Abstract
Există foarte puține cazuri raportate de regresie a herniei discale cervicale mari fără nicio intervenție – așa-numita regresie spontană, demonstrată cu ajutorul IRM. Raportăm un caz rar și interesant de RMN care a demonstrat regresia aproape completă a unei mari hernii de disc cervical intervertebral cervical, fără niciun tratament chirurgical.
1. Introducere
Regresia spontană a herniei discului intervertebral este mai frecventă în regiunea lombară și foarte rară în regiunea toracică și, deși relativ rară în regiunea cervicală, este tot mai des raportată în literatura de specialitate . În majoritatea cazurilor, hernia de disc este asociată cu radiculopatie. Mielopatia este prezentă în unele dintre cazurile cu hernie de disc cervicală mare care comprimă măduva. Prezentăm un caz rar de demonstrație prin RMN a regresiei semnificative a unei hernii de disc cervicale mari, fără niciun tratament chirurgical, care prezintă durere cervicală și radiculopatie dreaptă.
2. Caz Material
Un bărbat de 29 de ani a fost trimis la departamentul de radiologie al instituției noastre pentru radiografii și apoi RMN al coloanei cervicale. El s-a plâns de dureri severe la nivelul gâtului asociate cu furnicături și amorțeală la nivelul extremității superioare drepte. El nu a prezentat niciun istoric de traumatisme. Evaluarea sa neurologică a fost în limite normale. Radiografiile simple ale coloanei cervicale nu au evidențiat nicio anomalie semnificativă. Cu toate acestea, IRM a evidențiat o extrudare (hernie) discală posterioară mare la nivelul intervertebral C5-C6, în locația paracentrală dreaptă. S-a văzut că discul extrudat compromitea recesul lateral drept și că înțepa măduva spinării cervicale și rădăcina C6 dreaptă care ieșea. Celelalte spații discale intervertebrale la vedere, erau normale [figurile 1(a), 1(b), 1(c) și 1(d)]. Medicul curant i-a recomandat o discectomie anterioară. Cu toate acestea, pacientul nu a fost dispus să se supună unei intervenții chirurgicale. Tratamentul simptomatic a fost administrat sub formă de medicamente antiinflamatoare, analgezice și un relaxant muscular timp de aproape o lună și i s-a recomandat să poarte un guler cervical. De asemenea, pacientul a beneficiat de mai multe ședințe de fizioterapie. În trei-patru luni de tratament simptomatic, pacientul a raportat o ameliorare semnificativă a simptomelor sale. RMN-ul de urmărire efectuat la cinci luni după primul a relevat o regresie semnificativă a extruziunii discului C5-C6 [figurile 2(a), 2(b), 2(c) și 2(d)].
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
Sagittal T2-ponderat (a), imaginile IRM sagitală ponderată T1 (b), axială T2* (c) și axială ponderată T2 (d) arată o extruzie (hernie) discală posterioară mare care migrează cranial și caudal la nivelul C5-C6 (săgeți), excentrică spre partea dreaptă și care afectează spațiul subarahnoidian, cordonul cervical și rădăcina nervoasă C6 dreaptă.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Sagittal T2-ponderat (a), imaginile IRM sagitale ponderate în T1 (b), axiale T2* (c) și axiale ponderate în T2 (d) arată regresia extruziunii discale mari la nivelul C5-C6. Doar o mică proeminență discală și osteofite vertebrale marginale sunt acum observate la acest nivel (săgeți).
3. Discuție
Regresia herniei de disc lombare fără niciun tratament chirurgical este bine cunoscută și multe cazuri sunt raportate în literatura de specialitate . Regresia herniei discale cervicale este ocazional raportată și regresia herniei discale toracice este rareori raportată în literatura de specialitate . Majoritatea cazurilor raportate de regresie a herniei de disc cervical au fost diagnosticate cu ajutorul tomografiei computerizate și doar aproximativ 47 de cazuri au fost diagnosticate cu ajutorul RMN .
Durerea cervicală asociată cu radiculopatie datorată indentării rădăcinilor nervoase cervicale este o prezentare frecventă în cazurile de hernie de disc cervical. Aceste cazuri se pot prezenta, de asemenea, cu mielopatie datorată comprimării măduvei spinării cervicale. Studiile imagistice clinice descriu foarte bine prezența, localizarea și severitatea herniei discului intervertebral. Intervenția chirurgicală este tratamentul de elecție în cazurile de hernie de disc cervicală de dimensiuni mai mari reprezentate la IRM și în cele asociate cu radiculopatie sau mielopatie sau ambele. Morbiditatea și mortalitatea sunt relativ mai mici în această procedură chirurgicală, iar intervenția chirurgicală ar putea duce la îmbunătățiri clinice mai complete și mai rapide . Cu toate acestea, constatarea regresiei spontane a herniei de disc cervical sugerează că multe dintre aceste hernii de disc cervical pot fi gestionate fără nicio intervenție chirurgicală . Puțini autori au sugerat că localizarea, nivelul și tipul de hernie de disc intervertebral în regiunea cervicală determină probabilitatea de regresie sau de rezolvare spontană a acesteia. Hernia de disc cervicală care migrează craniocaudal și este plasată lateral (pe vederile axiale) are o probabilitate mai mare de a regresa sau de a se rezolva, la fel ca în cazul nostru . De asemenea, cazurile cu hernie de tip posterocentral pe vederile axiale și cele de la niveluri intervertebrale mai rostrale au o probabilitate mai mare de a regresa sau de a se rezolva după un tratament conservator .
Ruptura inelului fibros duce la hernie de disc și hematom. Procesul de deshidratare a discului și de resorbție a hematomului după ruptura inelară contribuie la reducerea dimensiunii sau la regresia herniei de disc, așa cum se observă în imaginile RMN . S-a demonstrat că autoliza și pierderea capacității hidrofile a lanțurilor de proteoglican ale fragmentelor de hernie de disc determină regresia herniei de disc la iepuri . Unii autori sugerează că sistemul imunitar declanșează o reacție împotriva materialului discului herniat, considerându-l un corp străin, provocând modificări inflamatorii, formarea de noi vase și fagocitoza, ceea ce duce, în consecință, la regresia herniei de disc .
4. Concluzie
Regresia spontană a herniilor de disc cervicale mari este un fenomen binevenit pe care, probabil, toți pacienții suferinzi vor visa să îl experimenteze. Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, riscul potențial ridicat de deteriorare neurologică trebuie cântărit înainte de a lua în considerare opțiunea unui management conservator. Studii mai ample ar putea ajuta la stabilirea unor criterii ferme bazate pe IRM în selectarea pacienților pentru tratamentul conservator al herniei de disc cervical. Ar putea fi luată în considerare o abordare de așteptare și supraveghere. O încercare de tratament simptomatic pentru o perioadă inițială de aproximativ 8 săptămâni poate fi administrată pacienților cu hernie de disc cervicală, care nu necesită tratament chirurgical acut, iar dacă se observă o ameliorare, acesta poate fi continuat. Dacă nu se observă o ameliorare a simptomelor în această perioadă, se poate întreprinde intervenția chirurgicală.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese, financiare sau de altă natură.
.