Granulomatózní onemocnění

Tuberkulóza je prototypickou příčinou infekční plicní dutiny. Kavitární fáze tuberkulózy se zřídka vyskytuje v době počáteční infekce, ale je sekundárním jevem vyplývajícím z hyperimunitní reakce.82,64182641 Nekróza plicní tkáně uvolňuje organismy dříve izolované okolní fibrotickou reakcí. Dutiny tuberkulózy jsou obvykle poměrně výrazné díky své náchylnosti k apikálním nebo posteriorním segmentům horních laloků. Přibližně 10 % tuberkulózních dutin se nachází v atypických lokalizacích. Dutina v předním segmentu horního laloku jako jediný projev plicní tuberkulózy je velmi vzácná. Izolované dutiny v dolních lalocích jsou zřídka způsobeny tuberkulózou, ale tuberkulóza dolních laloků ve spojení s onemocněním horních laloků není vzácná. Ačkoli tyto posledně jmenované lokalizace by měly být považovány spíše za příznaky některých jiných příčin dutinového onemocnění, jako jsou akutní nekrotizující pneumonie nebo plísňové infekce, neobvyklá lokalizace by neměla být důvodem k odmítnutí diagnózy tuberkulózy (viz obr. 23.5).54,82,215,388,6415482215388641

Další radiologické znaky, které pomáhají při identifikaci tuberkulózní dutiny, zahrnují následující: (1) přidružené retikulární plicní jizvy; (2) ztráta objemu v postiženém laloku; (3) pleurální ztluštění; (4) pleurální kalcifikace a (5) kalcifikované hilové nebo mediastinální lymfatické uzliny. To vše je důsledkem dlouhodobé zánětlivé reakce. Retikulární nebo lineární jizvy způsobují velmi nepravidelný okraj vnější stěny dutiny. Tyto lineární opacity jsou výsledkem granulomů a fibrotických jizev. Fibrotické jizvy jsou také příčinou úbytku objemu, který se radiologicky zjistí zaznamenáním elevace hilu a posunu mediastina (viz pojednání o cikatrizační atelektáze v kapitole 13). Kalcifikované nodulární opacity v oblasti dutiny ukazují na předchozí granulomatózní infekci. Přidružené homogenní noduly jsou méně diagnostické, ale mohou se vyskytovat ve shlucích a ukazují na transbronchiální šíření infekce.

Reaktivace tuberkulózy ukazuje na selhání obranyschopnosti hostitele. Starší pacienti a pacienti s chronickými onemocněními, včetně syndromu získané imunodeficience (AIDS) a různých nádorových onemocnění342 – zejména rakoviny plic, leukémie a lymfomu – mají zvýšené riziko vzniku aktivní tuberkulózy. Selhání imunitní odpovědi má za následek uvolnění organismů, které mohly být izolovány po celá léta. Expozice osobě s kavitární tuberkulózou představuje většinu nových případů tuberkulózy. Kromě možnosti šíření infekce na další osoby jsou pacienti v této fázi tuberkulózy vystaveni značnému riziku rozvoje diseminované infekce, která může být bronchogenní nebo hematogenní.

K rozlišení hematogenního a bronchogenního šíření výrazně napomáhá posouzení klinického průběhu. Zasažení více orgánů ukazuje na hematogenní nebo miliární infekci. Jak je popsáno v kapitole 17, radiologicky se miliární tuberkulóza projevuje difuzním jemným nodulárním obrazem, přičemž uzliny jsou ostře ohraničené. Spojení kavitární tuberkulózy s diseminovanými většími opacitami v rozsahu 2 až 5 mm, které mají špatně ohraničené hranice, svědčí spíše pro bronchogenní šíření, přičemž opacity představují peribronchiální zánětlivé infiltráty a exsudace do terminálních vzduchových prostor. Ta byla označena jako acinární tuberkulóza.175 Kombinace velké, nepravidelné dutiny v horním laloku a špatně definovaných opacit v dolním laloku silně naznačuje tuto diagnózu. Je nepravděpodobné, že by takový obraz vytvořil primární nebo sekundární nádor; nepravidelné uzliny se špatně definovanými okraji rozhodně nejsou typickými metastatickými uzlinami. Bronchogenní karcinom by mohl vytvořit podobnou dutinu, ale je nepravděpodobnou příčinou diseminovaných opacit. Kokcidioidomykóza je granulomatózní infekce, která může napodobovat tuberkulózu a nelze ji zcela vyloučit pouze na základě radiologických kritérií, ale případ uvedený na obr. 23.3, A-C, by nepředstavoval klasický vzhled kavitární kokcidioidomykózy a jedná se o případ kavitární tuberkulózy s transbronchiálním šířením infekce. (Odpověď na otázku č. 4 je b.)

Atypické mykobakteriální infekce (obr. 23.7, A a B) vytvářejí různé obrazce včetně dutin, které jsou k nerozeznání od tuberkulózy, nodulů, mas a bronchiektázií, stejně jako malých difuzních nodulů hypersenzitivní pneumonitidy. Mycobacterium avium complex (MAC) je nejčastější z netuberkulózních mykobakterií. Pokud běžná laboratorní vyšetření nepomohou izolovat příčinu apikální dutiny, je třeba uvažovat o atypických mykobakteriích. Přestože radiologické znaky dutiny jsou často shodné s typickou tuberkulózou, byly popsány některé rozdíly v radiologickém obrazu těchto dvou infekcí. Atypické organismy častěji vytvářejí mnohočetné, tenkostěnné apikální dutiny s pouze minimálním postižením okolního parenchymu a s minimální nebo žádnou pleurální reakcí. Noduly obklopující dutinu jsou vzácné. Uzliny nebo masy bez dutiny mohou napodobovat vzhled karcinomu plic nebo metastáz. Pacienti s chronickým plicním onemocněním, včetně chronické obstrukční plicní nemoci, intersticiálního plicního onemocnění, cystické fibrózy a bronchiektázií, mají zvýšené riziko atypické mykobakteriální infekce. MAC je také častou příčinou oportunních infekcí, zejména u pacientů s AIDS. Vyskytuje se při počtu CD4 menším než 100 buněk/mm3 a způsobuje dutiny, uzliny, endobronchiální uzliny, perikardiální výpotek a rozsáhlou hilovou nebo mediastinální adenopatii.366

Histoplazmóza97,110,37197110371 je další úvahou v diferenciální diagnostice apikální dutiny, která může zcela napodobovat vzhled tuberkulózy. Ve skutečnosti byla histoplazmóza původně objevena pro svou podobnost s tuberkulózou.108 Může být dokonce přítomno rozsáhlé, přidružené jizvení parenchymu, ztráta objemu a kalcifikace zahrnující plicní parenchym a hilové lymfatické uzliny. Tuto diagnózu je třeba považovat za nejpravděpodobnější u pacientů, kteří mají negativní reakce na kožní nebo sérologické testy na tuberkulózu a kteří mají pozitivní reakce na kožní nebo sérologické testy na histoplazmózu.

Dutinová kokcidioidomykóza373 je z hlediska lokalizace dutin mnohem variabilnější než tuberkulóza nebo histoplazmóza. Na rozdíl od tuberkulózy se kokcidioidomykózní dutiny mohou vyskytovat v předním segmentu horních laloků stejně jako v dolních lalocích, ale tyto dutiny jsou stejně jako u tuberkulózy častější v horních lalocích. Dutiny kokcidioidomykózy se často tvoří v oblastech již existující uzliny. Klasický vývoj kokcidioidomykózní dutiny začíná parenchymovým infiltrátem, který se organizuje do uzliny. Nodul prochází nekrózou, což vede k vytvoření dutiny, když se vytvoří komunikace s malými dýchacími cestami, které umožňují drenáž nekrotického materiálu. Velmi tenkostěnná dutina je považována za klasickou pro kokcidioidomykózu, ale jedná se o relativně pozdní stadium kavitární kokcidioidomykózy. Silnostěnná dutina je přinejmenším stejně častá jako klasická takzvaná „grape skin“ neboli tenkostěnná dutina (obr. 23.8, A a B).

Klinická korelace je užitečná při hodnocení pacientů s dutinami. Podle očekávání je hemoptýza nespecifickým nálezem a odpovídá jakémukoli dutinovému procesu. Anamnéza pobytu v oblasti s endemickým výskytem kokcidioidomykózy podporuje diagnózu. U pacientů, kteří nebyli v endemické oblasti, obvykle není podezření na tuto infekci, ale příležitostně může být organismus k pacientovi přenesen. To bylo zdokumentováno u pacientů pracujících s bavlnou, vlnou a dalšími zemědělskými produkty z pouštního jihozápadu. Výsledky kožních a sérologických testů přidávají cenné údaje k diagnóze kokcidioidomykózy.

Další houboví původci, včetně Blastomyces dermatitidis (severoamerická blastomykóza), Cryptococcus neoformans (kryptokokóza) a aktinomykóza, jsou méně častými příčinami plicních dutin, které vytvářejí podobné obrazy jako tuberkulóza a histoplazmóza. Tyto diagnózy vyžadují laboratorní potvrzení.

Nocardia spp. jsou grampozitivní organismy, které byly dříve klasifikovány jako houby. Nokardióza často vede ke konsolidaci nebo k plicním nodulům, které mohou kavitovat. U zdravých pacientů se vyskytuje zřídka, ale není vzácná u pacientů, kteří jsou imunologicky suprimovaní. Nocardióza je dobře známou příčinou plicní infekce u pacientů po transplantaci ledvin a u pacientů s alveolární proteinózou. Neměla by vést ke vzniku chronických dutin s okolními jizvami typickými pro tuberkulózu a histoplazmózu

.