Antecedentele metodei propuse

Amplitudinile de mișcare ale șoldului se măsoară pornind de la poziția anatomică a bazinului, pe care o considerăm ca fiind postura acestuia atunci când un individ normal stă relaxat și cu picioarele îndreptate în față; atunci când stă în picioare, mobilitatea bazinului este asigurată de coloana lombară, care permite o amplitudine de rotație sagitală în jurul unei axe care unește centrele șoldurilor. În poziția anatomică a bazinului și la un individ normal, fața superioară, anterioară a simfizei pubiene se află în același plan vertical ca și coloanele iliace superioare anterioare . Dacă o persoană se sprijină pe un stâlp vertical (Fig. 2), zonele cele mai proeminente de deasupra sacrului inferior și cifoza toracică vor atinge stâlpul. Poziția bazinului, care se află în poziție anatomică, duce la o lordoză lombară, permițând un spațiu convenabil de o grosime de mână plată.

Pacientul se sprijină pe un stâlp vertical, care atinge partea inferioară a sacrului și cifoza toracică; separarea de conturul lordozei lombare permite un spațiu bun de grosime a mâinii.

Dacă același pacient stă întins în decubit dorsal și relaxat pe o canapea fermă, examinatorul va resimți un grad similar de lordoză lombară cu mâna între el și suprafața canapelei, prin care presupunem că, în poziția decubit dorsal relaxat, pelvisul se află în aceeași poziție sagitală ca în poziția anatomică. Această presupunere este crucială pentru restul discuției noastre: postura pelvisului în decubit dorsal definește poziția neutră a șoldului de la care trebuie măsurate toate direcțiile de mișcare. Evident, deși grosimea feselor este comprimată, la o persoană foarte grasă sau musculoasă în poziție decubit dorsal, partea cea mai proeminentă a sacrului inferior va avea tendința de a fi ridicată de pe canapea. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, răspândirea țesuturilor moi comprimate permite ca sacrul inferior să fie aproape de suprafața canapelei, iar examinatorul poate sesiza sensibil poziția coloanei lombare inferioare cu vârfurile degetelor la nivelul sacrului superior; acest lucru se realizează în modul acum obișnuit de efectuare a testului lui Thomas.

Când pacientul stă întins în decubit ventral, postura bazinului este considerabil modificată în raport cu poziția sa anatomică în raport cu planul canapelei: simfiza pubiană apasă pe canapea și, din cauza proeminenței înainte a toracelui, coloanele iliace antero-superioare sunt ridicate de pe canapea cu o distanță substanțială, în funcție de constituția pacientului. Pelvisul este în mod evident rotit în plan sagital. O parte din efectul impus de torace poate fi preluat prin extensia coloanei lombare, dar acest lucru nu schimbă faptul că pelvisul este flexat într-o oarecare măsură în raport cu poziția anatomică: deoarece coapsele sunt așezate orizontal pe canapea, șoldurile trebuie să fie extinse cu aproximativ aceeași valoare cu care este flexat pelvisul.

O metodă obișnuită de măsurare a extensiei la nivelul șoldului este de a pune pacientul în poziție culcată și apoi de a ridica coapsa, adesea cu genunchiul flectat, în timp ce se apasă pe zona lombosacrată . Această metodă este inexactă în ceea ce privește poziția anatomică a bazinului și subestimează adevărata amplitudine de extensie a șoldului prin cât de mult a fost flexat bazinul pe coloana lombară.

Sugerăm o metodă alternativă de măsurare a flexiei și extensiei șoldului (Fig. 3-5). Pentru a măsura flexia șoldului drept și extensia șoldului stâng, pacientul este așezat în decubit dorsal, cu mâna examinatorului sub coloana lombară inferioară, palpând astfel joncțiunea lombosacrată din care flexia-extensia bazinului poate fi ușor detectată. În cazul în care există o flexie fixă a unuia dintre șolduri, o coapsă sau ambele coapse trebuie să fie flexate suficient pentru a permite pelvisului să ajungă în poziția anatomică în raport cu suprafața canapelei. În mod similar, o deformare fixă a coloanei lombare ar modifica, de asemenea, poziția pelvisului. Cu toate acestea, am constatat că, odată ce joncțiunea lombosacrală a avut o „senzație” normală în raport cu suprafața canapelei, invariabil pelvisul a ajuns să se afle într-o poziție neutră; acest lucru poate fi demonstrat prin așezarea unei muchii drepte peste simfiza pubiană și coloana iliacă anterioară. Șoldul drept, cu genunchiul flectat, este flexat progresiv până când se simte că pelvisul abia începe să se rotească, așa cum se simte cu mâna sub partea cea mai joasă a coloanei lombare (Fig. 4). Șoldul drept se află acum într-o poziție de flexie reală, completă, așa cum se estimează din unghiul coapsei cu suprafața canapelei. Dacă coapsa dreaptă este flexată în continuare, pelvisul se va simți imediat că se rotește progresiv; presiunea asupra mâinii examinatoare va deveni mai mare și se atinge un punct în care coapsa intră în contact cu abdomenul (Fig. 5). Diferența dintre poziția în care coloana lombară începe să preseze pe mâna examinatorului și cea în care coapsa atinge flexia maximă este segmentul de flexie a coapsei la care contribuie flexia lombară. În punctul de limitare a adevăratei flexii a șoldului drept, orice flexie suplimentară a coapsei trebuie să implice o rotație a bazinului: aceasta înseamnă că șoldul stâng va fi în extensie atâta timp cât coapsa stângă rămâne întinsă pe suprafața canapelei (Fig. 6). În cele din urmă se va ajunge la un punct final, când extensia șoldului stâng se va epuiza și atunci coapsa stângă va începe să se ridice. Diferența dintre unghiul coapsei stângi la flexia maximă adevărată a șoldului și unghiul acesteia atunci când coapsa stângă abia începe să se ridice este amplitudinea extensiei șoldului stâng.

În timp ce discuția anterioară se referă la șold, există o legătură între testul de ridicare a piciorului drept și amplitudinea de flexie a șoldului. Acest test clinic este utilizat de obicei pentru a detecta prinderea rădăcinilor nervoase de către o umflătură de disc. Cu toate acestea, este de obicei efectuat în mod grosolan; nota observată uneori de „90, 90” poate fi exactă, dar dacă este așa, conține mai multe informații decât simpla absență a compresiei rădăcinilor nervoase.

La un individ normal, atunci când membrul inferior este flectat la șold și genunchiul întins, amplitudinea este limitată de tensiunea musculofascială de la structurile din spatele coapsei. Dacă poziția anatomică a bazinului este luată ca punct de referință, poziția acestuia poate fi apreciată de mâna examinatorului sub lordoza lombară, așa cum s-a descris deja. Când se începe ridicarea piciorului drept, doar șoldul se rotește și elementele musculo-fasciale încep să se încordeze (Fig. 7). La un moment dat, tensiunea din acestea se va dezvolta suficient de mult pentru a începe să flexeze și pelvisul, astfel încât și coloana lombară se flexează; ca și în cazul detectării limitei adevăratei flexii a șoldului descrisă mai sus, aceasta poate fi simțită de mână sub lordoza lombară ca un punct final precis. Până în acest punct, presupunem că doar rădăcinile nervoase se vor încorda; dacă se produce durere, acest lucru sugerează că o anumită rădăcină nervoasă este comprimată sau că există un înveliș dural inflamat la ligamentele foraminale de ancorare ale acesteia care este deranjat. Dacă ridicarea piciorului drept este continuată dincolo de limita de strângere a elementelor musculo-fasciale posterioare ale coapsei, acest segment suplimentar de ridicare (Fig. 8) este însoțit de o rotație a bazinului și de o flexie a coloanei lombare, ambele putând fi clar evaluate de mâna examinatoare. În absența durerii radiculare, durerea se va datora mișcării undeva în coloana lombară, indicând o cauză mecanică asociată cu o articulație intervertebrală. Prin urmare, ridicarea piciorului drept trebuie efectuată întotdeauna cu mâna examinatorului care evaluează pragul de mișcare pelvină. Acest prag este complet diferit de cel impus atunci când șoldul este flectat cu genunchiul flectat. Cu toate acestea, conceptele se leagă totuși.

Utilizând tehnicile descrise mai sus, am măsurat adevăratele amplitudini de flexie și extensie a șoldului și amplitudinea de ridicare a piciorului drept într-o serie de 200 de șolduri.

.