Granulomatosus betegség
A tuberkulózis a fertőző tüdőüreg prototipikus oka. A tuberkulózis üregi fázisa ritkán fordul elő a kezdeti fertőzés idején, hanem másodlagos jelenség, amely a hiperimmunválasz következménye.82,64182641 A tüdőszövet nekrózisa felszabadítja a korábban izolált organizmusokat a környező fibrotikus reakció által. A tuberkulózis üregei általában igen jellegzetesek, mivel hajlamosak a felső lebenyek apikális vagy hátsó szegmenseire. A tuberkulózisos üregek körülbelül 10%-a atipikus helyeken található. A felső lebeny elülső szegmensében lévő üreg, mint a tüdőtuberkulózis egyetlen megnyilvánulása, nagyon ritka. Az elszigetelt alsó lebenyi üregeket ritkán okozza tuberkulózis, de az alsó lebenyi tuberkulózis felső lebenyi betegséggel társulva nem ritka. Bár ez utóbbi lokalizációt inkább az üregi betegség néhány más okára, például akut nekrotizáló pneumoniára vagy gombás fertőzésre utalónak kell tekinteni, a szokatlan lokalizáció nem lehet ok a tuberkulózis diagnózisának elutasítására (lásd a 23.5. ábrát).54,82,215,388,6415482215388641
A gümőkóros üreg azonosítását segítő egyéb radiológiai jellemzők a következők: (1) társuló retikuláris tüdőhegek; (2) térfogatvesztés az érintett lebenyben; (3) pleurális megvastagodás; (4) pleurális meszesedés; és (5) meszesedett hilaris vagy mediastinalis nyirokcsomók. Ezek mind a hosszan tartó gyulladásos válasz következményei. A retikuláris vagy vonalas hegek az üreg külső falának nagyon szabálytalan szegélyét okozzák. Ezek a lineáris homályok granulómák és fibrotikus hegesedés következményei. A fibrotikus hegek okozzák a térfogatvesztést is, amely radiológiailag a hilum megemelkedésével és a mediastinum elmozdulásával észlelhető (lásd a 13. fejezetben a cicatrizáló atelectasis tárgyalását). Az üreg területén lévő meszes csomós átlátszatlanságok korábbi granulomatosus fertőzésre utalnak. A társuló homogén gócok kevésbé diagnosztikusak, de klaszterekben fordulhatnak elő, és a fertőzés transbronchialis terjedését jelzik.
A tuberkulózis újraaktiválódása a gazdaszervezet védekezésének kudarcára utal. Az idősebb betegek és a krónikus betegségekben szenvedők, beleértve a szerzett immunhiányos szindrómát (AIDS) és a különböző daganatos betegségeket342 – különösen a tüdőrákot, a leukémiát és a limfómát – fokozottan ki vannak téve az aktív tuberkulózis kialakulásának kockázatának. Az immunválasz elmaradása az esetleg évek óta izolált organizmusok felszabadulását eredményezi. A legtöbb új tuberkulózisos esetet az üregi tuberkulózisban szenvedő személynek való kitettség okozza. A fertőzés másokra való átterjedésének lehetősége mellett a tuberkulózis ezen fázisában lévő betegeknél jelentős a kockázata a disszeminált fertőzés kialakulásának, amely lehet bronchogén vagy hematogén.
A hematogén és bronchogén terjedés megkülönböztetését nagyban segíti a klinikai lefolyás értékelése. Több szerv érintettsége hematogén vagy miliaris fertőzésre utal. Amint azt a 17. fejezetben leírtuk, a miliaris tuberkulózis radiológiai megjelenése diffúz, finom gócos mintázatú, a gócok élesen körülhatároltak. Az üregi tuberkulózis és a 2-5 mm közötti, diffúz, nagyobb, rosszul körülhatárolt, rosszul körülhatárolt opacitások társulása inkább a bronchogén terjedésre utal, és az opacitások peribronchiális gyulladásos infiltrátumokat és a terminális légterekbe történő exsudációt jelentenek. Ez utóbbit acináris tuberkulózisnak nevezik.175 A nagy, szabálytalan, felső lebenyben lévő üreg és az alsó lebenyben lévő rosszul definiált opacitások kombinációja erősen utal a diagnózisra. Egy primer vagy szekunder tumor nem valószínű, hogy ilyen mintázatot produkál; a szabálytalan, rosszul definiált határokkal rendelkező csomók biztosan nem tipikus metasztatikus csomók. A bronchogén karcinóma hasonló üreget hozhat létre, de nem valószínű, hogy ez a disszeminált opacitások oka. A coccidioidomycosis egy granulomatosus fertőzés, amely utánozhatja a tuberkulózist, és pusztán radiológiai kritériumok alapján nem zárható ki teljesen, de a 23.3. ábra A-C ábráin látható eset nem képviseli az üreges coccidioidomycosis klasszikus megjelenését, és a fertőzés transbronchialis terjedésével járó üreges tuberkulózis esete. (A 4. kérdésre adott válasz: b.)
Atipikus mikobakteriális fertőzések (23.7. ábra, A és B) sokféle képet produkálnak, beleértve a tuberkulózistól megkülönböztethetetlen üregeket, gócokat, csomókat, tömegeket és bronchiectasist, valamint a túlérzékenységi pneumonitis kis diffúz gócait. A Mycobacterium avium complex (MAC) a nem tuberkulózus mikobaktériumok közül a leggyakoribb. Ha a hagyományos laboratóriumi vizsgálatokkal nem sikerül izolálni az apikális üreg okát, atípusos mycobaktériumokra kell gondolni. Bár az üreg radiológiai jellemzői gyakran megegyeznek a tipikus tuberkulóziséval, a két fertőzés radiológiai megjelenésében van néhány különbség. Az atipikus organizmusok nagyobb valószínűséggel hoznak létre többszörös, vékonyfalú, apikális üregeket, csak minimális környező parenchymás betegséggel és minimális pleurális reakcióval vagy anélkül. Az üreget körülvevő csomók ritkák. Az üreg nélküli csomók vagy tömegek tüdőrák vagy áttétek megjelenését utánozhatják. A krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegek, beleértve a krónikus obstruktív tüdőbetegséget, az intersticiális tüdőbetegséget, a cisztás fibrózist és a bronchiectasist, fokozottan ki vannak téve az atípusos mycobacterialis fertőzés kockázatának. A MAC az opportunista fertőzés gyakori oka is, különösen AIDS-es betegeknél. 100 sejt/mm3 alatti CD4-szám esetén fordul elő, és üregeket, csomókat, endobronchiális csomókat, perikardiális folyadékgyülemet és kiterjedt hilaris vagy mediastinalis adenopathiát okoz.366
A hisztoplazmózis97,110,37197110371 egy másik szempont a differenciáldiagnózisban egy olyan apikális üreg esetében, amely teljesen utánozhatja a tuberkulózis megjelenését. Valójában a hisztoplazmózist eredetileg a tuberkulózishoz való hasonlósága miatt fedezték fel.108 Még kiterjedt, társuló parenchymás hegesedés, térfogatvesztés és a tüdőparenchimát és a hilus nyirokcsomókat érintő meszesedés is előfordulhat. Ezt a diagnózist azoknál a betegeknél kell a legvalószínűbbnek tekinteni, akiknél a tuberkulózisra vonatkozó bőr- vagy szerológiai tesztekre negatív, a hisztoplazmózisra vonatkozó bőr- vagy szerológiai tesztekre pedig pozitív reakciókat mutatnak.
A kavitatív coccidioidomycosis373 az üregek elhelyezkedését tekintve sokkal változatosabb, mint a tuberkulózis vagy a hisztoplazmózis. A tuberkulózissal ellentétben a kokcidioidomikózisos üregek a felső lebenyek elülső szegmensében és az alsó lebenyekben is előfordulhatnak, de ezek az üregek a tuberkulózishoz hasonlóan a felső lebenyekben gyakoribbak. A kokcidioidomikózis üregei gyakran egy már meglévő csomó területén alakulnak ki. A kokcidioidioidomikózisos üreg klasszikus fejlődése parenchymás infiltrátummal kezdődik, amely csomóvá szerveződik. A csomó elhal, ami üreg kialakulásához vezet, amikor a kis légutakkal való összeköttetés létrejön, hogy lehetővé tegye a nekrotikus anyag elvezetését. A nagyon vékony falú üreg a kokcidioidioidomikózis klasszikusnak tekinthető, de ez az üreges kokcidioidomikózis viszonylag késői stádiuma. A vastag falú üreg legalább olyan gyakori, mint a klasszikus, úgynevezett “szőlőhéj” vagy vékonyfalú üreg (23.8. ábra, A és B).
A klinikai korreláció hasznos az üreges betegek értékelésében. Mint várható, a hemoptysis nem specifikus lelet, és bármely üregi folyamatnak megfelel. A kórtörténetben szereplő olyan területen való tartózkodás, ahol a coccidioidomycosis endémiás, alátámasztja a diagnózist. Azoknál a betegeknél, akik nem jártak endémiás területen, általában nem merül fel a fertőzés gyanúja, de előfordulhat, hogy a szervezet a betegbe kerül. Ezt olyan betegeknél dokumentálták, akik a délnyugati sivatagból származó gyapottal, gyapjúval és más mezőgazdasági termékekkel dolgoztak. A bőr- és szerológiai vizsgálatok eredményei értékes adatokat adnak hozzá a kokcidioidomikózis diagnózisához.
A többi gombakórokozó, köztük a Blastomyces dermatitidis (észak-amerikai blastomikózis), a Cryptococcus neoformans (kriptococcosis) és az aktinomikózis ritkábban okoz tüdőgombásodást, amely a tuberkulózishoz és a hisztoplazmózishoz hasonló mintázatot produkál. Ezek a diagnózisok laboratóriumi megerősítést igényelnek.
A Nocardia spp. olyan gram-pozitív organizmusok, amelyeket korábban a gombák közé soroltak. A nocardiosis gyakran vezet konszolidációhoz vagy tüdőgümőkhöz, amelyek kavitálhatnak. Normális betegeknél ritkán fordul elő, de immunológiailag szupprimált betegeknél nem ritka. A nocardiosis a vesetranszplantált betegek és az alveoláris proteinosisban szenvedő betegek tüdőfertőzésének jól ismert oka. Nem vezethet krónikus üregekhez a tuberkulózisra és a hisztoplazmózisra jellemző környező hegekkel.