Blefarospasm är ett kroniskt tillstånd som alltför ofta förvärras successivt. Även om det för närvarande inte finns något botemedel har patienterna utmärkta behandlingsalternativ. Eftersom sjukdomen ofta fortskrider trots behandling kan patienterna bli frustrerade och ta till okonventionella medel och ibland bli offer för charlataner.
De mest effektiva av dagens konventionella behandlingar omfattar botulinumtoxininjektioner, utbildning och stöd som tillhandahålls av Benign Essential Blepharospasm Research Foundation (BEBRF), läkemedelsbehandling och kirurgiska ingrepp. Okonventionella behandlingar har inkluderat troshelande, örtmedicin, hypnos och akupunktur.
Den första behandlingslinjen för alla patienter bör ta itu med den sensoriska delen av den onda cirkeln för blefarospasm. Sådana åtgärder inkluderar att bära tonade solglasögon med ultraviolett blockering för att minska den dåligt förstådda orsaken till smärtsam ljuskänslighet (fotookulodyni). Adams et al (2006) visade förbättrad ljuskänslighet med grå och FL-41 tonade linser, och Blackburn et al (2009) visade att FL-41-toningen förbättrar blinkfrekvensen, ljuskänsligheten och de funktionella begränsningarna hos patienter med godartad essentiell blefarospasm .
Tapning av ögonlocken och ptoskryckor kan prövas, men tolereras ofta inte som en långsiktig behandling. Lidhygien för att minska irritation och blefarit bör uppmuntras. Frekventa tillämpningar av konstgjorda tårar och punktering för att lindra torra ögon förbättrar ofta symtomen.
Benign Essential Blepharospasm Research Foundation, som bildades 1981, är en stiftelse som inrättats för att åta sig, främja, utveckla och söka efter ett botemedel mot benign essentiell blefarospasm (BEB), Meige-syndromet och relaterade sjukdomar. Organisationen har sitt säte i Beaumont, Texas, och främjar medvetenhet om dessa tillstånd hos både läkare och allmänheten, organiserar stödgrupper över hela världen och erhåller medel för forskning och utbildning.
Farmakoterapi
Då det centrala kontrollcentret för blefarospasm är okänt, tenderar läkemedelsbehandling riktad mot detta ännu oidentifierade centrum att följa en ”shotgun approach”. Historiskt sett har en omfattande förteckning över läkemedel använts för att behandla blefarospasm, delvis på grund av att blefarospasm till en början betraktades som en manifestation av psykiatrisk sjukdom, och på grund av att inget läkemedel var bevisligen mer effektivt än något annat. På senare tid har dessa psykoaktiva läkemedel använts inte på grund av deras psykotropa verkan utan på grund av deras verkan på det motoriska systemet.
De flesta patienter svarar ofullständigt eller inte alls på läkemedelsbehandling. I bästa fall ger läkemedelsbehandling endast partiell, övergående lindring. Patienterna reagerar olika på de olika farmakologiska medlen och det finns inget sätt att förutsäga vilken patient som kan reagera på ett visst medel. Tricykliska antidepressiva medel hjälper inte direkt mot blefarospasm men är användbara om det finns en depression som förvärrar symtomen. Läkemedel med de högsta procentsatserna av gynnsamma patientresponser är lorazepam (67 % av patienterna), klonazepam (42 %) och Artane (41 %). Den lindring som dessa medel ger är varierande.
Och även om läkemedel från en rad olika klasser har visat en viss effektivitet vid blefarospasm, baseras läkemedelsbehandling av blefarospasm och dystonier i ansiktet vanligtvis på följande 3 obevisade farmakologiska hypoteser: (1) kolinergt överskott, (2) GABA-hypofunktion och (3) dopaminöverskott. Farmakoterapi är i allmänhet mindre effektiv än botulinumtoxininjektioner och reserveras därför som andrahandsbehandling för spasmer som svarar dåligt på botulinumtoxin, t.ex. vid spasmer i mitten av ansiktet och i nedre delen av ansiktet.
Botulinumtoxin
Botulinum A-toxin anses vara den effektivaste behandlingen av valfriheten för snabb men tillfällig behandling av orbicularis-spasm. Mer än 95 % av patienterna med blefarospasm rapporterar betydande förbättring vid användning av toxinet. Toxinet stör frisättningen av acetylkolin (ACh) från nervterminaler, vilket orsakar tillfällig förlamning av de associerade musklerna. Botulinum A-toxin är en produkt från bakterien Clostridium botulinum (en stor anaerob, grampositiv, stavformad organism). Två av de kommersiellt tillgängliga botulinum A-preparaten är onabotulinumtoxinA (Botox) och incobotulinumtoxinA (Xeomin). AbobotulinumtoxinA (Dysport) kan också vara effektivt.
När toxinet injiceras binder sig snabbt och fast på receptorplatser på kolinerga nervterminaler på ett mättbart sätt. Toxinet internaliseras genom den synaptiska återvinningsprocessen. Muskelförlamning är ett resultat av att frisättningen av vesikulärt ACh från nervterminalen hämmas. Man antar att toxinet fäster vid de ACh-innehållande vesiklarna i nervterminalen och förhindrar kalciumberoende exocytos.
Den paralytiska effekten är dosrelaterad, med en effekttopp 5-7 dagar efter injektion. Patienterna noterar vanligtvis en begynnande lindring 2,5 dagar efter injektionen, med en genomsnittlig varaktighet för lindring av symtomen på 3 månader. Mer än 5 % av de behandlade patienterna har en ihållande lindring i mer än 6 månader, även om vissa patienter behöver injektioner så ofta som en gång i månaden. Det tar så mycket som 6-9 månader för de injicerade musklerna att återhämta sig från effekterna av toxinet, och ibland återgår musklerna inte helt till den funktionsnivå de hade före injektionen. Vissa har föreslagit att utvecklingen av antitoxinantikroppar eller progressiv muskelatrofi kan förklara variationerna i dosresponskurvan, men inga studier har gett stöd för dessa resultat.
Tar breakup time (TBUT), lissamingrön färgning och Ocular Surface Disease Index (OSDI) poäng har alla visat sig förbättras efter injektion av botulinumtoxin.
Komplikationer av botulinumtoxininjektioner inkluderar ptos (7-11 %), korneal exponering/lagophthalmos (5-12 %), symtomatisk torra ögon (7,5 %), entropion, ektropion, epifora, fotofobi (2,5 %), diplopi (< 1 %), ekkymos och svaghet i nedre ansiktet. En av de vanligaste biverkningarna, ptos, beror på spridning av toxin från injektionsställena i övre ögonlocket till den ytterst känsliga levatormuskeln. Förekomsten av ptos har rapporterats vara så hög som 50 % hos patienter som behandlats mer än fyra gånger. I händerna på erfarna injicerare är komplikationer som ptos förmodligen mindre vanliga. Injektion av botulinumtoxin i den mediala och laterala pretarsala orbicularis är vanligen tillräcklig för att stoppa spasmerna under den tid som effekten varar; att undvika centrala injektioner i den preseptala och preorbitala orbicularis bör bidra till att minska risken för ptos.
En noggrann teknik vid administrering av botulinumtoxin bidrar till att säkerställa tillförlitliga och konsekventa resultat. BOTOX® ska hydreras med 0,9 % icke-konserverad saltlösning, som ska föras in långsamt i den vakuumförseglade flaskan för att förhindra skumbildning. Om det inte finns något vakuum i BOTOX®-flaskan ska den inte användas. När lösningen har rekonstituerats ska den användas omedelbart eller förvaras i kylskåp.
Vid den första behandlingen rekommenderas användning av en total dos på högst 25 enheter per öga, fördelat på 4-6 periokulära injektionsställen, för att undvika biverkningar. Efterföljande behandlingar bör justeras beroende på patientens svar på de första doserna. Vid varje plats injiceras 2,5-10 enheter BOTOX®. Användning av lägre volymer (högre koncentrationer) föreslås för att undvika risken för spridning till angränsande områden. Lösningen ska injiceras subkutant över orbicularis oculi och intramuskulärt över de tjockare corrugator- och procerusmusklerna. Patienterna kan återvända hem utan aktivitetsbegränsningar. De flesta patienter behöver upprepad behandling var tredje månad, men detta varierar från 1-5 månader.
Chundury et al fann att patienter som föredrog behandling med incotulinumtoxinA upplevde att den var effektivare, medan de som föredrog behandling med onabotulinumtoxinA upplevde att den hade en längre varaktighet.
Hursomhelst fann Saad och Gourdeau i en studie med ”split-face”-teknik att ingen skillnad noterades i vare sig subjektiva eller objektiva mått mellan de två toxinerna.