Att förutsäga hur länge ett kirurgiskt fall kommer att pågå är lite som att förutsäga hur länge en idrottstävling kommer att pågå. Även om man till exempel kan känna till den genomsnittliga längden på en professionell basketmatch är det omöjligt att på minuten exakt veta hur länge nästa match kommer att pågå. Och precis som en basketmatch som är oavgjord efter 48 minuter kan ett kirurgiskt fall gå på övertid om oväntade fynd tvingar fram en ändring av det kirurgiska förfarandet som kräver extra tid.

Å andra sidan kan ett kirurgiskt fall vara kortare än vanligt. Detta kan inträffa om blödningen är ovanligt liten eller när all nödvändig utrustning, förnödenheter och mänsklig aktivitet är perfekt synkroniserade, så att ingen stilleståndstid uppstår under operationen. Om vi fortsätter med idrottsanalogin kan detta jämföras med att domarna inte dömer några fouls och att tränarna inte ber om spelförlängande time-out.

Den slumpmässiga karaktären hos fallets varaktighet

Patienter och personal på operationssalen bör acceptera sanningen att kirurgiska fallens varaktighet är stokastisk (eller slumpmässig, från det grekiska ordet Στόχος för ”sikta” eller ”gissa”), ett begrepp som anger att nästa tillstånd bestäms både av processens förutsägbara åtgärder och av ett slumpmässigt element.

Detta står i skarp kontrast till vår preferens att tänka deterministiskt; att tro att vi med tillräckligt med information skulle kunna förutse framtiden och därmed uppskatta fallens längd till närmaste minut. Fallets längd definieras som tiden från ”hjul in” (när patienten förs in i rummet) till ”hjul ut” (när patienten lämnar rummet). Fallets längd kan alltså påverkas av icke-kirurgiska faktorer, t.ex. den tid som behövs för att ge bedövning före snittet, den tid som behövs för att placera en kateter i urinblåsan eller tiden för att vakna upp från bedövningen efter det att snittet har stängts. Eftersom sådana icke-operativa faktorer utgör en liten del av hela fallets längd och är konstanta inom en typ av operation, likställer studier som tittar på operationstid vanligtvis falltid med operationstid.

Förutsägelse av fallets längd

Förutsägelse av fallets längd med större noggrannhet skulle öka patientens och kirurgens tillfredsställelse genom att minska väntetiden i förhållande till den schemalagda starttiden som meddelats till patienten. En korrekt schemaläggning av fallen skulle också kunna bidra till att minska den tid som fallen i en operationsrumslista löper efter den schemalagda sluttiden (ofta kallad ”överutnyttjad operationsrumstid”), vilket är nödvändigt för att maximera effektiviteten i operationssalen.

Det är inte nödvändigtvis hur snabb eller punktlig en kirurg eller ett rum är, utan variabiliteten i fallens varaktighet som påverkar bemanningen i operationssalen. Det finns snabba kirurger som är förutsägbart snabba och långsamma kirurger som är förutsägbart långsamma. Vissa kirurger, snabba eller långsamma, håller schemat och andra gör det inte. Båda situationerna gör det möjligt att schemalägga ett lämpligt antal sjuksköterskor och deras skiftlängd för att matcha fallen i en operationssal. Detta är optimalt ur ekonomisk synvinkel. Å andra sidan, om den snabba kirurgen är långsam i ett par fall eller om den långsamma kirurgen är ännu långsammare, kommer hela operationsdagen att gå över tiden. Detta kan belasta både den personal som är avdelad för den operationssalen och andra resurser, t.ex. röntgenutrustning, som behövs för ett annat fall i en annan operationssal.

Fall med lättare att förutsäga varaktigheten omfattar standardiserade operationer eller specialiteter som opererar på kroppsytan eller extremiteterna, t.ex. hysterektomi, bråckreparation eller cystoskopi I kontrast till detta är svårförutsägbara fall de mer komplexa, icke-standardiserade operationerna, t.ex. canceroperationer eller större intra-abdominella ingrepp. Ju längre operationen är, desto lägre är noggrannheten i uppskattningen av fallets längd.

Desto högre andel ”lättförutsägbara” fall i en operationssal (t.ex. en öppen kirurgisk mottagning som utför enkla ingrepp), desto noggrannare kommer operationsschemat att vara, på det hela taget. Omvänt gäller att på tertiära sjukhus där många komplexa och ovanliga operationer utförs kommer den totala förutsägelseprecisionen att vara lägre.

Förutsägelsefel. Förutsägelsefel är lika med den faktiska varaktigheten från ”hjul in” till ”hjul ut” för ett nytt fall (som vanligtvis lätt kan erhållas från operationssystemets informationssystem) minus kirurgens ursprungliga uppskattning (om den finns tillgänglig). Varje kirurgs uppgifter om tidigare falltid kan hjälpa kirurgen att ändra sina uppskattningar för nya fall, med hänsyn till fallets komplexitet. På detta sätt kan noggrannheten i förutsägelsen av kirurgiska falllängder förbättras jämfört med enskilda kirurgers eller informationssystemets uppskattningar.

Metoder för uppskattning av kirurgiska falllängder

• Chirurgen uppskattning. Vissa kirurger förkortar konsekvent sina uppskattningar av fallens längd eftersom de har för lite tilldelad operationstid och måste ”passa in” sina fall i den tilldelade operationstiden. Resultatet är att dessa kirurgers uppskattningar i genomsnitt är för korta.

• Andra kirurger tenderar att medvetet överskatta falllängderna för att behålla kontrollen över eller tillgången till den tilldelade operationstiden, så att om ett nytt fall av en annan kirurg dyker upp, så går deras operationstid inte förlorad för att möjliggöra bokning av det nya fallet. Resultatet blir att deras genomsnittliga uppskattningar är för långa.

• Analys av historiska falllängder.

• Användning av kirurgens uppskattning i kombination med historiska data för att skapa nya uppskattningar.

• Justera för fallets komplexitet (enkelt, genomsnittligt eller komplext).

• Kombinera alla ovanstående.

Flera komplicerande faktorer kan störa förmågan att exakt förutsäga hur länge ett visst kirurgiskt fall kommer att pågå. Dessa inkluderar följande:

• Få lämpliga historiska fall finns tillgängliga som kan ligga till grund för uppskattningen av ett nytt fall.

• Statistiska fördelningar av kirurgiska falltider följer inte en normal (klockformad) kurva.

• Förutsägelse av fallens längd baserad på ”bokningsmnemonik” är i sig bristfällig eftersom även om de nödvändiga förnödenheterna och instrumenten är likartade, är de operativa förfarandena olika.

Dessa tre komplicerande faktorer kommer att undersökas närmare.

För få historiska fall

De största hindren för en noggrann schemaläggning är det stora utbudet av olika ingrepp som utförs och det stora antalet kirurger som är anställda på de flesta sjukhus. Kombinationen av dessa två fakta innebär att för ungefär hälften av de fall som planeras i operationssalar på sjukhusen i USA en viss veckodag, har endast fem eller färre fall av samma typ av ingrepp och av samma kirurg utförts under det föregående året. Med så få fall i databasen är det svårt att fastställa den genomsnittliga varaktigheten för många fall.

Hur kan det komma sig att det finns så få historiska fall som kan ligga till grund för den uppskattade varaktigheten för ett nytt fall? Även om svaret kanske inte är intuitivt är ett sätt att illustrera begreppet att fråga vilken operationssalsansvarig som helst hur många preferenskort (som specificerar typen av kirurgiskt ingrepp och den specifika kirurgen) som finns på hans eller hennes sjukhus. En typisk siffra för ett medelstort sjukhus med en operationssal är cirka 4 000 preferenskort. Om ett sådant sjukhus utför cirka 12 000 fall per år, utförs i genomsnitt bara 3 fall per preferenskort och finns tillgängliga för att tillhandahålla historiska data för den uppskattade varaktigheten för ett nytt fall av den typen.

En annan metod för att fastställa en kirurgs antal upprepade fall på ett visst sjukhus är att analysera data från sjukhusets datoriserade informationssystem för operationssalar. För varje fall som utfördes under ett enskilt år identifierades retrospektivt antalet tidigare fall (av samma typ av ingrepp som utfördes av samma kirurg) vid två anläggningar: en operationsavdelning på ett tertiärt sjukhus för slutenvård och ett kirurgiskt centrum för öppenvårdskirurgi. Eftersom kirurgen och det kirurgiska ingreppet är de två viktigaste faktorerna för operationstiden, grupperades fallen om de var av samma typ av ingrepp och utfördes av samma kirurg.

”Ingrepp” definierades med hjälp av Current Procedural Terminology (CPT) kod(er). CPT-koden är ett femsiffrigt nummer som upprätthålls av American Medical Association och som är utformat för att kommunicera information om förfaranden till betalare på ett enhetligt sätt. Om ett kirurgiskt ingrepp hade mer än en CPT-kod användes denna uppsättning koder för att karaktärisera det som ett unikt ingrepp. CPT-koden eller kombinationen av CPT-koder för en viss operation återspeglar vad som gjordes med patienten i operationssalen. Om t.ex. phakoemulsifiering och aspiration av katarakt och insättning av intraokulär lins utfördes som en del av ett enda fall, räknades kombinationen av dessa ingrepp som ett enda ingrepp för uppskattning av fallets varaktighet.

Varje ingrepp kombinerades sedan med en kirurg. Exempelvis slogs alla fall av unilateral total knäplastik som utförts av kirurgen ”Jones” samman. Totala knäprotesoperationer som utfördes av kirurg ”Smith” grupperades separat. En tredje grupp bestod till exempel av bilaterala totala knäbytesoperationer utförda av kirurg ”Jones”. En annan grupp omfattade laparoskopiska kolecystektomier utförda av kirurg ”Adams”. En laparoskopisk kolecystektomi som även innefattade en leverbiopsi skulle grupperas separat eftersom kombinationen av dessa två ingrepp definierar ett annat kirurgiskt fall.

Analysen för operationssviten för slutenvård visade att för 37 % av de nyplanerade fallen hade inga fall alls av samma typ av ingrepp och av samma kirurg utförts under det föregående året. I den ambulatoriska kirurgin var det svårt att förutsäga 28 % av fallen eftersom inga fall av samma typ av ingrepp och av samma kirurg hade utförts under det föregående året (tabell 1).

Tabell 1. Historiska uppgifter om kirurgiska fall (samma kirurg, Samma förfarande)

Tidigare fall som är tillgängliga för att uppskatta varaktigheten av nya fall (föregående år)	Tertiär kirurgisk avdelning	Ambulärt kirurgiskt centrum
Ingen	37%	28%
Mer än 4	36%	48%
Mer än 8	26%	39%	39%
Mer än 18	12%	28%

I den tertiära slutenvårdskirurgiska avdelningen, 11 579 fall med 5156 olika ingrepp utfördes av 225 kirurger, med en median ± kvartil av operationstider på 2.5 ± 1,2 timmar.Totalt utfördes 7217 kombinationer av ingrepp och kirurg under året. I det ambulerande kirurgiska centret utfördes 4842 fall av 1608 olika ingrepp av 160 kirurger med en median ± kvartil av operationstider på 1,1 ± 0,5 timmar. 2245 kombinationer av ingrepp och kirurg utfördes totalt i det ambulerande kirurgiska centret under det året.

Kirurger schemalägger vanligen mer än 1 fall i en operationssal. Med en serie av på varandra följande fall är sannolikheten att minst ett av dessa fall kommer att vara ett kirurgiskt ingrepp som kirurgen inte har utfört nyligen (så att inga historiska data finns tillgängliga) ännu större. Ett sent pågående fall av flera fall på dagens lista i den operationssalen kan påverka hela dagens schema negativt.

Genom att analysera historiska data för fall med samma kirurg och ingrepp kan vi bedöma osäkerheten kring uppskattningen. Med andra ord har falllängderna en sannolikhetsfördelning, i och med att den förväntade falllängden inte är ett punktvärde utan en sannolikhetsuppskattning. Ett mer informativt svar på frågan ”Hur mycket tid finns det kvar?” kan därför t.ex. vara: ”Sannolikheten för att fallet kommer att avslutas inom 90 minuter är 67 %”. Detta liknar det tillvägagångssätt som används för att rapportera väderprognoser.

Statistiska fördelningar av falltider följer inte en klockformad kurva

Svårigheten är förstås att falltiderna för operationer inte är fördelade i en klockformad kurva. Fördelningarna är ofta skeva åt höger och avgränsas till vänster om fördelningen av någon minimalt erforderlig tid. Som ett resultat av detta blåser ovanligt långa fall (outliers) upp den genomsnittliga uppskattade falltiden (figur).

Figur. Varaktighet för en mängd olika fall som planeras som total knäplastik (inklusive revisioner). Ska medelvärdet eller medianen användas som uppskattning för nästa planerade fall?

Även när många tidigare fall är tillgängliga för att uppskatta varaktigheten, slutar fallen fortfarande senare än den planerade sluttiden på grund av variationen i operationstider bland alla sådana fall. Denna insikt kan förklaras genom att betrakta den högersvängda kurvan i figuren, som visar operationstiderna för en viss procedur och kirurgkombination. En ökning av antalet tidigare fall gör det möjligt att göra en mer exakt uppskattning av den centrala tendensen eller mitten av kurvan. Den genomsnittliga tiden som kirurgerna avslutar sent påverkas dock främst av kurvans variabilitet eller bredd.

Till exempel, om den verkliga medianen ± kvartilavvikelsen av operationstiderna för totala knäbyten utförda av kirurg ”Jones” är 2,0 ± 1,0 timmar, kan en ökning av antalet tidigare fall som används för att uppskatta operationstiden för ett framtida fall förbättra noggrannheten hos den uppskattade medianen från 1,8 timmar till 1,9 timmar. Denna förbättring på 0,1 timme av noggrannheten hos den uppskattade medianen skulle inte ha någon större effekt på punktligheten i förhållande till effekten av att ha en kvartilavvikelse på 1,0 timme.

På grund av den högra skevheten i data om ärendetid finns det alternativ för att analysera historiska data om ärendetid:

• Det trimmade medelvärdet (radera avvikande fall i de nedre 10 % och de övre 10 %);

• Medianen, eftersom den minimerar effekterna av ovanligt långa fall (avvikande fall) på uppskattningen; eller

• Det geometriska medelvärdet, som beräknas genom att dela summan av de naturliga logaritmerna av fallens varaktighet med antalet tidigare fall och sedan ta exponentialen.

Falltiderna för andra planerade operationer har varierande statistiska fördelningar, vilket förhindrar en enkel användning av den genomsnittliga historiska falltiden. Ett exempel på detta dilemma är ett Whipple-förfarande (pankreatoduodenektomi). I ungefär hälften av dessa fall öppnas buken och bukspottkörtelcancern konstateras vara obearbetbar, så fallet tar ungefär två timmar. Operationen tar 6 timmar i den andra hälften av fallen eftersom tumören är resektabel. Om man utgår från den genomsnittliga varaktigheten för de två fallscenarierna (2 timmar och 6 timmar) kommer informationssystemet för operationssalar att boka 4 timmar för ett nyplanerat Whipple-ingrepp, en varaktighet som aldrig kommer att vara korrekt.

Det viktiga budskapet är att genomsnittet av historiska uppgifter om varaktigheten för ett nytt planerat fall inte ökar förutsägelsenoggrannheten för ett nytt planerat fall i så stor utsträckning som man skulle kunna tro eller hoppas. Detta fenomen har blivit mycket tydligt i rapporter från många inrättningar som har köpt informationssystem för operationssalar för att åtgärda kroniska klagomål om felaktig schemaläggning av fall, bara för att upptäcka att schemat för operationssalar inte upplevs som mer korrekt efter införandet av ett sådant system.

Hur man uppskattar fallets varaktighet utan tidigare liknande fall. Dilemmat med hur man uppskattar fallets varaktighet när få nyligen utförda liknande fall har utförts kan hanteras på flera olika sätt. Antalet historiska fall som kan ligga till grund för förutsägelser kan ökas genom att använda data från fler år, men detta innebär en risk för att äldre operationstider kan förväxlas med andra variabler (t.ex. kirurgens inlärningskurva eller införandet av nya kirurgiska tekniker). Att klumpa ihop liknande CPT-koder för att öka mängden historiska data är opraktiskt, eftersom ingrepp med CPT-koder som endast skiljer sig åt i den sista (femte) siffran har olika falllängder. Till exempel tar vitrektomi (67108) mer än en timme längre än skleral spänne (67107).

Att samla in uppgifter om fallens längd från flera sjukhus skulle kunna öka den databasstorlek som kan ligga till grund för förutsägelser. I en studie av fyra akademiska medicinska centra som tillhandahöll uppgifter om sammanlagt 200 401 fall konstaterades att när ett ingrepp utfördes för första gången vid en anläggning hade samma ingrepp tidigare (minst en gång) utförts vid en eller flera av de andra tre anläggningarna endast i 13-25 % av fallen.

När inga historiska tidsdata finns tillgängliga för ett nytt fall är användningen av den genomsnittliga varaktigheten för liknande fall (samma planerade ingrepp) som utförts av andra kirurger en lika korrekt (opartisk och exakt) prediktor som andra, mer sofistikerade metoder för att analysera data. I praktiken är dock ofta det enklaste tillvägagångssättet att använda den bokande kirurgens uppskattning.

Förutsägelse av fallets längd med hjälp av ”bokningsmemonier” är bristfällig

Inom ett sjukhus räknas ofta flera olika typer av ingrepp och fall som ett enda fall när fallet kallas in till operationsplaneringskontoret. Detta beror på att de nödvändiga förnödenheterna, instrumenten och operationsbrickorna kan vara likadana även om det operativa förfarandet är olika. Vissa sjukhus använder ”mnemonics” för att gruppera sådana fall, en metod för att informera operationspersonalen om vad som ska förberedas för nästa dag. På grund av de många olika kirurgiska ingrepp som grupperas under en sådan minnesanteckning är det i sig bristfälligt att förutsäga fallets varaktighet på grundval av bokningsminnesanteckningen. Tabell 2 illustrerar den mångfald av thorakotomiingrepp som bokförs under flera olika namn på kirurgiska ingrepp som sedan grupperas tillsammans och betecknas i datorplaneringssystemet som CHES75 (tabell 2).

Tabell 2. Thorakotomiåtgärder som bokförs under CHES75-mnemonisk beteckning

Procedurmnemonisk beteckning (tilldelas när fallet bokas)	Utfört kirurgiskt ingrepp	Preoperativ diagnos
CHES75	Vänster thorakotomi med kilresektion	Vänster lunga knöl
CHES75	Högre övre lobektomi	Högre övre lobektomi
CHES75	Högre thorakotomi med resektion av höger mittlob	Högre arteriell venös störning
CHES75	Högre thorakotomi	Leverbehandling, höger lunginflammation medfött diafragmatiskt bråck
CHES75	vänster thorakotomi; avlägsnande av mediastinal cysta	Bronkogen cysta (möjlig)
CHES75	Högre thorakotomi med höger pneumonektomi	Högre lungcancer
CHES75	Thorakotomi ligatur av interkostal kärl	Hematom i brösthålan; Njursjukdom i slutstadiet
CHES75	Högre thorakotomi; Resektion av pleurala tumörer	Återkommande thymom
CHES75	Flexibel fiberoptisk bronkoskopi; Sleeve right upper lobectomy	Right endobronchial carcinoid tumor

Det förefaller kontraintuitivt att de många olika thorakotomifall som anges i tabell 2 alla skulle bokföras som om de vore identiska fall. En viss mnemonik täcker ett brett spektrum av diagnoser och kirurgiska strategier eftersom kraven, när det gäller förnödenheter och instrument, är likartade. Att jämföra operationstider mellan olika inrättningar för benchmarking kan vara missvisande om de mnemoniska grupperingarna på ett sjukhus inte omfattar samma typer av ingrepp som jämförelsesjukhuset.

I en nyligen genomförd studie skiljde sig operationstiderna för likartade fall avsevärt åt mellan 10 sjukhus i 8 länder. Faktum är att den näst längsta genomsnittliga OR-tiden var 50 % längre än den näst kortaste genomsnittliga OR-tiden för både laparoskopisk kolecystektomi och lunglobektomi. En del av den variation som observerats mellan dessa länder kan förklaras av närvaron av ytterligare operationspersonal, men inte av användningen av induktionsrum eller platser utanför operationssalen för att placera perifera nervblockader. Även om sådana platser användes i stor utsträckning på de studerade sjukhusen, användes de inte för induktion av allmän anestesi för de studerade ingreppen.

Förutsägning av längden på ett fall som redan pågår

Varje dag på sjukhusets operationssal ringer receptionen administratören till sjuksköterskan på operationssalen och frågar: ”Hur mycket tid är det kvar på ditt fall?”. Orsakerna till denna fråga är bland annat:

• En önskan att anpassa personalen till arbetsbelastningen, så att jourhavande sjuksköterskor och anestesiläkare tilldelas rum som är sent igång. Förseningar kommer att vara mer överdrivna på inrättningar med långa arbetsdagar eftersom ju längre dagen är, desto större osäkerhet om starttiderna för fallen. Försening beror inte nödvändigtvis på de enskilda längderna på föregående fall eller på det relativa antalet långa och korta fall. Förseningar per ärende blir snarare större när dagen fortskrider eftersom den totala längden på de föregående ärendena ökar.

• Att hjälpa till att avgöra om man ska flytta ”att följa”-fall från en operationssal till en annan så att ”att följa”-fallet börjar i tid i ett annat rum, om det föregående fallet är försenat. En vanlig praxis på många sjukhus är att flytta fall från en operationssal till en annan i ett försök att minska förseningar. Även om detta kraftigt minskar förseningarna för de få fall som flyttas, är den totala genomsnittliga vinsten liten när denna minskning av förseningar sprids över alla fall som utförs under en dag. För att ha en betydande inverkan på förseningar för ett stort antal patienter måste åtgärderna omfatta ett stort antal fall. Ett dynamiskt schema kan skapas i början av varje dag och kontinuerligt uppdateras med nya starttider för varje fall, efter att ha kompenserat för att de första fallen är försenade och att fallens varaktighet är snedvriden. Dessa reviderade starttider kan sedan användas för att bestämma när nästa patient ska anlända så att patienten inte behöver vänta längre än nödvändigt. Att minimera den tid som patienterna måste vänta efter att de anlänt till sjukhuset är ett viktigt mål för operationschefen. Med ett dynamiskt schema uppdateras starttiderna för ”att följa”-fall kontinuerligt.

• För att se till att de förnödenheter och den utrustning som krävs för nästa operation finns tillgängliga.

Att be någon i rummet att göra sin bästa subjektiva gissning är kanske inte det bästa sättet att uppskatta hur mycket tid som återstår av ett fall. Statistiska metoder kan analysera tillgängliga historiska uppgifter om fallens varaktighet i syfte att exakt förutsäga den förväntade tid som återstår av ett fall. För att åstadkomma detta programmeras operationssalens informationssystem så att det automatiskt hämtar uppgifter om kirurgens identitet, det planerade ingreppet och fallets faktiska starttid från servern för Anesthesia Information Management System. (Ett växande antal akademiska medicinska centra i USA och Europa installerar sådana system). Sedan kommer pågående bayesianska justeringar av den återstående tiden att härledas från hur länge fallet redan har pågått.

Bayesiansk analys gör det möjligt att kombinera tidigare observationer och ny information för att hjälpa till att bestämma sannolikheten för en framtida händelse. Datakörningen kompletteras vid behov genom att elektroniskt fråga personalen på operationssalen om uppskattningar av den återstående tiden. Dessa förfrågningar är särskilt värdefulla ju längre ett fall blir försenat och när mycket få, om ens några, historiska fall finns tillgängliga att använda för förutsägelser.

När ett fall sträcker sig långt bortom den schemalagda sluttiden kan man förvänta sig att den återstående tiden minskar till noll. Medianen av den återstående tiden för upprepningar av en viss planerad operation förblir dock i själva verket relativt konstant. Detta förklaras delvis av att allt fler ärenden redan har avslutats. Vidare kan ett fall som går extraordinärt länge tyda på att det ingrepp som utförs inte är samma ingrepp som ursprungligen bokades.

Alternativt kan intraoperativa komplikationer eller andra slumpmässiga händelser orsaka förseningar. När en operationssal beställer mer resurser (ny utrustning, retraktorer, en annan kirurg eller blodprodukter) tyder detta på att fallet kommer att gå över den schemalagda tiden. De flesta fall planeras som om plan A kommer att genomföras, så om plan B träder i kraft kommer fallet troligen att gå över den förutbestämda tiden. Med andra ord, när en förändring av det kirurgiska tillvägagångssättet eller det anestetiska förfarandet identifieras (t.ex. vid den preoperativa genomgången) bör den uppdaterade uppskattningen av fallets längd användas. Sådana uppdateringar är ofta bättre än de ursprungliga uppskattningarna.

Hantering av osäkerhet

Det är viktigt att använda det exakta förfarandet eller de exakta förfarandena, det kirurgiska teamet och typen av anestesi när man uppskattar fallets varaktighet. Det skulle vara trevligt att eliminera all osäkerhet när det gäller att förutsäga kirurgiska fallens varaktighet, men osäkerheten kvarstår. När vi frågar: ”Hur länge kommer fallet att pågå?” förväntar vi oss ett enda numeriskt svar, till exempel: ”Det är 68 minuter kvar av fallet”. Ett sådant svar ger en ”illusion av säkerhet” som tillgodoser människans känslomässiga behov av säkerhet när det inte finns något sådant.

För vissa beslut måste OR-chefen ta hänsyn till den kortaste tid som ett ärende kan pågå. För andra beslut måste OR-chefen fastställa den längsta tid som ett ärende kan tänkas pågå. Målet för operationsledaren är att acceptera osäkerheten i fråga om operationstiderna och arbeta för att hantera den.

Operationsledaren kan ordna varje kirurgs lista över fall i samma operationssal på samma dag med det mest förutsägbara fallet först och det minst förutsägbara (ofta det längsta) fallet sist.

I framtidens operationssal kanske patienterna inte dyker upp samma, konstanta tid före planerade operationer. Snarare kommer den tid en patient instrueras att anlända till sjukhuset för operation att variera på grundval av egenskaperna hos det eller de fall som ligger framför honom eller henne. Om patient B till exempel är planerad att följa fall A (som har en känd varaktighet och liten variabilitet) behöver patient B inte komma lika långt före den planerade starttiden. Om patient B är planerad att följa ett fall som har en eller flera fall som har en mycket osäker varaktighet (t.ex. ett Whipple-förfarande), kan patient B:s instruktioner vara att komma tidigt.