PMC

, Author

Podstawa Proponowanej Metody

Zakresy ruchu bioder są mierzone na podstawie anatomicznej pozycji miednicy, którą uważamy za jej postawę, kiedy normalna osoba stoi zrelaksowana i ze stopami skierowanymi do przodu; kiedy stoi w ten sposób, mobilność miednicy jest zapewniona przez kręgosłup lędźwiowy, który pozwala na zakres rotacji strzałkowej wokół osi łączącej środki bioder. W anatomicznej pozycji miednicy i u normalnego człowieka, górny, przedni aspekt spojenia łonowego znajduje się w tej samej płaszczyźnie pionowej, co przednie górne kolce biodrowe. Jeśli osoba stoi oparta o pionowy słupek (Rys. 2), najbardziej widoczne obszary nad dolną częścią kości krzyżowej i kifoza piersiowa będą dotykać słupka. Postawa miednicy, która jest w położeniu anatomicznym, prowadzi do lordozy lędźwiowej, co pozwala na uzyskanie dogodnej przestrzeni o płaskiej grubości dłoni.

Plik zewnętrzny przechowujący zdjęcie, ilustrację itp. Nazwa obiektu to 11999_2007_73_Fig2_HTML.jpg

Pacjent stoi oparty o pionowy słupek, który dotyka dolnej części kości krzyżowej i kifozy piersiowej; oddzielenie od konturu lordozy lędźwiowej pozwala na uzyskanie dobrej przestrzeni o grubości dłoni.

Jeżeli ten sam pacjent leży wyprostowany i rozluźniony na twardej kozetce, badający odczuje podobny stopień lordozy lędźwiowej z ręką między nią a powierzchnią kozetki, przy czym zakładamy, że w rozluźnionej pozycji leżącej miednica znajduje się w tej samej pozycji strzałkowej, co w pozycji anatomicznej. To założenie jest kluczowe dla reszty naszej dyskusji: postawa miednicy w pozycji leżącej na wznak definiuje neutralną pozycję biodra, z której mają być mierzone wszystkie kierunki ruchu. Oczywiście, mimo że grubość pośladków jest ściśnięta, u osoby bardzo otyłej lub umięśnionej w pozycji supinacyjnej, najbardziej widoczna część dolnej części kości krzyżowej będzie miała tendencję do podnoszenia się z leżanki. W większości przypadków, jednakże, rozprzestrzenianie się ściśniętych tkanek miękkich pozwala na to, aby dolna część kości krzyżowej znajdowała się blisko powierzchni kozetki i badający może wyczuć pozycję dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa opuszkami palców na poziomie górnej części kości krzyżowej; jest to osiągane w obecnie powszechnie stosowany sposób wykonywania testu Thomasa.

Gdy pacjent leży na brzuchu, postawa miednicy jest znacznie zmieniona w odniesieniu do jej anatomicznej pozycji w stosunku do płaszczyzny kozetki: spojenie łonowe naciska na kozetkę, a z powodu wypukłości klatki piersiowej do przodu, przednie górne kręgi biodrowe są uniesione od kozetki na znaczną odległość w zależności od budowy pacjenta. Miednica jest oczywiście zrotowana w płaszczyźnie strzałkowej. Część efektu narzuconego przez klatkę piersiową może być przejęta przez wydłużenie kręgosłupa lędźwiowego, ale to nie zmienia faktu, że miednica jest zgięta do pewnego stopnia w odniesieniu do pozycji anatomicznej: ponieważ uda leżą poziomo na kozetce, biodra muszą być wydłużone o mniej więcej tyle samo, ile wynosi zgięcie miednicy.

Powszechną metodą pomiaru wyprostu w biodrze jest ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na brzuchu, a następnie uniesienie uda, często ze zgiętym kolanem, przy jednoczesnym nacisku na obszar lędźwiowo-krzyżowy . Metoda ta jest niedokładna w odniesieniu do anatomicznej postawy miednicy i zaniża prawdziwy zakres wyprostu biodra, niezależnie od tego, jak bardzo miednica została zgięta na odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Proponujemy alternatywną metodę pomiaru zgięcia i wyprostu biodra (ryc. 3-5). Aby zmierzyć zgięcie prawego i wyprost lewego biodra, pacjent leży na wznak, a ręka badającego znajduje się pod dolną częścią kręgosłupa lędźwiowego, co umożliwia palpację połączenia lędźwiowo-krzyżowego, na podstawie którego można łatwo wykryć zgięcie i wyprost miednicy. Jeżeli występuje utrwalone zgięcie któregokolwiek z bioder, jedno udo lub oba uda muszą zostać zgięte wystarczająco, aby umożliwić miednicy znalezienie się w anatomicznej pozycji względem powierzchni leżanki. Podobnie, utrwalona deformacja kręgosłupa lędźwiowego również zmieniłaby postawę miednicy. Stwierdziliśmy jednak, że kiedy połączenie lędźwiowo-krzyżowe uzyskało normalne „czucie” w stosunku do powierzchni kanapy, miednica niezmiennie znajdowała się w pozycji neutralnej; można to było wykazać kładąc prostą krawędź na spojeniu łonowym i przedniej części kręgosłupa biodrowego. Prawe biodro, ze zgiętym kolanem, zginamy stopniowo aż do momentu, kiedy poczujemy, że miednica zaczyna się obracać, co wyczuwa się ręką pod najniższą częścią kręgosłupa lędźwiowego (ryc. 4). Prawe biodro znajduje się teraz w pozycji prawdziwego, pełnego zgięcia, co można ocenić na podstawie kąta uda w stosunku do powierzchni leżanki. Jeżeli prawe udo zostanie bardziej zgięte, natychmiast wyczuwalna będzie stopniowa rotacja miednicy; nacisk na rękę badającą stanie się większy i osiągnięty zostanie punkt, w którym udo zetknie się z brzuchem (ryc. 5). Różnica pomiędzy pozycją, w której odcinek lędźwiowy kręgosłupa zaczyna naciskać na rękę badającego a pozycją, w której udo osiąga swoje maksymalne zgięcie jest segmentem zgięcia uda, do którego przyczynia się zgięcie odcinka lędźwiowego. W punkcie ograniczenia prawdziwego zgięcia prawego biodra, każde dalsze zgięcie uda musi pociągać za sobą rotację miednicy: oznacza to, że lewe biodro będzie się wysuwać tak długo, jak długo lewe udo będzie leżeć na powierzchni leżanki (ryc. 6). W końcu zostanie osiągnięty punkt końcowy, kiedy wyprost lewego biodra zostanie wyczerpany i wtedy lewe udo zacznie się unosić. Różnica pomiędzy kątem lewego uda przy maksymalnym prawdziwym zgięciu biodra a jego kątem, kiedy lewe udo zaczyna się unosić, to zakres wyprostu lewego biodra.

Pacjent leży na wznak z ręką badającego pod dolną częścią kręgosłupa lędźwiowego (pokazaną w sposób przerysowany), aby wykryć jakikolwiek ruch miednicy. Jeśli występuje jakiekolwiek stałe zgięcie któregokolwiek z bioder, udo musi zostać zgięte wystarczająco, aby miednica znalazła się w anatomicznej pozycji względem powierzchni kozetki.

Prawe biodro, ze zgiętym kolanem, jest stopniowo zginane, aż do momentu, gdy miednica zacznie się obracać. Prawe biodro znajduje się teraz w pozycji prawdziwego, pełnego zgięcia, ocenianego na podstawie kąta uda z powierzchnią leżanki.

Jeśli prawe udo zostanie zgięte dalej, miednica natychmiast poczuje stopniową rotację; nacisk na badającą rękę stanie się większy i osiągnięty zostanie punkt, w którym udo styka się z brzuchem. Różnica pomiędzy pozycją, w której odcinek lędźwiowy kręgosłupa zaczyna naciskać na rękę badającego a pozycją, w której udo osiąga swoje maksymalne zgięcie jest segmentem zgięcia uda, do którego przyczynia się zgięcie odcinka lędźwiowego.

W punkcie ograniczenia prawdziwego zgięcia prawego biodra, każde dalsze zgięcie uda musi pociągać za sobą rotację miednicy: oznacza to, że lewe biodro będzie się rozszerzać tak długo, jak długo lewe udo będzie leżeć na powierzchni kozetki. W końcu zostanie osiągnięty punkt końcowy, gdy wyprost lewego biodra zostanie wyczerpany i wtedy lewe udo zacznie się unosić. Różnica między kątem lewego uda przy maksymalnym prawdziwym zgięciu biodra a jego kątem, gdy lewe udo właśnie zaczyna się unosić, to zakres wyprostu lewego biodra.

Poprzednie rozważania dotyczą biodra, ale istnieje związek między testem prostego unoszenia nogi a zakresem zgięcia biodra. Ten test kliniczny jest zwykle używany do wykrywania uwięzienia korzeni nerwowych przez wybrzuszenie dysku. Jednakże jest on powszechnie wykonywany w sposób niedokładny; czasami spotykany zapis „90, 90” może być dokładny, ale jeśli tak, to zawiera on więcej informacji niż tylko brak ucisku korzenia nerwowego.

W normalnej osobie, kiedy kończyna dolna jest zgięta w biodrze, a kolano wyprostowane, zakres jest ograniczony przez napięcie mięśniowo-powięziowe pochodzące od struktur z tyłu uda. Jeśli za punkt odniesienia przyjmiemy anatomiczną pozycję miednicy, jej położenie może być ocenione przez rękę badającego pod lordozą lędźwiową, jak to już zostało opisane. Kiedy rozpoczyna się podnoszenie prostej nogi, rotacji ulega tylko biodro, a elementy mięśniowo-powięziowe zaczynają się napinać (ryc. 7). W pewnym momencie napięcie w nich wzrośnie na tyle, że zaczną zginać również miednicę, tak że zgina się również odcinek lędźwiowy kręgosłupa; podobnie jak w przypadku wykrywania granicy prawdziwego zgięcia biodra opisanego powyżej, można to wyczuć ręką pod lordozą lędźwiową jako określony punkt końcowy. Zakładamy, że do tego momentu napinają się tylko korzenie nerwowe; jeżeli pojawia się ból, sugeruje to, że jakiś korzeń nerwowy jest uciskany lub że występuje stan zapalny osłonki duralowej w miejscu zakotwiczenia więzadeł foraminalnych, który jest zaburzony. Jeżeli uniesienie prostej nogi jest kontynuowane poza granicę napięcia tylnych elementów mięśniowo-powięziowych uda, to dalszemu odcinkowi uniesienia (ryc. 8) towarzyszy rotacja miednicy i zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, oba te zjawiska mogą być wyraźnie ocenione przez badającą rękę. W przypadku braku bólu promieniowego, ból będzie wynikał z ruchu gdzieś w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, co wskazuje na przyczynę mechaniczną związaną ze stawem międzykręgowym. Dlatego też uniesienie prostej nogi powinno być zawsze wykonywane z ręką badającego, która ocenia próg ruchu miednicy. Próg ten jest zupełnie inny niż ten, który narzuca się w przypadku zgięcia biodra przy zgiętym kolanie. Pojęcia są jednak pokrewne.

Prawidłowe uniesienie prostej nogi wykonuje się do momentu, w którym miednica zaczyna się obracać na rękę egzaminatora. Zanim to nastąpi, można wykryć ból pochodzący wyłącznie z napięcia nerwowego.

Podniesienie wyprostowanej nogi w prawo dalej niż na rycinie 7 powoduje zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa; w ten sposób można odróżnić każdą lokalną przyczynę bólu pochodzącą z kręgosłupa od bólu spowodowanego napięciem nerwowym.

Używając technik opisanych powyżej, zmierzyliśmy rzeczywiste zakresy zgięcia i wyprostu bioder oraz zakres uniesienia prostej nogi w serii 200 bioder.

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.