Granulomatous Disease
Gruźlica jest prototypową przyczyną zakaźnej jamy płucnej. Faza jamista gruźlicy rzadko występuje w momencie pierwotnego zakażenia, ale jest zjawiskiem wtórnym, wynikającym z hiperimmunologicznej odpowiedzi.82,64182641 Martwica tkanki płucnej uwalnia organizmy wcześniej izolowane przez otaczający odczyn włóknikowy. Jamy gruźlicze są zwykle dość charakterystyczne ze względu na ich skłonność do zajmowania szczytowych lub tylnych segmentów płatów górnych. Około 10% ubytków gruźliczych znajduje się w nietypowych lokalizacjach. Jama w przednim segmencie płata górnego jako jedyna manifestacja gruźlicy płuc jest bardzo rzadka. Izolowane jamy płatów dolnych rzadko są spowodowane przez gruźlicę, ale gruźlica płatów dolnych w połączeniu z chorobą płatów górnych nie jest rzadka. Chociaż te ostatnie lokalizacje należy uznać za bardziej sugerujące niektóre z innych przyczyn choroby jamistej, takie jak ostre martwicze zapalenia płuc lub zakażenia grzybicze, nietypowa lokalizacja nie powinna być powodem odrzucenia rozpoznania gruźlicy (patrz ryc. 23.5).54,82,215,388,6415482215388641
Inne cechy radiologiczne, które pomagają w identyfikacji jamy gruźliczej, obejmują: (1) towarzyszące siatkowate blizny płucne; (2) utrata objętości w zajętym płacie; (3) zgrubienie opłucnej; (4) zwapnienie opłucnej; oraz (5) zwapnione węzły chłonne wnękowe lub śródpiersiowe. Wszystkie te zmiany są wynikiem długotrwałej reakcji zapalnej. Siatkowate lub linijne blizny powodują bardzo nieregularne brzegi zewnętrznej ściany jamy. Te liniowe niedrożności są wynikiem powstawania ziarniniaków i bliznowacenia włóknistego. Blizny włókniste są również przyczyną utraty objętości, która jest wykrywana radiologicznie poprzez zauważenie uniesienia wzgórza i przesunięcia śródpiersia (patrz omówienie niedodmy zabliźniającej w rozdziale 13). Zwapniałe guzkowe ogniska w okolicy wnęki wskazują na wcześniejsze zakażenie ziarniniakowe. Związane z tym jednorodne guzki są mniej diagnostyczne, ale mogą występować w skupiskach i wskazywać na przezoskrzelowe szerzenie się zakażenia.
Wznowa aktywacja gruźlicy wskazuje na niepowodzenie mechanizmów obronnych gospodarza. Pacjenci w podeszłym wieku i chorzy na choroby przewlekłe, w tym zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) i różne nowotwory342 – w szczególności raka płuc, białaczkę i chłoniaka – są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju aktywnej gruźlicy. Brak odpowiedzi immunologicznej prowadzi do uwolnienia organizmów, które mogły być izolowane przez lata. Narażenie na kontakt z osobą chorą na gruźlicę jamistą jest przyczyną większości nowych zachorowań na gruźlicę. Oprócz możliwości przeniesienia zakażenia na inne osoby, chorzy w tej fazie gruźlicy są narażeni na znaczne ryzyko rozwoju zakażenia rozsianego, które może być oskrzelogenne lub hematogenne.
W odróżnieniu rozsiewu hematogennego od oskrzelogennego bardzo pomaga ocena przebiegu klinicznego. Zajęcie wielu narządów wskazuje na zakażenie hematogenne lub miliardowe. Jak opisano w rozdziale 17, w obrazie radiologicznym gruźlicy wściekliczej stwierdza się rozlany, drobnoguzkowy obraz, z ostro odgraniczonymi guzkami. Powiązanie gruźlicy jamistej z rozsianymi, większymi zmianami o wielkości od 2 do 5 mm i nieokreślonych granicach bardziej wskazuje na rozsiew bronchogenny, przy czym zmiany te reprezentują okołobronchialne nacieki zapalne i wysięk do końcowych przestrzeni powietrznych. To ostatnie zjawisko określono mianem gruźlicy oskrzeli.175 Połączenie dużej, nieregularnej jamy w płacie górnym i słabo odgraniczonych dymorfizmów w płacie dolnym zdecydowanie sugeruje rozpoznanie. Jest mało prawdopodobne, aby pierwotny lub wtórny nowotwór wytworzył taki obraz; nieregularne guzki o nieokreślonych granicach z pewnością nie są typowymi guzkami przerzutowymi. Rak oskrzeli może tworzyć podobną jamę, ale jest mało prawdopodobną przyczyną rozproszonej opakeracji. Kokcydioidomikoza jest zakażeniem ziarniniakowym, które może naśladować gruźlicę i nie można jej całkowicie wykluczyć jedynie na podstawie kryteriów radiologicznych, ale przypadek przedstawiony na rycinie 23.3, A-C, nie reprezentuje klasycznego wyglądu dla kokcydioidomikozy jamistej i jest przypadkiem gruźlicy jamistej z rozprzestrzenianiem się zakażenia przez tchawicę. (Odpowiedź na pytanie 4 to b.)
Typowe zakażenia prątkami (ryc. 23.7, A i B) dają różnorodne objawy, w tym jamy, które są nie do odróżnienia od gruźlicy, guzki, masy i bronchiektazę, a także małe rozsiane guzki w zapaleniu płuc z nadwrażliwości. Mycobacterium avium complex (MAC) jest najczęstszym z prątków niegruźliczych. Gdy konwencjonalne badania laboratoryjne nie pozwalają na wyizolowanie przyczyny ubytku koniuszka płuc, należy wziąć pod uwagę prątki atypowe. Chociaż radiologiczne cechy ubytku są często identyczne jak w typowej gruźlicy, opisano pewne różnice w obrazie radiologicznym tych dwóch infekcji. Organizmy atypowe częściej tworzą mnogie, cienkościenne, koniuszkowe jamy z minimalną chorobą otaczających tkanek miąższowych i minimalnym odczynem opłucnowym lub jego brakiem. Guzki otaczające jamę są rzadkie. Guzki lub masy bez wnęki mogą imitować wygląd raka płuc lub przerzutów. Pacjenci z przewlekłymi chorobami płuc, w tym z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, śródmiąższową chorobą płuc, mukowiscydozą i bronchiektazą, są w grupie zwiększonego ryzyka zakażenia prątkami atypowymi. MAC jest również częstą przyczyną zakażeń oportunistycznych, szczególnie u pacjentów z AIDS. Występuje przy liczbie CD4 mniejszej niż 100 komórek/mm3 i powoduje powstawanie jam, guzków, guzków wewnątrzoskrzelowych, wysięku osierdziowego i rozległej adenopatii we wnękach lub śródpiersiu.366
Histoplazmoza97,110,37197110371 jest kolejnym czynnikiem branym pod uwagę w diagnostyce różnicowej jam koniuszkowych, które mogą całkowicie naśladować wygląd gruźlicy. W rzeczywistości histoplazmoza została pierwotnie odkryta ze względu na podobieństwo do gruźlicy.108 Mogą nawet występować rozległe, towarzyszące blizny miąższowe, utrata objętości i zwapnienia obejmujące miąższ płuc i węzły chłonne wnękowe. Rozpoznanie to należy uznać za najbardziej prawdopodobne u chorych, u których reakcje na testy skórne lub serologiczne w kierunku gruźlicy są ujemne, a reakcje na testy skórne lub serologiczne w kierunku histoplazmozy – dodatnie.
Kokcydioidomikoza jamista373 jest znacznie bardziej zmienna pod względem lokalizacji jam niż gruźlica czy histoplazmoza. W przeciwieństwie do gruźlicy, ubytki w kokcydioidomikozie mogą występować w przednim odcinku płatów górnych, jak również w płatach dolnych, ale ubytki te, podobnie jak w gruźlicy, częściej występują w płatach górnych. Jamy w kokcydioidomikozie często powstają w miejscach wcześniej istniejącego guzka. Klasyczna ewolucja ubytku spowodowanego kokcydioidomikozą rozpoczyna się od nacieku miąższowego, który przekształca się w guzek. Guzek ulega martwicy, co prowadzi do powstania jamy po nawiązaniu łączności z małymi drogami oddechowymi w celu umożliwienia odpływu materiału martwiczego. Bardzo cienkościenna jama jest uważana za klasyczną dla kokcydioidomikozy, ale jest to stosunkowo późne stadium kokcydioidomikozy jamistej. Grubościenna jama jest co najmniej tak samo częsta jak klasyczna tzw. jama „skórki od winogron” lub cienkościenna (ryc. 23.8, A i B).
Korespondencja kliniczna jest pomocna w ocenie pacjentów z jamami. Jak można się spodziewać, krwioplucie jest niespecyficznym objawem i jest spójne z każdym procesem jamistym. Historia pobytu na obszarze endemicznego występowania kokcydioidomykozy potwierdza rozpoznanie. Pacjenci, którzy nie przebywali na terenach endemicznych, zwykle nie są podejrzewani o zakażenie, ale zdarza się, że organizm może zostać przeniesiony na pacjenta. Zostało to udokumentowane u pacjentów pracujących z bawełną, wełną i innymi produktami rolnymi pochodzącymi z pustynnego południowego zachodu. Wyniki testów skórnych i serologicznych dostarczają cennych danych do rozpoznania kokcydioidomikozy.
Inne czynniki grzybicze, w tym Blastomyces dermatitidis (blastomikoza północnoamerykańska), Cryptococcus neoformans (kryptokokoza) i aktynomikoza, są mniej powszechnymi przyczynami powstawania jam płucnych, które dają objawy podobne do tych w gruźlicy i histoplazmozie. Rozpoznania te wymagają potwierdzenia laboratoryjnego.
Nocardia spp. to gram-dodatnie organizmy, które wcześniej były klasyfikowane jako grzyby. Nocardioza często prowadzi do konsolidacji lub powstawania guzków płucnych, które mogą ulegać kawitacji. Jest rzadko spotykana u pacjentów zdrowych, ale nie jest rzadka u pacjentów z obniżoną odpornością. Nokardioza jest znaną przyczyną zakażenia płuc u pacjentów po przeszczepie nerki oraz u pacjentów z proteinozą pęcherzyków płucnych. Nie powinna prowadzić do przewlekłych ubytków z otaczającymi bliznami typowymi dla gruźlicy i histoplazmozy.