Granulomatous Disease

Tuberculose is de prototypische oorzaak van een infectieuze longholte. De cavitaire fase van tuberculose treedt zelden op bij de initiële infectie, maar is een secundair verschijnsel dat het gevolg is van een hyperimmuunrespons.82,64182641 Door de necrose van het longweefsel komen organismen vrij die eerder geïsoleerd waren door een omringende fibrotische reactie. De holten van tuberculose zijn gewoonlijk heel kenmerkend door hun neiging naar de apicale of de posterieure segmenten van de bovenste lobben. Ongeveer 10% van de tuberculeuze holten worden gevonden op atypische plaatsen. Een holte in een voorste segment van een hogere kwab als enige manifestatie van longtuberculose is zeer zeldzaam. Geïsoleerde holten in de lagere kwab worden zelden veroorzaakt door tuberculose, maar tuberculose in de lagere kwab in combinatie met ziekte in de hogere kwab is niet zeldzaam. Hoewel deze laatste locaties meer moeten worden beschouwd als suggestief voor sommige andere oorzaken van cavitaire ziekte, zoals acute necrotiserende pneumonieën of schimmelinfecties, mag een ongewone locatie geen reden zijn om de diagnose tuberculose te verwerpen (zie Fig. 23.5).54,82,215,388,6415482215388641

Andere radiologische kenmerken die helpen bij de identificatie van een tuberculeuze holte zijn onder meer de volgende: (1) geassocieerde reticulaire pulmonale littekens; (2) volumeverlies in de betrokken kwab; (3) pleurale verdikking; (4) pleurale calcificatie; en (5) verkalkte hilarische of mediastinale lymfeklieren. Al deze verschijnselen zijn het gevolg van een langdurige ontstekingsreactie. De reticulaire of lineaire littekens veroorzaken een zeer onregelmatige rand van de buitenwand van de holte. Deze lineaire troebelingen zijn het resultaat van granulomen en fibrotische littekenvorming. De fibrotische littekens zijn ook de oorzaak van het volumeverlies, dat radiologisch wordt vastgesteld door een verhoging van het hilum en verschuiving van het mediastinum (zie bespreking van cicatrizing atelectasis in hoofdstuk 13). Verkalkte nodulaire troebelingen in het gebied van de holte wijzen op een eerdere granulomateuze infectie. Geassocieerde homogene knobbeltjes zijn minder diagnostisch, maar kunnen in clusters voorkomen en wijzen op transbronchiale verspreiding van de infectie.

Reactivering van tuberculose wijst op een falen van de afweer van de gastheer. Oudere patiënten en patiënten met chronische ziekten, waaronder het verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS) en diverse neoplasma’s342 – in het bijzonder longkanker, leukemie en lymfoom – lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van actieve tuberculose. Het falen van een immuunrespons leidt tot het vrijkomen van organismen die misschien al jaren geïsoleerd waren. Blootstelling aan een persoon met holtetuberculose is de oorzaak van de meeste nieuwe gevallen van tuberculose. Naast de mogelijkheid van verspreiding van de infectie naar anderen, lopen patiënten in deze fase van tuberculose een aanzienlijk risico op het ontwikkelen van gedissemineerde infectie, die bronchogeen of hematogeen kan zijn.

Het onderscheid tussen hematogene en bronchogene verspreiding wordt sterk geholpen door beoordeling van het klinische beloop. Involvement of multiple organs indicates hematogenous or miliary infection. Zoals beschreven in hoofdstuk 17 is de radiologische presentatie van miliaire tuberculose die van een diffuus, fijn nodulair patroon, waarbij de noduli scherp begrensd zijn. De associatie van cavitaire tuberculose met gedissemineerde grotere troebelingen van 2 tot 5 mm met slecht gedefinieerde randen wijst meer op bronchogene verspreiding, waarbij de troebelingen peribronchiale ontstekingsinfiltraten en exsudatie in de terminale luchtruimten voorstellen. Dit laatste wordt acinaire tuberculose genoemd.175 De combinatie van een grote, onregelmatige holte in de bovenste kwab en slecht gedefinieerde troebelingen in de onderste kwab doet de diagnose sterk vermoeden. Het is onwaarschijnlijk dat een primaire of secundaire tumor een dergelijk patroon veroorzaakt; de onregelmatige knobbeltjes met slecht gedefinieerde randen zijn zeker geen typische metastatische knobbeltjes. Bronchogeen carcinoom zou een soortgelijke holte kunnen veroorzaken, maar is een onwaarschijnlijke oorzaak voor de verspreide opaciteiten. Coccidioidomycose is een granulomateuze infectie die tuberculose kan imiteren en niet volledig kan worden uitgesloten door radiologische criteria alleen, maar het geval in Fig. 23.3, A-C, zou geen klassieke verschijning voor cavitaire coccidioidomycose zijn en is een geval van cavitaire tuberculose met transbronchiale verspreiding van de infectie. (Antwoord op vraag 4 is b.)

Atypische mycobacteriële infecties (Fig. 23.7, A en B) geven een verscheidenheid aan patronen, waaronder holten die niet te onderscheiden zijn van tuberculose, knobbeltjes, massa’s en bronchiëctasieën, evenals de kleine diffuse knobbeltjes van overgevoeligheidspneumonitis. Mycobacterium avium complex (MAC) is de meest voorkomende van de niet-tuberculeuze mycobacteriën. Wanneer conventionele laboratoriumonderzoeken er niet in slagen de oorzaak van een apicale holte te isoleren, moet aan atypische mycobacteriën worden gedacht. Hoewel de radiologische kenmerken van de holte vaak identiek zijn aan die van typische tuberculose, zijn er enkele verschillen beschreven in de radiologische presentatie van de twee infecties. Bij de atypische organismen is de kans groter dat er meerdere, dunwandige, apicale holten ontstaan met slechts minimale omliggende parenchymziekte en met minimale of geen pleurale reactie. Knobbels rond een holte zijn zeldzaam. Nodules of massa’s zonder holte kunnen het uitzicht van longkanker of metastasen nabootsen. Patiënten met chronische longaandoeningen, waaronder chronisch obstructieve longziekte, interstitiële longziekte, cystische fibrose en bronchiëctasieën, lopen een verhoogd risico op atypische mycobacteriële infectie. MAC is ook een veel voorkomende oorzaak van opportunistische infecties, vooral bij patiënten met AIDS. Het treedt op bij een CD4-telling van minder dan 100 cellen/mm3 en veroorzaakt holten, knobbels, endobronchiale knobbels, pericardiale effusie, en uitgebreide hilaire of mediastinale adenopathie.366

Histoplasmose97,110,37197110371 is een andere overweging in de differentiaaldiagnose van een apicale holte die het uiterlijk van tuberculose volledig kan imiteren. In feite werd histoplasmose oorspronkelijk ontdekt wegens zijn gelijkenissen met tuberculose.108 Er kan zelfs uitgebreide, geassocieerde parenchymale littekenvorming, volumeverlies en verkalkingen zijn waarbij het longparenchym en de lymfeklieren in de lilarissen betrokken zijn. Deze diagnose moet het meest waarschijnlijk worden geacht bij patiënten die negatief reageren op huid- of serologische tests voor tuberculose en die positief reageren op huid- of serologische tests voor histoplasmose.

Cavitaire coccidioidomycose373 is veel variabeler wat betreft de locatie van de holten dan tuberculose of histoplasmose. In tegenstelling tot tuberculose kunnen coccidioidomycotische holten zowel in het voorste segment van de bovenste lobben als in de onderste lobben voorkomen, maar deze holten komen, evenals die van tuberculose, vaker in de bovenste lobben voor. De holten van coccidioidomycose ontstaan vaak in gebieden van een reeds bestaande knobbel. De klassieke evolutie van een coccidioidomycotische holte begint met een parenchyminfiltraat dat zich organiseert tot een nodule. De nodule ondergaat necrose, wat leidt tot de vorming van een holte wanneer communicatie met kleine luchtwegen tot stand wordt gebracht om drainage van het necrotische materiaal mogelijk te maken. Een zeer dunwandige holte wordt als klassiek voor coccidioidomycose beschouwd, maar dit is een betrekkelijk laat stadium van cavitaire coccidioidomycose. De dikwandige holte komt minstens even vaak voor als de klassieke zogenaamde “druivenhuid-” of dunwandige holte (Fig. 23.8, A en B).

Clinische correlatie is nuttig bij de evaluatie van patiënten met holtes. Zoals verwacht, is hemoptoë een niet-specifieke bevinding en is consistent met elk cavitair proces. De diagnose wordt ondersteund door de anamnese dat men in een gebied is geweest waar coccidioidomycose endemisch is. Patiënten die niet in een endemisch gebied zijn geweest, worden er gewoonlijk niet van verdacht deze infectie te hebben, maar soms kan het organisme naar de patiënt worden overgebracht. Dit is gedocumenteerd bij patiënten die werken met katoen, wol en andere landbouwproducten uit het zuidwesten van de woestijn. De resultaten van huid- en serologische tests voegen waardevolle gegevens toe aan de diagnose van coccidioidomycose.

Andere schimmelagentia, waaronder Blastomyces dermatitidis (Noord-Amerikaanse blastomycose), Cryptococcus neoformans (cryptococcose), en actinomycose, zijn minder vaak voorkomende oorzaken van longholten die patronen vertonen die lijken op die van tuberculose en histoplasmose. Deze diagnoses vereisen laboratoriumbevestiging.

Nocardia spp. zijn grampositieve organismen die voorheen als schimmels werden geclassificeerd. Nocardiose leidt vaak tot consolidatie of tot pulmonale knobbeltjes, die kunnen caviteren. Het wordt zelden aangetroffen bij normale patiënten, maar is niet zeldzaam bij patiënten die immunologisch onderdrukt zijn. Nocardiose is een bekende oorzaak van pulmonale infectie bij niertransplantatiepatiënten en bij patiënten met alveolaire proteïnose. Het mag niet leiden tot chronische holten met de omliggende littekens die typisch zijn voor tuberculose en histoplasmose.