Neonatal EEG
EEG-ul neonatal are unele considerații clinice foarte diferite pentru înregistrare și interpretare. Înțelegerea anumitor detalii clinice, cum ar fi vârsta de concepție (aka conceptuală) (CA) și starea clinică a pacientului înregistrat, este esențială pentru interpretarea EEG-ului neonatal.
Indicațiile EEG-ului neonatal convențional includ evaluarea vârstei și a maturității; identificarea convulsiilor neonatale și a statusului epileptic neonatal; evaluarea encefalopatiei neonatale și a anomaliilor focale; și evaluarea răspunsului la tratament sau pentru a ajuta prognosticul neurologic. EEG-ul neonatal convențional este standardul de aur pentru diagnosticul și confirmarea crizelor convulsive neonatale și a encefalopatiei neonatale.
Există, de asemenea, câteva considerații tehnice specifice pentru EEG-ul neonatal, începând cu montajul și plasarea electrozilor. Montajul neonatal este utilizat din momentul nașterii și până când bebelușul ajunge la vârsta maturității. În unele centre, montajul neonatal este utilizat până când bebelușul împlinește 46 până la 48 de săptămâni de vârstă gestațională (GA) sau până când în înregistrare se observă spițe de somn (în jurul săptămânii 46-48) (a se vedea figura 19).
Figura 19.
Plasarea electrozilor Sistemului 10-20 modificat pentru nou-născuți. Cea mai mare parte a activității EEG neonatale se găsește în regiunile centrale ale creierului, prin urmare, montajul neonatal trebuie să aibă o acoperire suficientă a regiunilor centro-temporale. Grație figurii (continuare…)
Un studiu realizat de Tekgul și colegii săi a comparat sensibilitatea și specificitatea montajului redus (neonatal) față de un montaj 10-20 complet la nou-născuți (4). Aceștia au constatat că montajul neonatal a avut o sensibilitate de 96,8% și o specificitate de 100%. Un capac de electrozi este utilizat în unele instituții în care nu există o acoperire de 24 de ore a tehnologului EEG, deoarece un capac poate fi plasat de către asistente medicale, rezidenți sau bursieri. Electrocapacele sunt codificate pe culori și pot fi ajustate pentru a se potrivi la diferite dimensiuni ale capului. Alți parametri poligrafici sau canale extracerebrale care sunt incluși în EEG neonatal convențional sunt electrooculograma (EOC), electromiograma (EMG), electrocardiograma (ECG), pneumograful și video. Pentru EOC, doi electrozi EOC sunt plasați în apropierea cantului extern al ochilor, unul deasupra ochiului și celălalt sub ochi. EOC permite identificarea diferitelor stadii comportamentale, în special a stadiilor de veghe și de somn activ, în care se observă mișcările oculare. Pentru înregistrările EMG, electrodul EMG este plasat sub bărbie. EMG permite identificarea diferitelor stadii comportamentale (treaz și somn activ), deoarece somnul activ este adesea asociat cu o atonie musculară relativă.
Sunt amplasate derivații ECG pe piept pentru a înregistra variațiile ritmului cardiac și pentru a permite distingerea artefactelor ECG pe EEG. Un pneumograf sau o centură respiratorie permite, de asemenea, identificarea etapelor comportamentale. Înregistrarea video sincronizată ar trebui, de asemenea, să fie utilizată atunci când este posibil, deși un tehnician EEG sau o asistentă medicală bine pregătită care adnotează înregistrarea EEG poate ajuta la înlocuirea urmăririi comportamentelor pacientului sau a aspectelor de mediu care pot genera artefacte EEG, cum ar fi mângâierea sau manipularea asistentei; acest lucru este crucial deoarece, uneori, astfel de mișcări pot genera artefacte care imită aproape cu exactitate modelele convulsiilor pe EEG-ul neonatal.
Nou-născuții, în special prematurii, au pielea foarte subțire și sensibilă. Chiar și atunci când recomandarea este de a menține impedanța cutanată (o măsură a calității conexiunii dintre piele și electrodul de înregistrare) la aproximativ 5 kΩ, o impedanță de aproximativ 10 kΩ poate, de asemenea, să producă o înregistrare adecvată din punct de vedere tehnic, evitând în același timp abraziuni cutanate grave. Filtrul de joasă frecvență este setat mai jos în înregistrările neonatale decât în cazul înregistrărilor EEG la copiii mai mari și la adulți pentru a permite înregistrarea frecvențelor mai lente la 0,005 până la 0,01 Hz sau 0,5 Hz, iar setarea filtrului de înaltă frecvență este similară înregistrărilor la adulți la 35 până la 70 Hz.
Înregistrarea EEG neonatală ar trebui să dureze cel puțin 2 până la 3 ore pentru a surprinde starea de veghe și toate etapele de somn. EEG neonatal este de obicei afișat cu un interval de timp mai lung pe ecran (o „viteză a hârtiei” mai mare de 15 mm/s), producând o înregistrare cu aspect mai comprimat. Acest ecran comprimat permite o mai bună afișare a activității foarte lente, a asimetriilor și a asincroniilor care sunt cruciale pentru a fi evaluate în înregistrările neonatale.
Montajele neonatale au unele variații între instituții. Principalele variații sunt localizarea diferitelor canale pe montajele de înregistrare și modul în care acestea sunt afișate pe ecran sau pagină (a se vedea figura 20 pentru o afișare tipică a montajului neonatal).
Figura 20.
Montare neonatală tipică. Montajele neonatale au unele variații de la o instituție la alta. Principalele variații constau în locul în care sunt amplasate diferitele canale. În acest eșantion, electrozii de vertex se află în mijlocul traseului EEG, iar electrozii suplimentari (continuare…)
Pentru a oferi o interpretare precisă a EEG-ului neonatal, este important să se cunoască vârsta de concepție (aka vârsta conceptuală) (CA) a bebelușului, medicamentele pe care le ia bebelușul în momentul înregistrării, diferitele stări comportamentale ale bebelușului și orice schimbări de mediu pertinente. CA se calculează prin însumarea AG estimate și a vârstei legale sau cronologice a pacientului după naștere. De exemplu, un bebeluș de 4 săptămâni născut la 30 de săptămâni GA ar avea o CA de 34 de săptămâni. Ținând cont de CA, un neonat este un nou-născut cu vârsta <4 săptămâni. Definițiile de prematur, aproape de termen și la termen sunt, de asemenea, importante de familiarizat pentru interpretarea EEG neonatale. Un neonat este un nou-născut cu vârsta mai mică de 4 săptămâni. Un nou-născut prematur are o CA între 24 și 34 de săptămâni. Bebelușii aproape de termen au un CA între 34 și 36 de săptămâni, în timp ce un bebeluș la termen are un CA de 37 de săptămâni și peste.
Câteva medicamente și terapia de răcire scad tensiunea EEG-ului neonatal, deci este foarte important să știți ce medicamente și terapii i se administrează bebelușului în momentul înregistrării EEG-ului. Morfina, barbituricele, benzodiazepinele și alte medicamente antiepileptice scad voltajul EEG-ului neonatal. Răcirea capului și răcirea totală a corpului reduc, de asemenea, voltajul EEG-ului neonatal.
Anotațiile tehnicianului cu privire la diferitele stări comportamentale ajută semnificativ la interpretarea EEG-ului neonatal. Înregistrările EEG neonatale prezintă diferențe clare în timpul stărilor de veghe și de somn, precum și în cadrul etapelor de somn. În general, atunci când sunt treji, nou-născuții au ochii deschiși, în timp ce atunci când dorm au ochii închiși. Regularitatea respirațiilor și a mișcărilor oculare ajută la diferențierea între somnul activ (REM și respirații neregulate) și somnul liniștit (fără REM și respirații regulate).
Sursele de artefacte trebuie, de asemenea, să fie observate de către tehnolog. Sursele de artefacte în EEG-ul neonatal sunt ventilatoarele, incubatoarele, liniile și perfuziile și alimentația. Zgomotele puternice, flash-urile de lumină și alăptarea sau îngrijirea părinților pot fi, de asemenea, surse de artefacte și trebuie notate. Toți acești factori produc o atenuare tranzitorie a fondului EEG neonatal, așa cum se observă în cazul trezirii. Unele artefacte pot fi produse în urma EEG atunci când tehnicienii EEG fixează electrozii (figura 21). Aceste artefacte pot fi confundate cu unde ascuțite sau chiar cu convulsii. Același lucru este valabil și pentru artefactul patting, care are de obicei o frecvență variabilă de la început până la sfârșit și poate semăna cu un model ictal (figura 22).
Figura 21.
Artefacte EEG neonatale cauzate de tehnicianul care fixează electrozii. Acest eșantion prezintă unele artefacte (canalele 3, 4, 7, 8, 11 și 12) produse de fixarea electrozilor. Figura obținută prin amabilitatea Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 22.
Artifact de palpare. Acest eșantion prezintă un artefact ritmic răspândit produs de mângâierea copilului. Figura a fost realizată prin amabilitatea Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Similar cu EEG-ul adulților, este necesară o abordare ordonată a analizei vizuale pentru a interpreta eficient EEG-ul neonatal. Organizarea de bază a ritmului de fond ar trebui să includă o inspecție a continuității și discontinuității EEG, a simetriei, a sincroniei, a amplitudinii, a reactivității și a morfologiei și compoziției grafoelementelor.
Continuitatea în EEG neonatal se referă la un traseu EEG cu o amplitudine relativ constantă și consistentă (figurile 23, 24). Discontinuitatea în EEG neonatal se referă la perioade de explozii de amplitudine relativ mai mare care alternează cu perioade de amplitudine mai mică, sau interburse (figurile 23, 25). Fondul evoluează prin diferite stări la nou-născuții cu CA între 24 și 46 de săptămâni, după cum se arată în tabelul 2. Între CA 24 și 29 de săptămâni, EEG-ul pare foarte similar în diferite stări și nu există reactivitate la stimulare. EEG-ul este discontinuu, dar sincron, iar intervalele interburst (IBI) sunt cuprinse între 6 și 12 secunde, cu o amplitudine mai mică de 2 μV. Între săptămânile CA 30 și 34, EEG-ul are perioade mai lungi de continuitate, dar este încă relativ discontinuu și devine oarecum reactiv la stimulare. EEG-ul are un aspect similar în timpul stărilor de veghe și de somn activ. Somnul liniștit este caracterizat de perioade de discontinuitate care sunt cunoscute sub numele de tracé discontinu. EEG-ul este sincron în aproximativ 70 până la 80 la sută din înregistrări. Începând cu această vârstă, intervalele IBI devin progresiv mai scurte, iar amplitudinea IBI crește progresiv până când EEG-ul devine complet continuu în jurul vârstei de 44 de săptămâni CA. Între CA 35 și 36 de săptămâni, există o distincție clară între starea de veghe și cea de somn activ. EEG-ul este mai continuu în ambele stări (activité moyenne), dar rămâne discontinuu în timpul somnului liniștit (cunoscut sub numele de tracé alternant, din cauza alternanței perioadelor de intervale de explozie de înaltă tensiune și de IBI de amplitudine scăzută). EEG-ul este în mod clar reactiv, cu aplatizarea tensiunii, iar continuitatea crescută apare în timpul stimulării în somnul liniștit. EEG-ul este mai sincron, în timpul a aproximativ 85% din înregistrare.
Figura 23.
Continuitatea EEG-ului neonatal. Continuitatea în EEG neonatal se referă la o urmă cu amplitudine relativ constantă. Discontinuitatea în EEG neonatal se referă la perioade de amplitudine relativ mai mare sau explozii care alternează cu perioade de amplitudine mai mică sau explozii intermediare. (more…)
Figura 24.
EEG neonatal continuu. Continuitatea în EEG neonatal se referă la o urmă cu o amplitudine constantă. Acest eșantion prezintă un EEG continuu. Figura a fost realizată prin amabilitatea Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 25.
EEG neonatal discontinuu. Discontinuitatea în EEG neonatal se referă la perioade de amplitudine relativ mai mare sau bursts care alternează cu perioade de amplitudine mai mică sau interbursts. Acest eșantion prezintă un nou-născut normal de 27 de săptămâni CA cu un EEG discontinuu, (continuare…)
Tabel 2.
Evoluția fondului EEG neonatal în diferite stări comportamentale
Între 37 și 40 de săptămâni CA, EEG-ul devine continuu și apare similar în timpul stărilor de veghe și de somn activ. În timpul somnului liniștit, există tracé alternant (figura 26) cu unele perioade de SWS continuu. EEG este complet sincronă și reactivă la stimuli interni sau externi. Între 40 și 44 de săptămâni CA, EEG-ul este continuu în timpul stării de veghe, al somnului activ și al porțiunii SWS continue din somnul liniștit. EEG este reactiv în toate stările și sincron. Între 44 și 46 de săptămâni CA, EEG-ul este continuu în toate stările. Există SWS continuu care înlocuiește tracé alternant. Apar fusuri în regiunile centrale cu o frecvență de 12 până la 14 Hz. Stimularea în timpul SWS continuu produce o atenuare relativă a EEG.
Figura 26.
Tracé alternant. Aceasta este o probă EEG neonatală a unei fetițe în vârstă de 25 de zile, născută la 39 de săptămâni GA. Eșantionul prezintă un segment de somn liniștit cu tracé alternant. Figura a fost realizată prin amabilitatea Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Aceste modele de continuitate și discontinuitate sunt definite clinic-electrografic ca tracé discontinu, în jurul săptămânii 30 până la 34 sau 35 de săptămâni, cu perioade liniștite de tensiune <25 μV (adesea <10 μV); tracé alternant, care apare între 34 și 35 de săptămâni până la termen în timpul somnului liniștit, cu perioade liniștite de tensiune >25 μV, alternând cu explozii de 100 până la 200 μV; și tracé continu, la 40 de săptămâni CA și peste, cu delta și theta continue și neregulate de 50 până la 100 μV în timpul stării de veghe și al somnului activ.
Simetria în EEG neonatal se referă la simetria activității care provine din ambele emisfere sau regiuni cerebrale omoloage. Elementele care trebuie luate în considerare pentru evaluarea simetriei sunt amplitudinea, frecvența și elementele formei de undă. Asimetria este suspectată atunci când amplitudinea a două regiuni cerebrale omoloage depășește un raport de 2:1 (figura 27). Atunci când se analizează un model asimetric, dacă asimetria este doar în amplitudine, trebuie să se ia în considerare plasarea incorectă a EEG, edemul scalpului și colecțiile subdurale. Dacă asimetria este de frecvență, amplitudine și grafoelemente, atunci ar trebui să se ia în considerare un accident vascular cerebral sau leziuni structurale.
Figura 27.
Fond asimetric. Această probă EEG neonatală a fost înregistrată la un băiețel născut la termen în vârstă de 2 zile care a suferit un accident vascular cerebral stâng. Observați asimetria în amplitudine și frecvență observată în electrozii care acoperă emisfera stângă (oval). Acesta a fost un intermitent (more…)
Sincronia are mai multe semnificații în interpretarea EEG, dar în acest caz se referă la sincronizarea interhemisferică a grafoelementelor, în principal în timpul porțiunilor discontinue ale EEG-ului neonatal. Rafalele EEG sunt considerate sincronizate atunci când există mai puțin de 1,5 secunde care separă debutul rafală între cele două emisfere. Grafoelementele care sunt întotdeauna sincrone sunt encoches frontales și disritmia frontală anterioară, care sunt observate în toate stările comportamentale, dar mai ales în timpul somnului liniștit, în tranziția de la somnul activ la somnul liniștit (figura 28), și delta occipitală monoritmică. Cantitatea de sincronizare variază în timpul maturizării EEG neonatale. Înainte de 29 până la 30 de săptămâni CA, rafalele sunt 100% sincrone. Sincronia scade la aproximativ 70% între 31 și 36 de săptămâni CA și crește progresiv după aceea până când ajunge din nou la 100% la vârsta de 37 de săptămâni CA. Rafalele sunt asincrone dacă mai mult de 1,5 secunde separă debutul rafalele între emisfera dreaptă și cea stângă (figura 29). Asincronia poate fi observată în orice afecțiune care determină encefalopatie difuză și în disgenesia cerebrală cu agenezie calosală.
Figura 28.
Sincronia EEG neonatală: exemplu de encoches frontales și disritmie frontală anterioară. Acesta este un eșantion de somn liniștit la o fetiță de 25 de zile născută la 39 de săptămâni AG. Există două grafoelemente sincrone în acest eșantion: disritmia frontală anterioară, (more…)
Figura 29.
EEG neonatal: asincronie. Aceasta este o mostră de EEG neonatală anormală de la un bebeluș de 2 săptămâni născut la 37 de săptămâni care a avut convulsii neonatale ca urmare a encefalopatiei hipoxic-ischemice și a sepsisului. Observați asincronia exploziilor. EEG-ul este, de asemenea, semnificativ (continuare…)
Amplitudinea EEG-ului se măsoară în voltaj. Valoarea tensiunii se măsoară de la un vârf la altul al formei de undă. În EEG-ul neonatal, amplitudinea grafoelementelor scade de la 24 de săptămâni CA până la termen. Anomaliile de amplitudine includ un EEG izoelectric, un EEG deprimat sau nediferențiat cu un voltaj mai mic de 10 μV sau un EEG cu un voltaj scăzut persistent sub 5 până la 10 μV atunci când este treaz, sub 10 până la 25μV în timpul somnului liniștit, sau un voltaj scăzut persistent dincolo de 43 de săptămâni CA (figura 30a și b).
Figura 30.
EEG neonatal de amplitudine scăzută în encefalopatia hipoxic-ischemică. (a) Nou-născut cu hipoxie, somn, de amplitudine scăzută; (b) EEG neonatal de amplitudine scăzută: trezire, fără schimbare de stadiu. (a) și (b) corespund unui eșantion EEG al unui nou-născut la termen cu encefalie hipoxic-ischemică severă (more…)
Reactivitatea este răspunsul clinic sau EEG la stimularea externă sau la excitarea internă. Există modificări clinice și modificări EEG care indică reactivitatea. Răspunsul clinic include mișcări active și modificări ale modelului respirator. Răspunsul EEG include modificări de frecvență, creșterea continuității, scăderea amplitudinii și trecerea de la somn la un model de veghe (figura 31). Stimularea fotică nu produce conducere fotică la nou-născutul la termen. Absența reactivității este normală la nou-născuții prematuri sub 30 de săptămâni CA. În caz contrar, absența reactivității indică o perturbare talamo-corticală patologică.
Figura 31.
Reactivitatea în timpul trezirii. Acest eșantion corespunde unui EEG neonatal al unui copil născut la termen. Observați reactivitatea EEG-ului la excitare cu o atenuare relativă a tensiunii (secundele 9-14) urmată de o activitate continuă (secunda 15 până la sfârșitul paginii). (continuare…)
Tabelul 3 arată evoluția diferitelor grafoelemente la diferite CA. Atunci când se interpretează EEG-urile neonatale, este important să se învețe să se diferențieze tranzitorii normali cu unde ascuțite de undele ascuțite care pot indica disfuncții ale SNC neonatale. Undele ascuțite sporadice sunt prezente în timpul tuturor înregistrărilor pretermine și la termen. Exemplele includ encoches frontales (figurile 28, 32) și tranzitorii ascuțiți localizați în regiunile centro-temporale (figurile 33 și 34). Multe tranzitorii ascuțite din EEG-urile neonatale pot fi considerate artefacte până la proba contrarie (figura 35). Ca și în EEG-urile adulților, undele ascuțite anormale sunt cel mai adesea unde ascuțite de polaritate negativă cu o morfologie clasică, incluzând un câmp electric cerebral și o undă lentă ulterioară care perturbă fundalul. Relația dintre undele ascuțite neonatale cu crizele neonatale și riscul ulterior de epilepsie este adesea neclară. Undele ascuțite observate în regiunea occipitală și în linia mediană sunt de obicei anormale. Undele ascuțite pozitive nu au, în general, nicio legătură cu convulsiile, dar sunt în schimb legate de anomalii structurale ale creierului; totuși, deși rare, undele ascuțite pozitive pot fi epileptogene (figura 36). Atunci când undele ascuțite pozitive sunt localizate în zonele rolandice, ele sunt cel mai adesea asociate cu leziuni ale substanței albe.
Tabel 3.
Dezvoltarea Graphoelementelor
Figura 32.
Encoches frontales. Acest eșantion EEG arată un tranzitor normal ascuțit, encoches frontales. Figura a fost realizată prin amabilitatea Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 33.
Tranziții ascuțite normale, regiunea centrală. Acest eșantion EEG prezintă tranzitorii ascuțite normale în regiunea centrală. Figura a fost realizată prin amabilitatea Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 34.
Perii delta centrali, teta temporală ritmică dreaptă. Aceasta este o mostră EEG a unui bebeluș CA de 32 de săptămâni în timpul somnului. Observați perii delta localizați central (undă delta cu activitate alfa beta suprapusă între 8 și 20 Hz) și theta temporală dreaptă (scurtă (more…)
Figura 35.
EEG neonatal: artefact. Tranziții ascuțite de tip undă datorită artefactului în T7. Figura a fost realizată prin amabilitatea Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Figura 36.
Unda ascuțită temporală pozitivă. Această probă EEG provine de la un bebeluș de 2 săptămâni, născut la 37 de săptămâni, care a avut convulsii neonatale. Proba prezintă unde ascuțite temporale pozitive. Figura obținută prin amabilitatea Elia M. Pestana-Knight, MD, Cleveland Clinic Foundation.
Ciclurile de somn/veghe pot fi diferențiate prin EEG doar după 31 de săptămâni CA. Somnul treaz și somnul activ au unele asemănări clinice și EEG, inclusiv respirații neregulate și frecvențe mixte în fondul EEG. Spre deosebire de sugarii mai mari și de adulți, somnul activ urmează starea de veghe la nou-născuți. Somnul activ reprezintă până la jumătate din timpul de somn la nou-născuți. Din punct de vedere clinic, somnul liniștit se caracterizează prin absența mișcărilor oculare în EOG, respirație regulată și absența artefactelor de mișcare. Pe EEG, alternanța de traseu se caracterizează prin perioade liniștite de tensiune de peste 25 μV, care alternează cu explozii de 100 până la 200 μV de amplitudine. Somnul liniștit lent prezintă o activitate delta continuă de mare amplitudine în toate regiunile cerebrale. Encoches frontales se observă în timpul somnului liniștit. Somnul de tranziție sau somnul nedeterminat nu poate fi clasificat în somn activ sau somn liniștit și este observat în principal între 37 și 40 de săptămâni CA, în timpul tranzițiilor între diferitele stări comportamentale.
În concluzie, analiza fondului EEG neonatal începe cu cunoașterea vârstei de concepție (conceptuală) și a stării clinice a nou-născutului înregistrat. Interpretarea ulterioară ar trebui să includă o evaluare a continuității fondului EEG, a simetriei, a sincroniei, a modelelor normale și anormale, a ciclului de somn/veghe și a crizelor convulsive.
.