Abstract
Un niño de 18 meses presentó dolor abdominal, vómitos, diarrea y falta de apetito durante 6 días. Se le había administrado un preparado multivitamínico una vez al día, que contenía 50.000 UI de vitamina D y 10.000 UI de vitamina A para una fontanela anterior ancha durante unos tres meses. Presentaba hipercalcemia, niveles bajos de hormona paratiroidea (PTH) y niveles séricos de 25-hidroxivitamina D (25-OHD) muy elevados. La ecografía renal mostró nefrocalcinosis. No presentaba signos ni síntomas de intoxicación por vitamina A. El paciente fue tratado con éxito con hidratación intravenosa, furosemida y prednisolona. Con el tratamiento, el calcio sérico volvió rápidamente al rango normal y los niveles séricos de 25-OHD se redujeron progresivamente. En conclusión, el diagnóstico de raquitismo por deficiencia de vitamina D sin comprobar los niveles de 25-OHD puede provocar un tratamiento redundante que conduzca a una intoxicación por vitamina D (VDI).
1. Introducción
La intoxicación por vitamina D (IVD) es un acontecimiento poco frecuente que suele producirse como resultado del uso inadecuado de preparados farmacéuticos de vitamina D y que puede conducir a una hipercalcemia potencialmente mortal . La hipervitaminosis A se ha observado en niños y puede dar lugar a un aumento de la presión intracraneal y a graves secuelas. Reconocer la intoxicación por vitaminas puede ser difícil, ya que los síntomas iniciales de toxicidad son inespecíficos y dependen de muchos factores (por ejemplo, la dosis tomada y las comorbilidades). Los médicos deben ser conscientes de esta entidad y obtener la historia sobre el uso, la marca y la dosis de los suplementos sin receta médica para hacer un diagnóstico oportuno e iniciar el tratamiento.
2. Informe de un caso
Un niño de 18 meses sin problemas de salud previos se presentó con dolor abdominal, vómitos y falta de apetito durante 6 días. La historia clínica reveló que su pediatra le había dado un preparado multivitamínico una vez al día (50.000 unidades internacionales (UI) de vitamina D y 10.000 UI de vitamina A) por una fontanela anterior ancha durante unos tres meses. La exploración física al ingreso sólo reveló agitación. Los signos vitales eran normales. El calcio sérico era de 11,5 mg/dL (normal: 8-10,4), el fósforo era de 4,3 mg/dL (normal: 4,5-5,5), la fosfatasa alcalina (ALP) era de 91 UI (normal: 60-321), la creatinina era de 0,5 mg/dL, los niveles de 25-hidroxil-vitamina D (25-OHD) eran de 2271 ng/mL (normal: 30-100), y la hormona paratiroidea (PTH) era de <3 pg/mL (normal: 4,6-58,1). La relación calcio/creatinina en orina era de 1,1 mg/mg (normal <0,21). La paciente fue tratada con hidratación intravenosa de 150 mL/Kg/día y furosemida a 2 mg/kg/día, con una dieta con bajo contenido en calcio y fósforo. La ecografía renal mostró nefrocalcinosis medular con afectación bilateral simétrica (figura 1), por lo que se añadió también prednisolona 1 mg/kg/día a la pauta de tratamiento. El ECG, la prueba de audición y el examen oftalmológico fueron normales, en particular no había «papiledema». Con esta terapia, el nivel total de calcio disminuyó rápidamente y observamos una clara mejoría de las condiciones clínicas. Cuando fue dado de alta, su nivel de 25-OHD seguía siendo elevado, de 630 ng/mL, y su concentración de calcio era de 9,5 mg/dL. Las instrucciones de alta incluían evitar productos que contuvieran vitamina D. En el examen de seguimiento al mes, el paciente era normocalcémico con una excreción urinaria de calcio normal y los niveles de 25-OHD estaban en 150 ng/mL. La paciente está en seguimiento por nefrocalcinosis.
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3. Discusión
La intoxicación por vitamina D (VDI) suele desarrollarse debido a las altas dosis de vitamina D administradas por los profesionales sanitarios antes de que se establezca un diagnóstico claro de insuficiencia de vitamina D o raquitismo . Otra causa de intoxicación es la administración inadecuada de altas dosis de vitamina D a los bebés por parte de las familias por quejas como el retraso en la dentición, la «marcha tardía» y la «marcha de rodillas» . Según la Academia Americana de Pediatría, los niveles de vitamina D en suero superiores a 100 ng/mL se consideran hipervitaminosis D, mientras que los niveles superiores a 150 ng/mL se asocian a la IDV . No hay consenso sobre la dosis de vitamina D oral que conduce a la intoxicación; se debe considerar la variabilidad individual con la IDV . En 2011, el Instituto Médico Americano estimó que los límites máximos tolerables de vitamina D son 1.000 UI/día para las edades de 0 a 1, 2.500 UI/día para las edades de 1 a 3, 3.000 UI/día para las edades de 3 a 8, y 4.000 UI/día para las edades de 9 y más . Así que nuestros pacientes, asumiendo 50.000 UI/día, superaron el nivel de toxicidad de la vitamina D en unas 20 veces. Los niños con IDV presentan síntomas de hipercalcemia, como falta de apetito, pérdida de peso, dolor abdominal, vómitos, estreñimiento, poliuria y polidipsia y, en casos graves, deshidratación potencialmente mortal. Dado que la vitamina D es lipofílica y se almacena en los tejidos grasos, los efectos de la toxicidad pueden durar meses a pesar de la eliminación de la fuente exógena de vitamina D.
En los pacientes con IDV, suele haber hipercalcemia, niveles normales o elevados de fósforo en suero, niveles normales o bajos de ALP, niveles elevados de 25-OHD, suero bajo de PTH y una elevada relación calcio/creatinina en orina . La hipercalciuria de larga duración suele provocar el almacenamiento de calcio en la membrana basal epitelial y en las células tubulares del asa de Henle, así como la calcificación en la unión corticomedular. La nefrocalcinosis medular puede detectarse en la ecografía mejor que en las imágenes de rayos X o de tomografía computarizada. La nefrocalcinosis es un hallazgo común en varias condiciones patológicas caracterizadas por la hipercalciuria y/o la hipercalcemia y sólo en el 10% de los casos se asocia a la IDV. El tratamiento de la IDV incluye la eliminación inmediata de la fuente exógena, la hidratación con líquidos intravenosos, los diuréticos de asa, la dieta baja en calcio y, a veces, los glucocorticoides . La primera línea de tratamiento de la hipercalcemia es la hidratación intravenosa con solución salina normal para aumentar la tasa de filtración glomerular y la excreción de calcio . Puede combinarse con diuréticos específicos que aumenten la excreción de calcio, como los diuréticos de asa. Se pueden añadir glucocorticoides y calcitonina si la hipercalcemia sintomática persiste a pesar de la hidratación y los diuréticos. Los glucocorticoides suprimen la actividad del calcitriol y reducen la producción y la actividad de la 1,25(OH)D2 y la absorción intestinal de calcio. La calcitonina inhibe la resorción ósea y bloquea la liberación de calcio y fosfonatos en el suero. La resorción ósea está aumentada en la IDV y, por tanto, el tratamiento antirresortivo con bifosfonatos, como el pamidronato y el alendronato, puede reducir con éxito los niveles de calcio sérico en niños y adultos . Se han utilizado para la hipercalcemia de origen maligno y la enfermedad ósea metastásica, además de la osteogénesis imperfecta. Los bifosfonatos intravenosos han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la IDV. Sin embargo, el tratamiento con bifosfonatos intravenosos conlleva un riesgo adicional de quelación en el lecho vascular y puede estar asociado a efectos secundarios más graves . En 2003, se utilizó por primera vez el alendronato oral en un niño para el tratamiento de la hipercalcemia relacionada con la IDV. Después de este informe aparecieron algunos informes de casos que demostraban el uso exitoso del alendronato en la IDV.
El paciente descrito en este informe recibió por error no sólo 50.000 UI/día de vitamina D, sino también 10.000 UI/día de vitamina A, por lo que también había un alto riesgo de intoxicación por vitamina A. La toxicidad por vitamina A se presenta con una piel seca y escamosa con áreas de descamación y fisuras en los labios. Otros síntomas son dolor de cabeza, fatiga, anorexia, náuseas, vómitos, visión borrosa, pseudotumor cerebri, mialgias y artralgias . La ingesta diaria recomendada de vitamina A oscila entre las 100 y las 5.000 UI. La toxicidad crónica es el resultado de la ingestión de cantidades elevadas de vitamina A preformada durante meses o años, pero existe una gran variabilidad interindividual en cuanto a la ingesta mínima necesaria para provocar toxicidad. En los niños, sin embargo, la hipervitaminosis se desarrolla rápidamente y suele resolverse con rapidez.
En conclusión, este caso nos llevó a subrayar que, de acuerdo con la directriz internacional, si queremos hacer terapia con vitamina D es importante antes evaluar los niveles sanguíneos de vitamina D y evitar usar dosis más altas de suplementos sin monitorización.
Debido al riesgo de toxicidad, debe considerarse un enfoque conservador de la terapia para la deficiencia de vitamina D en bebés y niños pequeños . Por otra parte, debe preguntarse a los padres de todos los lactantes si están utilizando suplementos dietéticos u orales, y puede ser necesario hacer preguntas en serie durante la suplementación para evitar una ingesta excesiva . Además, nos gustaría destacar que los preparados multivitamínicos no deben utilizarse para el tratamiento de la vitamina D, porque existe la posibilidad de un mayor riesgo de intoxicación vitamínica múltiple, y que los pacientes tratados innecesariamente con suplementos vitamínicos deben ser evaluados para detectar hipervitaminosis .
Intereses contrapuestos
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses ni apoyo financiero.
Contribuciones de los autores
Valentina Talarico, Rossella Galiano y Giuseppe Raiola realizaron el seguimiento del paciente y contribuyeron a la concepción y redacción de este trabajo; Massimo Barreca y Maria Concetta Galati revisaron críticamente el trabajo y supervisaron todo el proceso del estudio. Giuseppe Raiola ha dado la aprobación final de la versión que se publicará. Cada autor debe haber participado lo suficiente en el trabajo como para asumir la responsabilidad pública de las partes apropiadas del contenido. Todos los autores leyeron y aprobaron el trabajo final.