Podklady pro navrhovanou metodu

Rozsah pohybu v kyčlích se měří z anatomické polohy pánve, za kterou považujeme její postavení, když normální jedinec stojí uvolněně a s chodidly směřujícími dopředu; při tomto postavení je pohyblivost pánve zajištěna bederní páteří, která umožňuje rozsah sagitální rotace kolem osy spojující středy kyčlí. V anatomickém postavení pánve a u normálního jedince je horní, přední strana stydké symfýzy ve stejné vertikální rovině jako přední horní kyčelní trny . Pokud se člověk postaví proti svislé tyči (obr. 2), nejvýraznější oblasti nad dolní křížovou kostí a hrudní kyfózou se budou tyče dotýkat. Postavení pánve, která je v anatomické poloze, vede k bederní lordóze, což umožňuje pohodlný prostor rovné tloušťky ruky.

Pacient stojí proti svislé tyči, která se dotýká dolní křížové kosti a hrudní kyfózy; oddělení od obrysu bederní lordózy umožňuje dobrou šířku ruky.

Pokud tentýž pacient leží vleže a uvolněně na pevném lehátku, vyšetřující pocítí podobný stupeň bederní lordózy s rukou mezi ním a povrchem lehátka, přičemž předpokládáme, že v uvolněné poloze vleže je pánev ve stejném sagitálním postavení jako v anatomické poloze. Tento předpoklad je pro zbytek naší diskuse zásadní: poloha pánve vleže na zádech definuje neutrální polohu kyčle, od níž se mají měřit všechny směry pohybu. Je zřejmé, že ačkoli je tloušťka hýždí stlačena, u velmi tlustého nebo svalnatého jedince v poloze vleže na zádech bude mít nejvýraznější část dolní části křížové kosti tendenci být zvednuta z lehátka. Ve většině případů však rozprostření stlačených měkkých tkání umožňuje, aby se dolní křížová kost nacházela v blízkosti povrchu lehátka a vyšetřující mohl citlivě vnímat polohu dolní bederní páteře konečky prstů v úrovni horní křížové kosti; toho se dosáhne dnes obvyklým způsobem provedení Thomasova testu.

Pokud pacient leží na zádech, poloha pánve je značně změněna s ohledem na její anatomickou polohu vůči rovině lehátka: pubická symfýza tlačí na lehátko a kvůli předsunutí hrudníku jsou přední horní kyčelní trny zvednuty od lehátka o značnou vzdálenost v závislosti na postavě pacienta. Pánev je zjevně rotována v sagitální rovině. Část vlivu působeného hrudníkem může být převzata prodloužením bederní páteře, ale to nic nemění na skutečnosti, že pánev je do určité míry ohnuta vzhledem k anatomické poloze: protože stehna leží na lehátku vodorovně, musí být boky nataženy přibližně o stejnou hodnotu, o jakou je ohnuta pánev.

Běžnou metodou měření extenze v kyčli je uložení pacienta do polohy na zádech a následné zvednutí stehna, často s ohnutým kolenem, při současném tlaku na lumbosakrální oblast . Tato metoda je nepřesná s ohledem na anatomické postavení pánve a podhodnocuje skutečný rozsah extenze v kyčli o to, jak moc byla pánev ohnuta na bederní páteř.

Navrhujeme alternativní metodu měření flexe a extenze v kyčli (obr. 3-5). Pro měření flexe pravého kyčelního kloubu a extenze levého kyčelního kloubu leží pacient vleže na zádech a vyšetřující má ruku pod dolní bederní páteří, čímž palpuje lumbosakrální spojení, z něhož lze snadno zjistit flexi-extenzi pánve. Pokud dojde k fixované flexi obou kyčlí, je třeba jedno stehno nebo obě stehna dostatečně ohnout, aby se pánev dostala do anatomické polohy vzhledem k povrchu lehátka. Podobně by fixovaná deformita bederní páteře rovněž změnila polohu pánve. Zjistili jsme však, že jakmile lumbosakrální přechod získá normální „cit“ vzhledem k povrchu lehátka, pánev se vždy dostane do neutrální polohy; to lze prokázat položením rovné hrany přes pubickou symfýzu a přední ilickou páteř. Pravý bok s ohnutým kolenem se postupně ohýbá, dokud se pánev právě nezačne otáčet, jak je cítit rukou pod nejnižší částí bederní páteře (obr. 4). Pravá kyčel je nyní v poloze skutečné plné flexe, jak se odhaduje podle úhlu stehna s povrchem lehátka. Pokud se pravé stehno dále ohne, pánev se okamžitě začne postupně otáčet; tlak na vyšetřující ruku se zvýší a dosáhne se bodu, kdy se stehno dotkne břicha (obr. 5). Rozdíl mezi polohou, kdy bederní páteř začíná tlačit na ruku vyšetřujícího, a polohou, kdy stehno dosáhne maximální flexe, je úsek flexe stehna, na kterém se podílí bederní flexe. V bodě omezení skutečné flexe pravého kyčelního kloubu musí každá další flexe stehna znamenat rotaci pánve: to znamená, že levý kyčelní kloub bude extenzí tak dlouho, dokud levé stehno zůstane ležet na povrchu lehátka (obr. 6). Nakonec dojde ke konečnému bodu, kdy se extenze levého kyčelního kloubu vyčerpá, a pak se levé stehno začne zvedat. Rozdíl mezi úhlem levého stehna při maximální pravé flexi v kyčli a jeho úhlem, kdy se levé stehno právě začíná zvedat, je rozsah extenze levého kyčelního kloubu.

Předchozí diskuse se týká kyčle, existuje však souvislost mezi testem zvedání rovné nohy a rozsahem flexe v kyčli. Tento klinický test se obvykle používá k odhalení útlaku nervových kořenů vyhřezlou ploténkou. Běžně se však provádí hrubě; někdy vídaný zápis „90, 90“ může být přesný, ale pokud ano, obsahuje více informací než jen nepřítomnost komprese nervového kořene.

U normálního jedince je při flexi dolní končetiny v kyčli a nataženém koleni rozsah omezen muskulofasciálním napětím ze struktur na zadní straně stehna. Pokud se jako referenční bod bere anatomická poloha pánve, lze její polohu posoudit podle již popsané ruky vyšetřujícího pod bederní lordózou. Při zahájení zvedání rovné nohy dojde pouze k rotaci kyčle a muskulofasciální elementy se začnou napínat (obr. 7). V určitém okamžiku se jejich napětí vyvine natolik, že se začne ohýbat i pánev, takže se ohne i bederní páteř; stejně jako při zjišťování výše popsané hranice skutečné flexe v kyčli lze tuto hranici nahmatat rukou pod bederní lordózou jako určitý koncový bod. Až do tohoto bodu předpokládáme, že se budou napínat pouze nervové kořeny; pokud se objeví bolest, naznačuje to, že je některý nervový kořen stlačen nebo je narušena zanícená durální pochva v místě jejího ukotvení ve foraminálních vazech. Pokud se ve zvedání rovné nohy pokračuje za hranici napnutí zadních muskulofasciálních elementů stehna, je tento další úsek zvedání (obr. 8) doprovázen rotací pánve a flexí bederní páteře, přičemž obojí lze jasně posoudit vyšetřující rukou. Při absenci radikulární bolesti bude bolest způsobena pohybem někde v bederní páteři, což ukazuje na mechanickou příčinu spojenou s meziobratlovým kloubem. Proto by se zvedání rovné nohy mělo vždy provádět s vyšetřující rukou, která posuzuje práh pohybu pánve. Tento práh je zcela odlišný od prahu, který je stanoven při flexi v kyčli s ohnutým kolenem. Pojmy se přesto vztahují.

Pomocí výše popsaných technik jsme změřili skutečné rozsahy flexe a extenze v kyčli a rozsah zvedání rovné nohy u série 200 kyčlí.

.