Enfermedad granulomatosa
La tuberculosis es la causa prototípica de una cavidad pulmonar infecciosa. La fase cavitaria de la tuberculosis rara vez se produce en el momento de la infección inicial, sino que es un fenómeno secundario resultante de una respuesta hiperinmune.82,64182641 La necrosis del tejido pulmonar libera organismos previamente aislados por una reacción fibrótica circundante. Las cavidades de la tuberculosis suelen ser muy características por su proclividad a los segmentos apicales o posteriores de los lóbulos superiores. Aproximadamente el 10% de las cavidades tuberculosas se encuentran en localizaciones atípicas. Una cavidad en un segmento anterior de un lóbulo superior como única manifestación de tuberculosis pulmonar es muy rara. Las cavidades aisladas del lóbulo inferior rara vez son causadas por la tuberculosis, pero la tuberculosis del lóbulo inferior en asociación con la enfermedad del lóbulo superior no es rara. Aunque estas últimas localizaciones deben considerarse más sugestivas de algunas de las otras causas de enfermedad cavitaria, como las neumonías necrotizantes agudas o las infecciones fúngicas, una localización inusual no debe ser motivo para rechazar el diagnóstico de tuberculosis (véase la fig. 23.5).54,82,215,388,6415482215388641
Otras características radiológicas que ayudan a identificar una cavidad tuberculosa son las siguientes: (1) cicatrices pulmonares reticulares asociadas; (2) pérdida de volumen en el lóbulo afectado; (3) engrosamiento pleural; (4) calcificación pleural; y (5) ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos calcificados. Todo ello es el resultado de una respuesta inflamatoria de larga duración. Las cicatrices reticulares o lineales provocan un margen muy irregular de la pared exterior de la cavidad. Estas opacidades lineales son el resultado de granulomas y cicatrices fibróticas. Las cicatrices fibróticas son también la causa de la pérdida de volumen, que se detecta radiológicamente al observar una elevación del hilio y un desplazamiento del mediastino (véase la discusión de la atelectasia cicatrizante en el capítulo 13). Las opacidades nodulares calcificadas en la zona de la cavidad indican una infección granulomatosa previa. Los nódulos homogéneos asociados son menos diagnósticos, pero pueden presentarse en grupos e indicar una propagación transbronquial de la infección.
La reactivación de la tuberculosis indica un fallo en las defensas del huésped. Los pacientes de edad avanzada y los que padecen enfermedades crónicas, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y diversas neoplasias342 -en particular, el cáncer de pulmón, la leucemia y el linfoma- tienen un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis activa. El fracaso de la respuesta inmunitaria da lugar a la liberación de organismos que pueden haber estado aislados durante años. La exposición a una persona con tuberculosis cavitaria representa la mayoría de los nuevos casos de tuberculosis. Además de la posibilidad de propagar la infección a otras personas, los pacientes en esta fase de la tuberculosis corren un riesgo considerable de desarrollar una infección diseminada, que puede ser broncogénica o hematógena.
La distinción entre propagación hematógena y broncogénica se ve muy favorecida por la evaluación del curso clínico. La afectación de múltiples órganos indica una infección hematógena o miliar. Como se describe en el Capítulo 17, la presentación radiológica de la tuberculosis miliar es la de un patrón nodular fino difuso, con los nódulos bien definidos. La asociación de tuberculosis cavitaria con opacidades diseminadas de mayor tamaño, del orden de 2 a 5 mm y con bordes mal definidos, es más sugestiva de diseminación broncogénica, y las opacidades representan infiltrados inflamatorios peribronquiales y exudación en los espacios aéreos terminales. Esto último se ha denominado tuberculosis acinar.175 La combinación de una cavidad grande e irregular en el lóbulo superior y opacidades mal definidas en el lóbulo inferior sugiere fuertemente el diagnóstico. Es poco probable que un tumor primario o secundario produzca este patrón; los nódulos irregulares con bordes mal definidos no son ciertamente nódulos metastásicos típicos. El carcinoma broncogénico podría producir una cavidad similar, pero es una causa poco probable de las opacidades diseminadas. La coccidioidomicosis es una infección granulomatosa que puede imitar a la tuberculosis y no puede ser eliminada completamente por criterios radiológicos solamente, pero el caso mostrado en la Fig. 23.3, A-C, no representaría una apariencia clásica de coccidioidomicosis cavitaria y es un caso de tuberculosis cavitaria con diseminación transbronquial de la infección. (La respuesta a la pregunta 4 es b.)
Las infecciones por micobacterias atípicas (Fig. 23.7, A y B) producen una variedad de patrones que incluyen cavidades que son indistinguibles de la tuberculosis, nódulos, masas y bronquiectasias, así como los pequeños nódulos difusos de la neumonitis por hipersensibilidad. El complejo Mycobacterium avium (MAC) es la más común de las micobacterias no tuberculosas. Cuando los exámenes de laboratorio convencionales no logran aislar la causa de una cavidad apical, se debe considerar la posibilidad de micobacterias atípicas. Aunque las características radiológicas de la cavidad suelen ser idénticas a las de la tuberculosis típica, se han descrito algunas diferencias en la presentación radiológica de ambas infecciones. Es más probable que los organismos atípicos produzcan cavidades múltiples, de paredes finas y apicales, con una mínima enfermedad parenquimatosa circundante y con una mínima o nula reacción pleural. Los nódulos que rodean una cavidad son infrecuentes. Los nódulos o masas sin cavidad pueden imitar el aspecto de un cáncer de pulmón o de una metástasis. Los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad pulmonar intersticial, la fibrosis quística y las bronquiectasias, tienen un mayor riesgo de contraer una infección por micobacterias atípicas. El MAC también es una causa común de infección oportunista, especialmente en pacientes con SIDA. Se produce en el contexto de un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3 y causa cavidades, nódulos, nódulos endobronquiales, derrame pericárdico y adenopatías hiliares o mediastínicas extensas.366
La histoplasmosis97,110,37197110371 es otra consideración en el diagnóstico diferencial de una cavidad apical que puede imitar completamente el aspecto de la tuberculosis. De hecho, la histoplasmosis se descubrió originalmente por sus similitudes con la tuberculosis.108 Incluso puede haber una extensa cicatrización parenquimatosa asociada, pérdida de volumen y calcificaciones que afectan al parénquima pulmonar y a los ganglios linfáticos hiliares. Este diagnóstico debe considerarse más probable en los pacientes que tienen reacciones negativas a las pruebas cutáneas o serológicas para la tuberculosis y que tienen reacciones positivas a las pruebas cutáneas o serológicas para la histoplasmosis.
La coccidioidomicosis cavitaria373 es mucho más variable en cuanto a la localización de las cavidades que la tuberculosis o la histoplasmosis. A diferencia de la tuberculosis, las cavidades de la coccidioidomicosis pueden producirse en el segmento anterior de los lóbulos superiores, así como en los lóbulos inferiores, pero estas cavidades, al igual que las de la tuberculosis, son más frecuentes en los lóbulos superiores. Las cavidades de la coccidioidomicosis se forman frecuentemente en zonas de un nódulo preexistente. La evolución clásica de una cavidad coccidioidomítica comienza con un infiltrado parenquimatoso que se organiza en un nódulo. El nódulo sufre una necrosis que conduce a la formación de una cavidad cuando se establecen comunicaciones con las pequeñas vías aéreas para permitir el drenaje del material necrótico. Una cavidad de paredes muy finas se considera clásica de la coccidioidomicosis, pero se trata de una fase relativamente tardía de la coccidioidomicosis cavitaria. La cavidad de pared gruesa es al menos tan común como la clásica llamada «piel de uva», o cavidad de pared fina (Fig. 23.8, A y B).
La correlación clínica es útil para evaluar a los pacientes con cavidades. Como es de esperar, la hemoptisis es un hallazgo inespecífico y es consistente con cualquier proceso cavitario. Los antecedentes de haber estado en una zona donde la coccidioidomicosis es endémica apoyan el diagnóstico. Los pacientes que no han estado en una zona endémica no suelen ser sospechosos de tener esta infección, pero en ocasiones el organismo puede ser transportado al paciente. Esto se ha documentado en pacientes que trabajan con algodón, lana y otros productos agrícolas del suroeste desértico. Los resultados de las pruebas cutáneas y serológicas añaden datos valiosos al diagnóstico de la coccidioidomicosis.
Otros agentes fúngicos, como Blastomyces dermatitidis (blastomicosis norteamericana), Cryptococcus neoformans (criptococosis) y actinomicosis, son causas menos comunes de cavidades pulmonares que producen patrones similares a los de la tuberculosis y la histoplasmosis. Estos diagnósticos requieren confirmación de laboratorio.
Nocardia spp. son organismos grampositivos que anteriormente se clasificaban como hongos. La nocardiosis da lugar con frecuencia a consolidación o a nódulos pulmonares, que pueden cavitarse. Rara vez se encuentra en pacientes normales, pero no es rara en pacientes inmunodeprimidos. La nocardiosis es una causa bien conocida de infección pulmonar en pacientes con trasplante renal y en pacientes con proteinosis alveolar. No debe dar lugar a cavidades crónicas con las cicatrices circundantes típicas de la tuberculosis y la histoplasmosis.