos pacientes e o porão da actual proposta terminológica: prostatite-pelvic dor. O papel da inflamação na génese da HBP e do cancro da próstata. Justificativa e conveniência de um novo termo em consenso lógico sobre prostatite.

Palavras-chave: Prostatite crônica. Inflamação prostática. Dor pélvica.

Introdução

Diante do quadro clínico inconfundível de prostatite aguda, com rigoroso cumprimento dos postulados exigidos pela medicina anátomo-clínica em processos de etiologia bacteriana, com sinais e sintomas evidentes de focalização, juntamente com uma síndrome febril marcante, evidências analíticas e microbiológicas de infecção e resposta satisfatória ao tratamento com antimicrobianos, a prostatite crônica, devido ao seu quadro clínico inconfundível, é um caso de prostatite crônica, A prostatite crônica, por outro lado, desde que este termo foi introduzido na prática clínica, surgiu como um processo com limites nosológicos confusos, de etiologia indeterminada, abrangendo sob a sua definição pacientes com um perfil clínico muito variado em que a natureza desconfortável e dolorosa do processo, referindo-se fundamentalmente à área perineal, costuma dominar sobre sinais e sintomas genuinamente infecciosos. Isto apesar dos enormes esforços feitos nos últimos anos para desvendar os mistérios microbiológicos e os padrões anatómicos escondidos por detrás de um termo tão extraordinariamente ambíguo.

Nos comentários seguintes, pretendemos avaliar criticamente os últimos avanços conceptuais nesta condição, que levaram a uma nova classificação da prostatite, com inovações terapêuticas ainda de eficácia duvidosa, incluindo uma análise das suspeitas e evidências relacionadas com o potencial efeito carcinogénico da inflamação prostática ou a sua relação com a hiperplasia prostática. Talvez uma observação clínica indiscutível deva presidir a esta revisão; raramente os pacientes diagnosticados com prostatite crônica não bacteriana têm um episódio prévio e enfático de prostatite aguda na sua história médica.

Perfil clínico e classificações das prostatites crónicas

O trabalho de Stamey do final dos anos 60, publicado em 1972 (1), é uma referência obrigatória para esclarecer as razões que têm guiado os urologistas na determinação da patogénese das prostatites crónicas, a partir da suspeita mais que razoável de que nem todos tinham uma base etiológica bacteriana. Assim, o objetivo inicial era verificar em quantos pacientes havia argumentos e evidências de um processo infeccioso e em quantos deles, na ausência de infecção demonstrável, havia um processo inflamatório, revelado por alterações reconhecíveis na secreção prostática, após intensa massagem, o que permitiu a identificação, sob o microscópio, especialmente o microscópio de contraste de fase, de um maior número de leucócitos do que em indivíduos normais. As questões discutidas podem ser resumidas nestas duas perguntas: todas as prostatites crónicas são infecciosas ou causadas por um processo inflamatório de outra natureza; a dor pélvica que as acompanha, e por vezes o sintoma mais relevante destes processos, é de origem prostática?

Stamey and Meares (2) tentaram responder à primeira pergunta por contagem diferencial de bactérias e leucócitos em amostras sequenciais, cada uma representativa de uma área do trato urinário inferior, como se segue: as amostras iniciais (M1 e M2) correspondem a alguns centímetros cúbicos de urina obtidos na fase inicial de micção; a amostra seguinte (M3) representa a secreção obtida após uma intensa massagem prostática; a amostra seguinte (M4) é obtida a partir da micção realizada após a massagem. O resultado destes estudos diferenciados de amostras sequenciais foi baseado, mais do que em valores absolutos de contagem bacteriana ou leucocitária, nas diferenças quantitativas observadas nas diferentes amostras, com a suposição de que um maior número de bactérias ou leucócitos nestas últimas amostras sugeria um processo infeccioso, simplesmente inflamação, ou a ausência de qualquer inflamação.

Com base nestas investigações, DRACH (3) estabeleceu em 1978 a classificação das prostatites (Tabela I) que durou oficialmente até 1995, quando foi substituída pela patrocinada pelo NIH (mais especificamente pela seção do Instituto Nacional de Saúde que lida com diabetes e doenças digestivas e renais) (4-6). Na classificação DRACH, a prostatite crônica é classificada como bacteriana ou não bacteriana e é adicionado o termo prostatodinia, um termo que abrange um grupo variado de pacientes em que dominam o desconforto perineal, desconforto e dor (7), associados ou não a distúrbios de anulamento, nos quais os achados analíticos são, na maioria das vezes, irrelevantes e duvidosamente motivados por uma patologia prostática específica. A nova classificação introduz variações conceptuais que não parecem necessariamente relevantes de uma perspectiva crítica. Os termos prostatite aguda, bacteriana crónica ou inflamatória, que correspondem à terminologia anterior, são mantidos, mas é dado especial destaque à dor pélvica, qualquer que seja a sua origem e motivação (síndrome da dor crónica prostatite-pelvica) e é introduzido um quarto termo que corresponde a uma definição histológica e não anatómica, que podemos certamente descrever como “prostatite histológica”, e que deve ser considerada com as maiores reservas.

O destaque dado à dor pélvica, que é o sintoma dominante em um grupo notável destes pacientes (7), colocou a terminologia da prostatite crônica em um campo ainda mais confuso, com limites muito mais imprecisos do que o da prostatodinia (8). Por outro lado, a relevância sintomática da dor tem justificado, além de uma exigência mais rigorosa na história clínica desses pacientes, uma nova escala sintomática que também tem sido geralmente aprovada e até validada em espanhol (Porto Rico) (9). Vários estudos têm demonstrado que a localização mais frequente da dor em pacientes com síndrome da dor prostatite-pelvica se refere às seguintes áreas: próstata e área perineal (46%), escroto e testículos (39%), pênis (6%), bexiga (6%), área lombar inferior (2%) (Zermann et al. 1999) (10). Os sintomas urinários mais comuns que acompanham a dor são: aumento da frequência de esvaziamento, dificuldade em iniciar a micção, fluxo fraco, micção intermitente com esforço ou dor na área uretral com urinação ou picada (Alexander et al. 1996) (11).

O novo termo proposto na secção IV, prostatite inflamatória assintomática, está distante da observação clínica e tenta introduzir nesta classificação variada de prostatite uma observação histológica caracterizada pela presença de células mononucleares (não de polimorfos!) nas biópsias que normalmente realizamos em pacientes com suspeita de cancro da próstata ou por outros motivos. Este é o grupo populacional mais importante que suporta esta nova terminologia.

Dualidade prostática e prostatite crônica

É interessante notar que raramente tem havido uma tentativa de determinar qual parte da próstata, a próstata craniana ou caudal, é a que sofre mais freqüentemente de episódios infecciosos ou simplesmente inflamatórios. Há evidências para suspeitar que a prostatite aguda na população adulta com menos de 50 anos de idade, antes do desenvolvimento da hiperplasia benigna da próstata (HBP), é uma doença da próstata caudal (12). Os argumentos a favor desta hipótese incluem o seguinte: Do ponto de vista anatómico, a drenagem da próstata caudal é muito mais directa que a da próstata craniana, permitindo um refluxo mais fácil, se este processo facilitar a infecção; Em prostatites agudas e flegminosas, a dureza da próstata caudal é facilmente reconhecida pelo toque, e quando o processo progride para um abscesso, normalmente é perfurado rectalmente, o que seria menos frequente se a condição estivesse localizada na próstata craniana, com drenagem mais fácil para a uretra; finalmente, a próstata caudal é o local selectivo da litíase prostática, muitas vezes relacionada com processos infecciosos glandulares crónicos (12-13).

A questão mais importante hoje é: a prostatite crônica é uma doença específica da próstata caudal? As implicações desta questão não são triviais, uma vez que a inflamação crônica tem sido ligada à hiperplasia benigna da próstata e ao carcinoma da próstata. Em relação à hiperplasia benigna da próstata, é relativamente comum encontrar infiltrados de células mononucleares nos tecidos obtidos por ressecção transuretral ou adenomectomia retropúbica (14). Na verdade, esta descoberta é quase um fenómeno histológico universal. A identificação histológica desta população celular confirmou que ela consiste principalmente de linfócitos, com domínios topográficos específicos a favor dos linfócitos T (nódulos inflamatórios) ou linfócitos B (infiltração intersticial). Pesquisas posteriores mostraram que os linfócitos enriquecem o ambiente celular com a presença de numerosos marcadores inflamatórios (prostaglandinas, leucotrienos, fatores de crescimento, etc.) (14-15) sugerindo que esta população celular desempenha um papel ativo nos mecanismos de progressão da hiperplasia, sem dúvida em coincidência sinérgica com fatores hormonais. Entretanto, este é um processo muito complexo, no qual ainda faltam ligações e evidências substanciais para apoiar esta hipótese mofogênica de BPH.

A inter-relação entre inflamação prostática e carcinoma prostático tem sido sugerida e defendida pelo grupo de De Marzo (16), que chegou a apresentar uma seqüência patogênica, na qual achados histológicos específicos estão implicados, como a lesão descrita como PIA (atrofia pós-inflamatória), que precederia o NIP em sua evolução para o carcinoma prostático. Conceptualmente, é de supor que esta lesão ocorreria principalmente na próstata caudal, área na qual mais de 80% dos carcinomas prostáticos se originam, mas este aspecto não é claramente reconhecido na literatura. Em contraste, temos procurado esta lesão nos tecidos pertencentes ao adenoma, em amostras obtidas por RT ou adenomectomia retropúbica, e não fomos capazes de identificá-la em nenhum caso (Manzarbeitia et al. 2005) (16).

Diagnóstico de prostatite crônica

O diagnóstico de prostatite crônica requer suporte patogênico para a presença de bactérias ou células inflamatórias na glândula prostática. As ferramentas utilizadas para esta demonstração necessária não são numerosas e referem-se principalmente ao teste proposto pela STAMEY-MEARES, descrito anteriormente. Assumindo que o teste é realizado com o máximo rigor, obtendo-se um volume significativo de secreção prostática, também neste caso não sabemos de onde vem esta secreção, seja da próstata caudal ou craniana, ou de ambas, embora suspeitemos que a maior parte deve ter origem na próstata caudal, a parte da glândula mais directamente em contacto com o dedo do explorador. A partir das amostras obtidas, das culturas realizadas e das observações microscópicas com as correspondentes contagens bacterianas e leucocitárias, a interpretação dos resultados não é fácil. Se o número de bactérias for pelo menos dez vezes maior nestas últimas amostras do que nas amostras iniciais de urina (M1-M2), antes da massagem da próstata, a infecção é considerada localizada na próstata. Se o número de leucócitos for claramente maior (10/15 por campo) nas amostras pós-massagem, juntamente com outros achados sugestivos de inflamação (gotas lipídicas reduzidas, corpos amiláceos ou leucócitos abundantes, etc.) (18), suspeita-se de inflamação prostática.

Não há bactérias típicas ou específicas produzindo prostatite crônica, pelo menos no momento atual (19-20). As bactérias mais frequentemente encontradas nas secreções prostáticas são as enterobactérias de baixa especificidade (Tabela II). Muitas vezes surgem controvérsias quanto ao seu verdadeiro caráter patogênico e ao seu envolvimento no processo sofrido pelo paciente. Também não foi confirmada a suspeita de microrganismos mais específicos mas mais difíceis de identificar, como tem sido proposto nos últimos anos (21).

Em relação à população celular inflamatória reconhecida na secreção prostática que caracteriza a prostatite crônica, também não há dados sobre especificidade ou correlação com os sintomas (22). Uma maior especificidade tem sido procurada em algumas proteínas presentes na secreção prostática obtida após a massagem; a presença de IL-1, TNFα, e muitos outros marcadores têm sido investigados com resultados indicativos, não definitivos (23-25) (Tabela II). O nível plasmático de PSA também poderia ser utilizado para estes fins, o que aumenta coincidindo com processos infecciosos, por vezes em proporções muito elevadas (25).

Em suma, os testes que formam a base diagnóstica da prostatite crônica carecem de especificidade, assim como o perfil clínico destes pacientes. Na verdade, o diagnóstico de prostatite crônica é muitas vezes um diagnóstico de exclusão. Mais de 30% dos pacientes que classificamos como prostatite crônica ficam sem suporte e etiopatogênico conclusivo (25-26). A tendência actual é simplificar os procedimentos de diagnóstico para que o teste STAMEY-MEARES seja reduzido a apenas duas amostras: a amostra de urina obtida imediatamente antes da massagem e a amostra obtida após a massagem prostática, embora o algoritmo de diagnóstico proposto pela UEA (26) ainda inclua o teste original Meares e Stamey. A ultrassonografia transretal é, desde que se tornou disponível e difundida, um recurso freqüente para estudo nestes pacientes e tem produzido achados de difícil sistematização, referentes à complexidade venosa periprostática ou ao próprio colo vesical (di Trapani et al. 1988, Dellabella et al. 2006) (27-28). Certamente, o procedimento que forneceria mais informações sobre a situação inflamatória da glândula prostática seria a biopsia prostática perineal, que por enquanto parece estar indicada apenas em pacientes nos quais se suspeita da coincidência de câncer de próstata devido a um PSA elevado, ou a descoberta de indução suspeita no exame retal digital. Deve-se lembrar, embora pouco frequente, que a prostatite granulomatosa é uma entidade anátomo-clínica bem definida na qual a biópsia prostática é inquestionável; aqui está uma nova ausência na classificação de prostatite.

Prostatite crônica e dor pélvica

A dor é sem dúvida o sintoma dominante em muitos pacientes diagnosticados com prostatite crônica (7,25). Como referido, a dor está principalmente relacionada com a área pélvica, área perineal e região prostática. A escala de sintomas utilizada e recomendada pelo NIH inclui pelo menos três questões relacionadas com a dor, reconhecendo a importância da dor na história natural da chamada prostatite crónica. A síndrome da dor é geralmente acompanhada por uma enorme carga de ansiedade, que não é investigada nesta escala. (Tabela III)

Um aspecto absolutamente transcendental, sobre o qual foram feitos progressos consideráveis nos últimos meses, está relacionado com a origem e interpretação da dor pélvica. Os especialistas em patologia da dor reconhecem que podem existir quatro factores diferentes que motivam este tipo de dor, classificados da seguinte forma: nociceptiva, inflamatória, neuropática e disfuncional (29). Cada um destes mecanismos tem diferentes fatores desencadeantes e diferentes patogenias que têm sido investigadas recentemente com a intenção de encontrar novas estratégias terapêuticas. Em alguns destes pacientes, a dor insuportável e recalcitrante supera qualquer iniciativa terapêutica imaginável. Em nossa experiência temos que destacar a psicopatia, aberta ou oculta, que existe em muitos desses pacientes, alguns dos quais psiquiatras descrevem como síndrome bipolar e outras doenças relacionadas.

A análise rigorosa da dor pélvica está cada vez mais sugerindo que a próstata não é tão importante e que outros fatores podem motivá-la. Por esta razão, a possibilidade de tratamento com analgésicos e opiáceos está sendo investigada atualmente, e não com a tríade terapêutica clássica dos três a’s: antimicrobianos, antiinflamatórios e bloqueadores alfa, aos quais devem ser adicionados antidepressivos e ansiolíticos, pois em alguns casos foram considerados extremamente úteis (25,26,29).

O papel da dor pélvica na prostatite crônica pode ser investigado através da investigação do perfil clínico dos pacientes incluídos nos ensaios clínicos que foram realizados até à data, com algum rigor, incluindo comparações placebo ou duplo-cego (25-26). Pode-se observar que o perfil clínico destes pacientes não é muito homogêneo, nem na idade. É, portanto, difícil chegar a conclusões convincentes sobre a eficácia terapêutica dos vários programas propostos, uma vez que os seus resultados dependem, em grande medida, do tipo de paciente incluído na investigação. A conclusão mais óbvia destes estudos é que existe uma percentagem significativa de pacientes com síndrome da prostatite-pelvic dor crónica que escapa a qualquer iniciativa terapêutica tradicional e mais do que justifica a procura de novas estratégias terapêuticas.

Prostatite histológica e sua inclusão na classificação de prostatites

A presença de elementos mononucleares no tecido prostático (adenoma), em amostras obtidas por uma grande variedade de métodos, mas principalmente em amostras de ressecção transuretral e adenomectomia retropúbica, é um achado universal, de maior ou menor intensidade, que vem sendo reconhecido há muitos anos. No caso específico da HBP, numerosos estudos, já relatados, investigaram o significado patológico desta inflamação e seu potencial envolvimento na gênese da HBP. O assunto tem recebido maior atenção desde que a inflamação tem sido implicada na gênese do câncer de próstata. Estudos mais recentes confirmam que em indivíduos em que é realizada biopsia prostática por suspeita de câncer de próstata, que têm inflamação, a probabilidade de câncer de próstata aos cinco anos é estatisticamente maior do que naqueles sem inflamação (McLennan et al. 2006) (30).

Toda esta questão é extremamente interessante, tanto do ponto de vista biológico como patológico, mas não parece haver qualquer razão, do ponto de vista anátomo-clínico, não exclusivamente histológico, para justificar a inclusão destes casos num novo grupo de “prostatites crónicas2 , tal como proposto na classificação do NIH. Além disso, independentemente de a inflamação poder afectar a zona de transição ou a próstata caudal, certamente quando afecta o “adenoma” a rigor, teríamos de nos referir a uma “adenomite”.

Conclusões

Os extraordinários esforços feitos nos últimos anos para identificar a etiologia, patogenia e perfil clínico dos pacientes com “prostatite crônica” e assim conseguir uma classificação de conteúdos nosológicos anátomo-clínicos e microbiológicos, rigorosamente aplicável na prática clínica, permitem uma visão crítica da classificação atual das “prostatites crônicas”; A síndrome da dor pélvica prostática crônica, incluída na seção III da classificação do NIH, destaca cada vez mais a dor pélvica e ganha mais argumentos em favor da dor não necessariamente de origem prostática, justificando novas opções terapêuticas diretamente relacionadas à dor pélvica e não à próstata ou sua inflamação. Por outro lado, o conceito de “prostatite histológica”, incluído na seção IV do NIH, deve ser eliminado desta classificação e identificado com um novo título, mais relevante, de acordo com os mais recentes avanços relacionados ao papel da inflamação crônica com carcinogênese prostática ou com hiperplasia prostática multinodular (MPH).

Bibliografia e leitura recomendada (*leitura interessante e ** leitura essencial)

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