Abstract
Um menino de 18 meses apresentou dor abdominal, vômitos, diarréia e falta de apetite por 6 dias. Uma vez por dia foi-lhe dado um preparado multivitamínico, contendo 50.000 UI de vitamina D e 10.000 UI de vitamina A para uma ampla fontanela anterior durante cerca de três meses. Ele apresentou hipercalcemia, baixos níveis de hormônio paratireóide (PTH) e níveis séricos muito altos de 25-hidroxivitamina D (25-OHD). A ultrassonografia renal mostrou nefrocalcinose. Não apresentava sinais ou sintomas de intoxicação por vitamina A. O paciente foi tratado com sucesso com hidratação intravenosa, furosemida e prednisolona. Com o tratamento, o cálcio sérico retornou rapidamente à faixa normal e os níveis séricos de 25-OHD foram reduzidos progressivamente. Em conclusão, o diagnóstico de raquitismo por deficiência de vitamina D sem verificação dos níveis de 25-OHD pode causar tratamento redundante que leva à intoxicação por vitamina D (VDI).
1. Introdução
A intoxicação por vitamina D (VDI) é um evento raro que geralmente ocorre como resultado do uso inadequado de preparados farmacêuticos de vitamina D e pode levar a hipercalcemia com risco de vida. A hipervitaminose A tem sido observada em crianças e pode levar ao aumento da pressão intracraniana e a sequelas graves . O reconhecimento da intoxicação vitamínica pode ser difícil, pois os sintomas iniciais de toxicidade não são específicos e dependem de muitos fatores (por exemplo, dose tomada e comorbidades). Os médicos devem permanecer atentos a esta entidade e obter histórico de uso, marca e dosagem de suplementos de venda livre a fim de fazer um diagnóstico oportuno e iniciar o tratamento .
2. Relato de Caso
Um menino de 18 meses sem problemas de saúde anteriores apresentou dor abdominal, vômitos e falta de apetite por 6 dias. A história médica revelou que ele recebeu uma vez por dia um preparado multivitamínico (50.000 unidades internacionais (UI) de vitamina D e 10.000 UI de vitamina A) por seu pediatra para uma ampla fontanela anterior por cerca de três meses. O exame físico na admissão revelou apenas agitação. Os sinais vitais eram normais. O cálcio sérico era 11,5 mg/dL (normal 8-10,4), o fósforo era 4,3 mg/dL (normal 4,5-5,5), a fosfatase alcalina (ALP) era 91 IU (normal 60-321), a creatinina era 0,5 mg/dL, os níveis de 25-hidroxil-vitamina D (25-OHD) eram 2271 ng/mL (normal 30-100), e o hormônio paratireoidiano (PTH) era <3 pg/mL (normal 4,6-58,1). A razão cálcio/creatinina urinária foi de 1,1 mg/mg (normal <0,21). O paciente foi tratado com hidratação intravenosa de 150 mL/Kg/dia e furosemida a 2 mg/kg/dia, com uma dieta com baixo teor de cálcio e fósforo. A ultrassonografia renal mostrou nefrocalcinose medular com envolvimento bilateral simétrico (Figura 1); assim, a prednisolona 1 mg/kg/dia também foi adicionada ao esquema de tratamento. O ECG, teste auditivo e exame oftalmológico foram todos normais, em especial, não houve “papiledema”. Com esta terapia, o nível total de cálcio diminuiu rapidamente e observamos uma clara melhora nas condições clínicas. Quando recebeu alta, seu nível de 25-OHD ainda estava elevado em 630 ng/mL e sua concentração de cálcio era de 9,5 mg/dL. Suas instruções para a alta incluíam evitar produtos contendo vitamina D. No exame de seguimento de 1 mês o paciente estava normocalcêmico com excreção urinária normal de cálcio e os níveis de 25-OHD estavam em 150 ng/mL. O paciente está sendo acompanhado para nefrocalcinoses.
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3. Discussão
A intoxicação por vitamina D (VDI) geralmente se desenvolve devido à alta dose de vitamina D administrada por profissionais de saúde antes de um diagnóstico claro de insuficiência de vitamina D ou raquitismo ser estabelecido. Outra causa de intoxicação é a administração inadequada de alta dose de vitamina D em bebês pelas famílias para queixas como atraso nos dentes, “marcha tardia” e “marcha em batidas”. De acordo com a Academia Americana de Pediatria, níveis séricos de vitamina D acima de 100 ng/mL são considerados como hipervitaminose D, enquanto níveis acima de 150 ng/mL estão associados ao VDI . Não há consenso sobre a dose de vitamina D oral que leva à intoxicação; a variabilidade individual deve ser considerada com o VDI . Em 2011, o Instituto Médico Americano estimou os limites superiores toleráveis de vitamina D em 1000 IU/dia para as idades de 0-1, 2500 IU/dia para as idades de 1-3, 3000 IU/dia para as idades de 3-8, e 4000 IU/dia para as idades de 9 e acima. Assim, os nossos pacientes, assumindo 50.000 IU/dia, excederam o nível de toxicidade da vitamina D em cerca de 20 vezes. Crianças com VDI apresentam sintomas de hipercalcemia, como falta de apetite, perda de peso, dor abdominal, vômitos, constipação intestinal, poliúria e polidipsia, e em casos graves, desidratação com risco de vida. Como a vitamina D é lipofílica e armazenada nos tecidos adiposos, os efeitos da toxicidade podem durar meses, apesar da remoção da fonte exógena de vitamina D .
Em pacientes com VDI, hipercalcemia, níveis normais ou altos de fósforo sérico, níveis normais ou baixos de ALP, níveis altos de 25-OHD, baixo soro de PTH e alta relação cálcio/creatinina urinária estão normalmente presentes . A hipercalciúria a longo prazo resulta tipicamente em armazenamento de cálcio na membrana epitelial do porão e células tubulares no laço de Henle, bem como em calcificação na junção corticomedular. A nefrocalcinose medular pode ser detectada melhor no ultra-som do que na radiografia ou em imagens de tomografia computadorizada. A nefrocalcinose é um achado comum em várias condições patológicas caracterizadas por hipercalciúria e/ou hipercalcemia e apenas em 10% dos casos está associada à DVA. O tratamento para a IDV inclui a remoção imediata da fonte exógena, hidratação do líquido intravenoso, diuréticos de loop, dieta pobre em cálcio e, às vezes, glicocorticóides. A primeira linha de terapia de hipercalcemia é a hidratação intravenosa com soro fisiológico normal para aumentar a taxa de filtração glomerular e a excreção de cálcio . Pode ser combinado com diuréticos específicos que aumentam a excreção de cálcio, como os diuréticos de laço. Glucocorticoides e calcitonina podem ser adicionados se a hipercalcemia sintomática persistir apesar da hidratação e dos diuréticos. Os glicocorticoides suprimem a atividade do calcitriol e reduzem a produção e atividade de 1,25(OH)D2 e a absorção intestinal de cálcio. A calcitonina inibe a reabsorção óssea e bloqueia a liberação de cálcio e fosfonatos no soro . A reabsorção óssea é aumentada no VDI e, portanto, a terapia antiresortiva com bisfosfonatos, como o pamidronato e o alendronato, pode reduzir com sucesso os níveis séricos de cálcio em crianças e adultos . Eles têm sido usados para hipercalcemia de malignidade e doença óssea metastática, além de osteogênese imperfeita . Os bisfosfonatos intravenosos têm sido comprovadamente eficazes no tratamento do VDI . No entanto, a terapia com bisfosfonatos intravenosos acarreta risco adicional de quelação no leito vascular e pode estar associada a efeitos colaterais mais graves . Em 2003, o alendronato oral foi usado pela primeira vez em um bebê para o tratamento da hipercalcemia relacionada à IRA. Alguns relatos de casos surgiram após este relato demonstrando o uso bem sucedido do alendronato em VDI .
O paciente descrito neste relato foi dado, erroneamente, não apenas 50.000 UI/dia de vitamina D, mas também 10.000 UI/dia de vitamina A, portanto, houve também um alto risco de intoxicação por vitamina A. A toxicidade da vitamina A apresenta-se com pele seca e escamosa, com áreas de descamação e fissuras dos lábios. Outros sintomas incluem dor de cabeça, fadiga, anorexia, náuseas, vômitos, visão turva, pseudotumor cerebri, mialgias e artralgia. A dose diária recomendada de vitamina A está entre 100 e 5000 UI . A toxicidade crônica resulta da ingestão de grandes quantidades de vitamina A pré-formada durante meses ou anos, mas há uma grande variabilidade interindividual para a ingestão mais baixa necessária para obter a toxicidade . Em crianças, no entanto, a hipervitaminose desenvolve-se rapidamente e normalmente resolve-se rapidamente.
Em conclusão, este caso levou-nos a sublinhar que, de acordo com a directriz internacional, se queremos fazer terapia com vitamina D é importante antes de avaliar os níveis sanguíneos de vitamina D e evitar a utilização de doses mais elevadas de suplementação sem monitorização.
Por causa do risco de toxicidade, deve ser considerada uma abordagem conservadora à terapia para a deficiência de vitamina D em bebés e crianças pequenas. Por outro lado, deve-se perguntar aos pais de todos os bebês se eles estão usando um suplemento dietético ou oral, e podem ser necessários questionamentos em série durante a suplementação para evitar a ingestão excessiva . Além disso, gostaríamos de salientar que os preparados multivitamínicos não devem ser utilizados para o tratamento com vitamina D, pois existe a possibilidade de um maior risco de intoxicação múltipla de vitaminas, e que os pacientes desnecessariamente tratados com a suplementação vitamínica precisam ser avaliados para a detecção de hipervitaminose.
Interesses concorrentes
Os autores declaram não haver conflito de interesses nem apoio financeiro.
Contribuições dos autores
Valentina Talarico, Rossella Galiano e Giuseppe Raiola acompanharam o paciente e contribuíram para a concepção e escrita deste trabalho; Massimo Barreca e Maria Concetta Galati revisaram criticamente o trabalho e supervisionaram todo o processo de estudo. Giuseppe Raiola deu a aprovação final da versão a ser publicada. Cada autor deveria ter participado suficientemente no trabalho para assumir publicamente a responsabilidade por partes apropriadas do conteúdo. Todos os autores leram e aprovaram o trabalho final.