Doença Granulomatosa
Tuberculose é a causa prototípica de uma cavidade pulmonar infecciosa. A fase cavitária da tuberculose raramente ocorre no momento da infecção inicial, mas é um fenômeno secundário resultante de uma resposta hiperimune.82,64182641 A necrose do tecido pulmonar libera organismos previamente isolados por uma reação fibrótica circundante. As cavidades da tuberculose são geralmente bastante distintas devido à sua propensão para os segmentos apicais ou posteriores dos lobos superiores. Aproximadamente 10% das cavidades tuberculosas são encontradas em locais atípicos. Uma cavidade num segmento anterior de um lóbulo superior como única manifestação da tuberculose pulmonar é muito rara. As cavidades isoladas do lobo inferior são raramente causadas pela tuberculose, mas a tuberculose do lobo inferior associada à doença do lobo superior não é rara. Embora estes últimos locais devam ser considerados mais sugestivos de algumas das outras causas de doença cavitária, como pneumonias necrosantes agudas ou infecções fúngicas, uma localização incomum não deve ser causa de rejeição ao diagnóstico de tuberculose (ver Fig. 23.5).54,82,215,388,6415482215388641
Outras características radiológicas que ajudam na identificação de uma cavidade tuberculosa incluem o seguinte: (1) cicatrizes pulmonares reticulares associadas; (2) perda de volume no lobo envolvido; (3) espessamento pleural; (4) calcificação pleural; e (5) linfonodos hilares ou mediastinais calcificados. Todos estes são o resultado de uma resposta inflamatória de longa data. As cicatrizes reticulares ou lineares causam uma margem muito irregular da parede externa da cavidade. Estas opacidades lineares são o resultado de granulomas e cicatrizes fibróticas. As cicatrizes fibróticas são também a causa da perda de volume, que é radiologicamente detectada pela observação de uma elevação do hilo e deslocamento do mediastino (ver discussão da cicatrização das atelectasias no Capítulo 13). As opacidades nodulares calcificadas na área da cavidade indicam uma infecção granulomatosa anterior. Nódulos homogêneos associados são menos diagnosticados, mas podem ocorrer em grupos e indicar propagação transbrônquica da infecção.
Reativação da tuberculose indica falha nas defesas do hospedeiro. Os pacientes mais idosos e aqueles com doenças crônicas, incluindo a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e uma variedade de neoplasias342 – em particular, câncer de pulmão, leucemia e linfoma – estão em maior risco de desenvolver tuberculose ativa. O fracasso de uma resposta imunológica resulta na liberação de organismos que podem ter sido isolados por anos. A exposição a uma pessoa com tuberculose cavitária é responsável pela maioria dos novos casos de tuberculose. Além da possibilidade de propagação da infecção para outros, os pacientes nesta fase da tuberculose correm um risco considerável de desenvolver infecção disseminada, que pode ser broncogênica ou hematogênica.
A distinção entre propagação hematogênica e broncogênica é muito auxiliada pela avaliação do curso clínico. O envolvimento de múltiplos órgãos indica infecção hematogênica ou miliar. Como descrito no Capítulo 17, a apresentação radiológica da tuberculose miliar é a de um padrão nodular fino difuso, com os nódulos sendo definidos de forma acentuada. A associação da tuberculose cavitária com opacidades maiores disseminadas na faixa de 2 a 5 mm e que possuem bordas mal definidas é mais sugestiva de disseminação broncogênica, com as opacidades representando infiltrados inflamatórios peribrônquicos e exsudação nos espaços aéreos terminais. Esta última tem sido denominada tuberculose acinar.175 A combinação de uma grande cavidade irregular de lobo superior e opacidades mal definidas no lobo inferior sugere fortemente o diagnóstico. Um tumor primário ou secundário é improvável de produzir tal padrão; os nódulos irregulares com bordas mal definidas certamente não são nódulos metastáticos típicos. O carcinoma brônquico pode produzir uma cavidade semelhante, mas é uma causa improvável para as opacidades disseminadas. A coccidioidomicose é uma infecção granulomatosa que pode imitar a tuberculose e não pode ser totalmente eliminada apenas por critérios radiológicos, mas o caso mostrado na Fig. 23.3, A-C, não representaria uma aparência clássica para coccidioidomicose cavitária e é um caso de tuberculose cavitária com disseminação transbrônquica da infecção. (A resposta à questão 4 é b.)
Infecções micobacterianas atípicas (Fig. 23.7, A e B) produzem uma variedade de padrões incluindo cavidades que são indistinguíveis da tuberculose, nódulos, massas e bronquiectasias, bem como os pequenos nódulos difusos de pneumonite de hipersensibilidade. O complexo Mycobacterium avium (MAC) é o mais comum das micobactérias não tuberculosas. Quando os exames laboratoriais convencionais não isolam a causa de uma cavidade apical, as micobactérias atípicas devem ser consideradas. Embora as características radiológicas da cavidade sejam frequentemente idênticas às da tuberculose típica, algumas diferenças na apresentação radiológica das duas infecções têm sido descritas. Os organismos atípicos são mais propensos a produzir cavidades múltiplas, de paredes finas e apicais com apenas um mínimo de doença parenquimatosa circundante e com uma reacção pleural mínima ou nula. Os nódulos que circundam uma cavidade são incomuns. Nódulos ou massas sem uma cavidade podem imitar o aparecimento de cancro do pulmão ou metástases. Os pacientes com doenças pulmonares crónicas, incluindo doença pulmonar obstrutiva crónica, doença pulmonar intersticial, fibrose cística e bronquiectasia, estão em risco acrescido de infecção micobacteriana atípica. A MAC é também uma causa comum de infecção oportunista, especialmente em pacientes com AIDS. Ocorre no estabelecimento de uma contagem de CD4 inferior a 100 células/mm3 e causa cavidades, nódulos, nódulos endobrônquicos, derrame pericárdico e adenopatia hilar ou mediastinal extensa.366
Histoplasmose97.110.37197110371 é outra consideração no diagnóstico diferencial de uma cavidade apical que pode imitar completamente o aparecimento da tuberculose. De fato, a histoplasmose foi originalmente descoberta devido às suas semelhanças com a tuberculose.108 Pode até haver cicatrizes parenquimatosas extensas e associadas, perda de volume e calcificações envolvendo o parênquima pulmonar e linfonodos hilares. Este diagnóstico deve ser considerado mais provável em pacientes que têm reações negativas à pele ou testes sorológicos para tuberculose e que têm reações positivas à pele ou testes sorológicos para histoplasmose.
Coccidioidomicose cavitária373 é muito mais variável em termos de localização das cavidades do que a tuberculose ou histoplasmose. Ao contrário da tuberculose, as cavidades coccidioidomíticas podem ocorrer tanto no segmento anterior dos lobos superiores quanto nos inferiores, mas estas cavidades, como as da tuberculose, são mais comuns nos lobos superiores. As cavidades de coccidioidomicose freqüentemente se formam em áreas de nódulo pré-existente. A evolução clássica de uma cavidade coccidioidomítica começa com um infiltrado parenquimatoso que se organiza em um nódulo. O nódulo sofre necrose, levando à formação de uma cavidade quando são estabelecidas comunicações com pequenas vias aéreas para permitir a drenagem do material necrótico. Uma cavidade de parede muito fina é considerada clássica para coccidioidomicose, mas esta é uma fase relativamente tardia da coccidioidomicose cavitária. A cavidade de parede espessa é pelo menos tão comum quanto a clássica “pele da uva”, ou cavidade de parede fina (Fig. 23.8, A e B).
Clasical correlation is helpful in evaluating patients with cavities. Como esperado, a hemoptise é um achado inespecífico e é consistente com qualquer processo cavitário. A história de ter estado em uma área onde a coccidioidomicose é endêmica suporta o diagnóstico. Os pacientes que não estiveram em uma área endêmica geralmente não são suspeitos de ter essa infecção, mas ocasionalmente o organismo pode ser transportado para o paciente. Isto tem sido documentado em pacientes que trabalham com algodão, lã e outros produtos agrícolas do sudoeste do deserto. Os resultados dos testes de pele e serológicos acrescentam dados valiosos ao diagnóstico de coccidioidomicose.
Outros agentes fúngicos, incluindo Blastomyces dermatitidis (blastomicose norte-americana), Cryptococcus neoformans (criptococose), e actinomicose, são causas menos comuns de cavidades pulmonares que produzem padrões semelhantes aos da tuberculose e histoplasmose. Estes diagnósticos requerem confirmação laboratorial.
Nocardia spp. são organismos gram-positivos que foram previamente classificados como fungos. A nocardiose freqüentemente resulta em consolidação ou em nódulos pulmonares, que podem cavitar. É raramente encontrada em pacientes normais, mas não é rara em pacientes que são imunologicamente suprimidos. A nocardite é uma causa bem conhecida de infecção pulmonar em pacientes com transplante renal e em pacientes com proteinose alveolar. Não deve levar a cavidades crônicas com as cicatrizes circundantes típicas da tuberculose e histoplasmose.